Улиц без призна-
ков патологии психических функций могут обнаруживаться
грубые нарушения поведения, приводящие к социальной
дезадаптации (аморальные поступки, жестокость, эмоцио-
нальная тупость, асоциальные и антисоциальные установки,
и т. д.), в результате чего может быть диагностировано пси-
хическое расстройство. Кстати, обязательным критерием ди-
агностики психопатий по Ганнушкину является критерий со-
циальной декомпенсации.
Психиатрическая практика постоянно дает яркие свиде-
тельства того, что человека нельзя рассматривать как абст-
рактную унифицированную совокупность жестко зафиксиро-
ванных биологических и социально-психологических свойств.
Наряду с определенными общими и устойчивыми жизненны-
ми проявлениями, характерными для всех людей, каждый че-
ловек обладает большим разнообразием индивидуальных осо-
бенностей и реакций, свойственных только ему. Поэтов при
рассмотрении человека как объекта психиатрии в плане дихо-
томического деления здоровья - болезни следует уделять осо-
бое внимание проблеме индивидуальности в различных ее ас-
пектах (биологическом, психологическом, социальном) и
Общая психопатология
проявлениях (в диалектическом единстве врожденных и при-
обретенных, устойчивых и постоянно меняющихся свойств).
В психиатрии существует два основных крайних направле-
ния, рассматривающих проблему соотношения психичеекого
здоровья и болезни.
Ивзоцентризм - мышление врача ориентировано на
поиск болезни или патологии. Проявляется тем, что любой
(отклоняющийся от ожидаемого признак человеческой пси-
хики квалифицируется как признак болезни, симптом или
синдром. Доведенное до крайности и абсурда нозоцентри-
ческое мышление во всем многообразии психической дея-
тельности человека находит девиантность, <скрытые>, <недо-
развитые> или явные психические болезни. Подобный под-
ход ведет к <профессиональному кретинизму>, ортодоксаль-
ности, патернализму и, часто сочетаясь с гипердиагности-
кой психических болезней, способствует нарушению прав че-
ловека.
Иормоцентрим- мышление врача ориентировано на
поиск только саногенных факторов. При таком подходе даже
самые отклоняющиеся формы поведения психологизируют-
ся, объясняются ситуацией, воспитанием, социальной дей-
ствительностью и не выводятся за рамки психического здо-
ровья. Абсолютизация этого принципа лежит в основе анти-
психиатрии.
Современное отношение к проблеме психического здо-
ровья должно исходить из принципа <презумпции психичес-
кого здоревья>: никто не может быть объявлен психически
больным до тех пор, пока это не будет убедительно доказано
и не будет установлен общепринятый диагноз психического
расстройства. Никто не должен доказывать отсутствие у себя
психической болезни и оправдываться. Гражданин изначаль-
но для всех (в том числе для государственных органов) пси-
хически здоров и не обязан подтверждать это.
Существует несколько подходов к разграничению психи-
ческого здоровья и психической болезни, или расстройства:
14
1. Биологический. Жизнь человека сводится к <природ-
ной целесообразности>, т. е. человек должен вести себя так,
как это <определено> природой или Богом. Примером био-
логического подхода может явиться разграничение <нормаль-
ного> или <ненормального> сексуального поведения челове-
ка. Если оно направлено не на продолжение рода, а только
для получения чувственного удовольствия, появляется воз-
можность диагностировать <сексуальное и психическое не-
здоровье>. В частности, еще Крафт-Эбинг предлагал диаг-
ностировать психическую болезнь у замужних женщин в слу-
чае их промискуитетного поведения.
2. Естественнонаучный. При таком подходе возникает
готовность к диагностическому заключению по отдельным
фактам: патология родов, обнаружение на ЭЭГ повышенной
судорожной готовности, выявление на компьютеротомограм-
ме кисты прозрачной перегородки, и т. п. При этом диагно-
стируется не обнаруженная патология, а психическая болезнь.
3. Социальный. Любое проявление социальной деком-
пенсации, антисоциальное поведение, какова бы ни была их
причина, диагностируется как психическое расстройство
(концепция Ч. Ломброзо). В частности, любая суицидальная
попытка трактуется как проявление душевного расстройства.
4. Экспериментально-психологический. Та или иная ненор-
мативность психической функции, ее отклонение от средне-
статистических показателей приводит к обнаружению <не-
нормальности>. Особенно часто это происходит при сочетании
нескольких таких отклоняющихся показателей, и тогда предла-
гается выносить заключение о психическом расстройстве.
