В результате возникает вторичное, из-за слабости слу-
хоречевых следов, непонимание устной речи. Имеются нару-
шения речи амнестического типа - трудности в активной ус-
тной речи в виде поиска нужных слов, вербальных парафазий.
У этих больных скудная речь, они часто пропускают слова
(чаще существительные). Центральным симптомом является
снижение объема запоминания. Снижается также скорость пе-
реработки словесной информации. При воспроизведении ха-
рактерным является <фактор края> - воспроизводятся пер-
вые или последние два-три слова. Для больных с акустико-
мнеетической афазией характерно явление реминисценции -
лучшее воспроизведение словесного материала через несколько
часов после его предъявления. Важным диагностическим кри-
терием является отсутствие увеличения продуктивности вос-
произведения при заучивании, которое в ряде случаев может
приводить к истощению функции запоминания и ухудшению
первоначально достигнутых показателей. Особенно отчетли-
во модально-специфические нарушения слухоречевой памяти
выступают в условиях интерферирующей деятельности, запол-
няющей интервал времени между запоминанием и воспроиз-
ведением. Кроме того, имеются тормозящие влияния внут-
ристимульной интерференции, приводящей к сужению объе-
ма непосредственного воспроизведения. Вербальный матери-
Функционольно-локолизационные аспекты...
335
ал, объединенный внутренними смысловыми связями (рассказ),
запоминается легче, чем серия отдельных слов.
Поражение симметричных отделов правого полушария го-
ловного мозга приводит к нарушению памяти на неречевые и
музыкальные звуки, что проявляется в трудностях запомина-
ния ритмических структур при увеличении объема содержа-
щихся в них элементов, а также в невозможности воспроизве-
сти заданную мелодию.
Слуховое невнимание> Связано с поражением височ-
ной доли правого полушария головного мозга и состоит в иг-
норировании поступающей в левое ухо информации при од-
новременном предъявлении стимулов (методика дихотическо-
го прослушивания, предложенная Д. Кимурой). Те же звуки,
предъявленные отдельно на правое и левое ухо, воспринима-
ются нормально.
Модальнонеснецифические нарушения памяти>
Возникают при поражении медиобазальных отделов височной
области коры больших полушарий головного мозга. Эти отделы
входят в его лимбическую систему, характеризующуюся очень
сложными функциями и являющуюся составной частью перво-
го энергетического блока. Лимбические отделы височной коры,
в частности гиппокампа, обеспечивают модуляцию тонуса ко-
ры. При снижении тонуса нарушается возможность избиратель-
ного запечатления следов. Дефекты <общей памяти> проявляют-
ся у больных в трудностях непосредственного удержатся следов
любой модальности. При более массивных поражениях этих от-
делов мозга нарушения кратковременной памяти приближа-
ются по интенсивности к Корсаковскому синдрому (фиксаци-
онная амнезия, амнестическая дезориентровка, парамнезии).
Эмоциональные нарушения. Возникают при пора-
жении медиобазальных отделов височной коры головного моз-
га (лимбическая система). Для височных поражений харак-
терны различия между право- и левовисочной локализацией
патологического очага.
При поражении коры правой височной доли возможны
два типа аффективных нарушений:
пароксизмы чрезмерных по силе эмоций с оттенком страда-
ния (тоски, страха, ужаса), которые могут сопровождать-
ся галлюцинациями и висцеровегетативными изменениями;
пароксизмы, включающие переживание дереализации и де-
персонализации с резким уменьшением эмоциональности
или эйфорическим фоном настроения. Во втором случае
нет грубых изменений личности. Имеется склонность к пе-
реживаниям с депрессивным оттенком, не достигающим
уровня депрессии. Больные адекватны в своем отношении
к окружающим, самим себе. При поражении правой ви-
сочной доли обнаруживаются нарушения распознавания
эмоционально-просодических характеристик речи (метод
опознания эмоций по голосу) и нарушения распознавания
эмоций по мимике. Клинические наблюдения за больны-
ми с левовисочным поражением показали, что ведущим
здесь является преобладание депрессивно-тревожных пе-
реживаний с активизацией и двигательным беспокойством.
На фоне постоянного эмоционального напряжения и тре-
воги все более проявляются настороженность, подозритель-
ность, раздражительность, конфликтность.
Нарушениясозиааия. Появляются при поражении ме-
диальных отделов височной области головного мозга. В тяже-
лых случаях это просоночные состояния сознания, спутан-
ность. В более легких случаях - трудности ориентировки в
месте, времени (правое полушарие); абсансы; состояния <уже
виденного> и <никогда не виденного>.