На самом деле диагностируется психическое расстройство
или болезнь исключительно с помощью клинико-феномено-
логического и клинико-психопатологического метода, струк-
турно-динамического анализа и является прерогативой кли-
нической психиатрии, которая неотделима от биологической,
социальной, этнокультуральной психиатрии, а также клини-
ческой психологии. Понятие психической болезни появляет-
Общая психопатология...
ся при нарушениях в области душевной патологии (эндоген-
ные заболевания), а не в области соматики или духовности,
хотя патология здесь также может приводить к нарушению
психического здоровья (экзогенные, соматогенные и психо-
генные заболевания). Изолированное рассмотрение телесно-
го и духовного - компетенция не клинической психиатрии: в
первом случае эта задача биологии, морфологии, физиоло-
гии, соматической медицины, во втором - психологии, со-
циологии, философии. Однако ни те, ни другие не имеют юри-
дического и профессионального права решать вопрос о нали-
чии или отсутствии у данного человека психической болезни.
Вектор норма-патология носит характер континуума. В
реальной жизни в популяции существуют плавные переходы
от одного состояния к другому. Вектор здоровье-болезнь
континуумом не является, и здесь можно отметить ступене-
образность переходов.
Степени состояния психического здоровья были описаны
С. Б. Семичовым в 1979 г. При этом принципиального раз-
личия между нормой и здоровьем автором, выделившим пять
степеней состояния психического здоровья, не делалось. Фак-
тически речь идет не о здоровье, а о норме, что мы постоян-
но и подчеркиваем, указывая в скобках слово <норма>.
1. Идеальное здоровье (норма), или эталон, - нс встре-
чающееся в реальной жизни гипотетическое психическое со-
стояние, все составляющие которого соответствуют некото-
рым теоретическим нормам, гармонично интегрированы, со-
здают условия для полной психосоциальной адаптации и пси-
хического комфорта в реальной природной и социальной дей-
ствительности и соответствуют нулевой вероятности психи-
ческой болезни или психической нестабильности.
2. Среднестатистическое здоровье (норма) - показатель,
который является производным усредненных психологичес-
ких характеристик конкретно избранной и изученной (по
полу, возрасту, социальному положению, территории про-
живания, и т. п.) популяции. Как каждый статистически ус-
1В
тановленный показатель, он вероятностен, допускает опре-
деленную степень колебаний (со знаком <+/->) и отклоне-
ний от идеального здоровья. Тем самым этот показатель пред-
полагает определенный риск психического расстройства, и
в исключительных случаях краевые отклонения в состоянии
такого здоровья могут соответствовать краевым вариантам
некоторых заболеваний, например неврозоподобным рас-
стройствам при сосудистых заболеваниях, клинике алкого-
лизма в определенной социальной прослойке, и т. п.
3. Конституциональное здоровье (норма) - соотнесе-
ние определенных, довольно специфических типов психичес-
кого состояния здоровых людей с тем или иным типом теле-
сно-организменной конституции (конструкции, устройства).
С этим согласуется мнение о том, что подобные сочетания
создают предрасположение к определенному кругу заболе-
ваний. Последнее даже послужило основанием для их тер-
минологического обозначения (типирования): эпилептоидный
(атлетоидный), циклоидный (пикнический), шизоидный (леп-
тосомный) тип.
4. Акцентуация - вариант психического здоровья (нор-
мы), который характеризуется особой выраженностью, зао-
стренностью, непропорциональностью некоторых черт ха-
рактера всему складу личности и приводит ее к определен-
ной дисгармонии. Акцентуация, не препятствуя адаптации
личности в социальной среде, в большей или меньшей сте-
пени суживает границы этой адаптации и тем самым предоп-
ределяет ситуационную уязвимость личности, увеличивает
риск возникновения психических расстройств, как правило,
психогенных. К акцентуациям могут быть отнесены некото-
рые аномалии личности, односторонняя одаренность, явле-
ния непатологического психического дизонтогенеза, и пр.
5. Предболезнь - появление первых, разрозненных, эпи-
зодических, синдромально незавершенных признаков психи-
ческой патологии, дисфункции, являющихся причиной и ус-
ловием нерезких нарушений социальной адаптированности.
.л -
Ч-- "- < V- \ ,. -.
Общая психопатология... 17
Общее здоровье определяется как состояние человека, ко-
торому свойственно не только отсутствие болезней или физи-
ческих недостатков, но и полное физическое, душевное и со-
циальное благополучие (по ВОЗ).
Основные критерии общего здоровья?
структурная и функциональная сохранность органов и систем;
свойственная организму индивидуально достаточно высо-
кая приспособляемость к изменениям в типичной для него
природной и социальной среде;
сохранность привычного самочувствия.
Психическое здоровье - одна из важнейших составляю-
щих общего здоровья.
Критерии психического здоровья (по ВОЗ):
осознание и чувство непрерывности, постоянства и иден-
тичности своего физического и психического <Я>;
чувство постоянства и идентичности переживаний в одно-
типных ситуациях;
критичность к себе и своей собственной психической про-
дукции (деятельности) и ее результатам;
соответствие психических реакций (адекватность) силе и
частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам
и ситуациям;
способность самоуправления поведением в соответствии с
социальными нормами, правилами, законами;
способность планировать собственную жизнедеятельность
и реализовывать это;
способность изменять способ поведения в зависимости от
смены жизненных ситуаций и обстоятельств.
Как и в любом общем определении и в этом определении
общего здоровья выявляется ряд существенных недостатков,
особенно когда речь идет о психическом здоровье. В част-
ности, понятия душевного и социального благополучия слиш-
ком широкие и не соответствуют практическому пониманию
здоровья. И психически здоровый человек свое душевное
состояние и социальное положсни.еиредел>ндй-трудные
">0 явpы> SSimi
> бiлi9тexя
1м, <Х М. Горыгову
18
Глава I
или неблагоприятные периоды жизни (безответная страст-
ная любовь, крах профессиональной карьеры, и т. п.), субъ-
ективно может воспринимать как неблагополучные.
В современном определении психического здоровья под-
черкивается, что для него характерна индивидуальная дина-
мическая совокупность психических свойств конкретного че-
ловека, которая позволяет последнему адекватно своему воз-
расту, полу, социальному положению познавать окружаю-
щую действительность, адаптироваться к ней и выполнять свои
биологические и социальные функции в соответствии с воз-
никающими личными и общественными интересами, потреб-
ностями, общепринятой моралью.
МКБ-10 заменяет понятие <психическая болезнь> более
общим и аморфным понятием <психическое расстройство>.
Последнее в МКБ-10 и DSM-IV определяется как <болез-
ненное состояние с психопатологическими или поведенчес-
кими проявлениями, связанное с нарушением функциони-
рования организма в результате воздействия биологических,
социальных, психологических, генетических или химических
факторов. Оно определяется степенью отклонения от взятого
за основу понятия психического здоровья>. Как видно, и здесь
происходит смещение понятий <норма> и <патология>.
Именно поэтому мы считаем, что психическую болезнь рас-
стройство или аномалию следует рассматривать кэ.ксужение,
исчезновение или извращение критериев психического здоробьи,
1.2.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
МЕТОДОЛОГИИ ДИАГНОСТИЧЕбКОГе
ПРОЦЕССА В пСИХИАТРИИ
В клинической практике пациент приходит к врачу-пси-
хиатру обычно по собственной инициативе реже - третьих
лиц, как правило, родных и близких. Поводом обращения
является нечто, что предстает в их понимании как нездоровье,
19
Общая психопатология....
.1
болезнь, расстройство, в том числе как нарушение психи-
ческого здоровья или поведения. Центральный мотив обра-
щения - потребность в помощи, устранении беспокоящих
пациента и его близких нарушений, дискомфорта и, соот-
ветственно, в восстановлении здоровья и психофизического
комфорта. Именно это - результат деятельности врача -
является целью больного, а не процесс осмысления болез-
ни, не методы обследования и не путь анализа его состояния
и расстройств.
Но результат является следствием некоего вмешательства,
следствием некоторых специальных действий врача, адекват-
ность и полезность которых напрямую зависят от адекватно-
сти и полноценности процесса распознавания, анализа и по-
нимания сути болезни. Последнее и составляет диагности-
ческое заключение, которое выступает фундаментом такти-
ки лечения, профилактики, реадаптационно- реабилитаци-
онных мероприятий. Таким образом, познание болезни или
расстройства, т. е. диагностика - первейшая, важнейшая и
незаменимая часть успешной терапии.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51