Нейропсихологические синдромы поражения
теменных отделов больших полушарий
головного мозга
Тактильные агнозии. Возникают в связи с пораже-
нием вторичных полей теменной коры (1, 2 и частично 5) и
Функционольно-локолизационные аспекты... am
третичных (39,40). Тактильными агнозиями обозначаются на-
рушения узнавания объектов на ошуль при сохранности так-
тильных ощущений.
Виды тактильных агнозий:
1. Астереогноз, или тактильная предметная агнозия прояв-
ляется в невозможности интегрировать тактильные ощущения
в образ восприятия, неузнавание предмета на ощупь. Боль-
ной правильно оценивает признаки предмета, но не опознает
его в целом. В некоторых случаях могут неверно опознавать-
ся форма, размер, материал, из которого сделан объект. При
поражении левого полушария нарушения тактильного гнози-
са возникают только в контрлатеральной (правой) руке. По-
ражение теменных отделов правого полушария приводит к на-
рушению этих функций и в инсилатеральной (левой) руке.
2. Пальцевая агнозия (синдром Герштмана) проявляется в
нарушении способности называния пальцев руки при прикос-
новении обследующего к ним на руке, контрлатеральной оча-
гу поражения, при закрытых глазах больного.
3. Тактильная алексия (дермоаексия) проявляется в невоз-
можности узнавания букв и цифр, которые рисуются обсле-
дующим на руке больного.
4. Соматоагнозия (нарушение схемы тела) проявляется в
трудностях узнавания частей тела, их расположения по отно-
шению друг к другу; в появлении ложных соматических пред-
ставлений (изменение размеров головы, руки, языка, удвое-
ние конечностей), в игнорировании левой половины тела. При
правосторонних поражениях теменной области коры собствен-
ные дефекты часто не воспринимаются больным - симптом
анозогнозии. Поражение при этом виде агнозии локализова-
но в правом полушарии, верхнетеменной области.
Афферентная моторная афазия> Расстройство ки-
нестетической основы речевого моторного акта, проявляю-
щееся в трудностях артикуляции речевых звуков и слов в це-
лом, в смещении близких артикулом. Эта форма афазии воз-
никает при поражении нижних отделов теменной области ле-
вого полушария (поле 40). Афферентная моторная афазия вы-
ражается не только в трудностях артикуляции, больные также
неправильно воспринимают близкие артикулемы. Это объяс-
няется тем, что артикулярные теменные зоны коры тесно вза-
имодействуют с воспринимающими височными зонами. У та-
ких больных нередко нарушается оральный праксис - они не
могут повторить по инструкции или образцу оральные движе-
ния и позы. Трудности речевой артикуляции могут носить
скрытый характер и проявляться в специальных условиях при
произнесении скороговорок, сложных слов.
Кияестетичесяаяапраксия- нарушение произволь-
ных движений и действий, совершаемых с предметами, не со-
провождающееся четкими элементарными двигательными рас-
стройствами (параличами и парезами). Возникает при пора-
жении полей 1,2, частично 40 преимущественно левого полу-
шария. При поражении правого полушария возможна кинес-
тетическая апраксия только в левой руке. Страдает кинесте-
тическая основа движений. Они становятся недифференци-
рованными, плохо управляемыми (симптом <рука-лопата>).
У больных нарушается письмо (аграфия), возможность пра-
вильного воспроизведения различных поз руки (апраксия позы);
они не могут показать без предмета, как совершается то или
иное действие (например, закуривание сигареты). Движения
в определенной степени могут быть скоординированы при уси-
лении зрительного контроля.
Синдром тактильного иевиимаиия. Возникает при
поражении теменных областей головного мозга справа. Выяв-
ляется при помощи методики двойной тактильной стимуляции
Тойбера: экспериментатор одновременно касается одних и тех
же участков кистей рук больного с одинаковой интенсивнос-
тью. От больного требуется, чтобы он с закрытыми глазами
определил число прикосновений. В этих условиях он как бы <не
замечает>, игнорирует прикосновение клевой руке. Если при-
Функционольно-локолизационные аспекты... ">-
касаться раздельно, больной все оценивает правильно. Гораз-
до реже обнаруживается игнорирование прикосновения справа.
Иейропсмхолотхчесжяе епидромы поражения
третхчиых висмЕВО-теменвых затылочных
отделов хоры (зоны Т?0)
Зоны ТРО обеспечивают наглядный пространственный и
<квазипространственный> анализ и синтез, необходимый для
комплексного отражения внешнего мира. А. Р.Лурия, разли-
чая наглядный и <квазипространственный> анализ и синтез,
имел в виду под первым отражение субъектов собственно про-
странственных характеристик внешнего мира, а под вторым
~ словесное обозначение пространственных координат
1 (сверху-снизу, под-над и т, п.), а также логические отноше-
ния, требующие для своего понимания соотнесение входящих
в них элементов в некотором условном пространстве .К пос-
ледним относятся специфические грамматические построения,
смысл которых определяется окончаниями слов (брат отца,
отец брата); расстановкой слов (платье задело весло, весло
задело платье); предлогами, отражающими последовательность
событий во времени (лето перед весной), несовпадением ре-
ального хода событий и порядка слов в предложении (я по-
завтракал после того, как прочел газету).
<Квазипространственные> отношения включают также
операции с числами и интеллектуальные процессы. Понима-
ние числа связано с жесткой пространственной сеткой разме-
щения разрядов - единицы, десятки, сотни и т. д. (104-1004,
17-71). Операции с числами возможны только при удержа-
нии в памяти схемы числа и вектора производимой операции
(умножения, деления и т.п.). Решение арифметических задач
требует понимания условий, содержащих в себе логические
сравнительные конструкции (больше-меньше во столько раз,
на столько-то и т.п.). Современные представления о семан-
тической организации речи также позволяют говорить о <ква-
340
зипространстве> - взаимосвязи и взаиморасположении слов
и понятий в лексической системе языка в виде сети значений,
семантических схем и полей.
Поэтому при поражении зон ТРО возникает сложный син-
дром нарушений, затрагивающий самые различные психичес-
кие процессы, объединенные тем, что в них присутствует фак-
тор операции с пространственными характеристиками инфор-
мации, реальными или условными.
Конструктивная апраксия> Возникает при пораже-
нии зоны ТРО справа и проявляется в нарушениях ориенти-
ровки в объективном пространстве. Больные не ориентиру-
ются в знакомых маршрутах, плане собственной квартиры, от-
делении больницы. Испытывают трудности при рисовании пла-
нов, географической карты, расстановке стрелок на часах без
цифр. Затруднено выполнение конструктивных проб - куби-
ки Кооса, куб Линка, а также срисовывание с образца. При
выполнении проб Хеда больные путают правую и левую руку,
половины тела. На рисунке больные изображают сначала его от-
дельные части, лишь затем доводя его до целого. Проявляется
тенденция изображать реалистические подробности (при лево-
полушарном поражении рисунок выполняется схематически).
Аграфия. При поражении в зоне ТРО слева нарушается
письмо в связи с нарушением актуализации пространственно
ориентированных элементов букв; трудности дифференцировки
букв в правильном или зеркальном изображении.
Алексия. Левостороннее поражение зоны ТРО прояв-
ляется также в нарушении чтения по той же причине, что и
аграфия.
Акалькулия. Возникает при поражении зоны ТРО сле-
ва. Здесь страдают счетные операции в звене понимания смысла
числа из-за дефектов, связанных с распадом его разрядного
строения. Дефект счета может наблюдаться также при выпол-
нении арифметических действий с числами - трудности пе-
341
Функционольно-локолизационные аспекты...
рехода через десяток, нарушение последовательности действии.
При правополушарной патологии имеются ошибки в автома-
тизированном счете (ответы по таблице умножения) или ошиб-
ки в наиболее автоматизированных звеньях счета.
Семантическая афазия. Поражение зоны ТРО слева
вызывает речевое расстройство, характеризующееся наруше-
нием понимания обращенной к больному речи, если в нее
включены речевые конструкции, описывающие реальные про-
странственные отношения (Например; <Нарисуйте треуголь-
ник слева от круга>), либо сложные логико-грамматические
структуры.
Амиестическая афазия. Также левополушарное пора-
жение зоны ТРО, приводящее к расстройству номинативной
функции речи. Больные затрупряются в актуализации слов-наи-
менований для предъявленного объекта. Эти нарушения мо-
гут проявляться в увеличении латентного периода ответов, заме-
не номинации определением функции предмета, парафазиях.
Нейропсихологические синдромы поражения
премоторных отделов коры
Премоторные отделы коры включают вторичные корко-
вые поля двигательной системы (6,8,44,45).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51