По мере
нарастания тяжести состояния происходит характерная и
последовательная трансформация ее клинической картины,
а на конечном этапе возникает описанная выше психопатоло-
гическая структура - истинный онейроид. Стереотип этого
развития (семь этапов) описан Т. Ф. Попандопулосом (1975).
На инициальном этапе общесоматических (преимуществен-
но вегетативных) расстройств и колебаний аффекта преоб-
ладают аффективные, эмоционально-гиперэстетические и
вегетовисцеральные расстройства. Они представлены пси-
хической и эмоциональной гиперестезией, сенситивностыо,
стертыми полярными аффективными колебаниями от уме-
ренной гипертимии с повышенной активностью и самооцен-
кой до гипотимии с вялостью и чувством неполноценности.
На этом фоне легко возникают нестойкие ситуационные
сверхценные идеи, что нередко придает состоянию внешнюю
психогенную окраску и приводит к его трактовке как реак-
тивного. Довольно выражены вегетовисцеральные расстрой-
ства (головные боли, парестезии, нарушения сна, тошнота,
анорексия, запоры, субфебрильная температура и др.). По-
рой это приводит к тому, что клиницист определяет состоя-
ние как соматогенно обусловленное. Продолжительность этого
этапа - от нескольких недель до нескольких месяцев.
Психопатологические синдромы
189
На этапе бредового аффекта, который возникает, как пра-
вило, остро, нередко после полной ночной бессонницы, дез-
ориентировки еще нет, но появляется недифференцирован-
ное чувство, когда больные ощущают тягостные, непонят-
ные изменения в собственном <Я>. Окружающая обстанов-
ка начинает казаться чуждой, непонятной (<все пугает>). От-
мечаются непродолжительные <прояснения> с появлением
критического отношения к своему состоянию, что напоми-
нает <люцидные> окна. Аффект становится острым, напря-
женным, появляются страх, тревога, растерянность, возни-
кают разнообразные, аффективно насыщенные, с нестой-
кой фабулой чувственно яркие бредовые идеи конкретного
содержания, чаще персекуторные или смешанные (идеи пре-
следования, отравления, воздействия, шпиономанический
бред, и т. п.). Психомоторные расстройства проявляются
бредовым возбуждением. Клиническая картина на некото-
рое время приобретает вид острого параноида. Данный этап
часто краткий (до нескольких дней).
На этапе аффективно-бредовой дереализации и деперсона-
лизации (интерметаморфоза и бреда значения) впервые воз-
никает нарушение ориентировки, что проявляется ее двой-
ственностью. Сутью этого является бредовая ориентировка
в ситуации, обстановке, что связано с нарушением не непо-
средственного восприятия объективной реальности, а смыс-
лового содержания поступающей информации и ее значения
для данной личности (бред особого значения). Все окружа-
ющее кажется больному загадочным, подстроенным, непо-
нятным, притворным. Такая бредовая дереализация (дез-
ориентировка) сочетается с чувственной бредовой деперсо-
нализацией: разнообразные внутренние ощущения (боли,
сенестопатии), появляющиеся на первом этапе расстройства
мышления (ментизм, шперрунги), также трактуются в осо-
бом плане собственной измененности.
Дереализация и деперсонализация сочетаются с формаль-
ной сохранностью алло- и аутопсихической ориентировки.
190
Глава 3
Аффективные расстройства становятся более выраженными,
четкими, оставаясь лабильными. Субдепрессии и гипомании
нередко сопровождаются страхом, тревогой, растеряннос-
тью. Появляются аффективные вербальные иллюзии. Утя-
желение состояния, проявляясь значительным усложнением
психопатологической симптоматики, приводит к включению
новых разнообразных форм бреда, имеющего еще довольно
конкретное содержание (идеи отношения, заражения, кол-
довства, самообвинения, перевоспитания и т. п.). Возника-
ют и становятся постоянными разнообразные психические
автоматизмы, ложные узнавания и бред интерметаморфоза,
симптом Фреголи. Происходит генерализация бреда. При
этом реальные события и детали окружающей обстановки то
порождают новую фабулу, то подкрепляют уже имеющуюся
- готовность к бредовому восприятию. Психомоторное воз-
буждение становится более выраженным, более оторванным
от содержания бреда и непонятным.
На этапе фантастической аффективно-бредовой дергагм-
зации и деперсонализации сохраняется двойная ориентировка
в ситуации, обстановке, окружающих лицах и в собственной
личности, но отрешенность всей психической деятельности
от реальности нарастает. Центральное место занимает дея-
тельность воображения (своеобразные воспоминания, фан-
тазии, мечты, грезы), вытесняющая, дезактуализирующая или
ассимилирующая отражение реальных событий, деталей, об-
становки и т. д. В связи с резким усилением воображения
мышление приобретает грезоподобный характер. Предше-
ствующий бред (особого значения, интерметаморфоза), лож-
ные узнавания, психические автоматизмы и пр. отрываются
от конкретного содержания, приобретая фантастический ха-
рактер. Происходит парафренизация симптоматики. Содер-
жание бреда тесно связано с ведущим аффектом. Последний
приобретает четкий характер депрессий или маний с экста-
тически-экзальтированным настроением. Характерны пере-
живания с чувством повышенной социальной значимости
Психопатологические синдромы
191
(бред высокого происхождения, антагонистический, протек-
тората, величия и т. д.) или бред Котара. К особенностям
бреда относится то, что грандиозные последствия пережива-
емых больным событий или еще не свершены и только ожи-
даются, или уже имеют место, но вне поля рецепции паци-
ента. Психомоторные расстройства все больше отрываются
от содержания бреда и приобретают кататонический налет,
проявляясь то психомоторной заторможенностью, то пате-
тическим возбуждением с ускорением речи.
На этапе иллюзорно-фантастической дереализации и депер-
сонализации ориентировка остается двойной. Нарастает от-
решенность, начинает превалировать ложная (психотичес-
кая) ориентировка в месте, ситуации, окружающих людях,
собственной личности. Характерно появление дезориенти-
ровки во времени (фантастическое определение даты) и его
течении (скачкообразность, замедление, вплоть до полной
остановки). Возникает переживание раздвоения собствен-
ной личности, перевоплощения в других людей или сказоч-
ных героев, инопланетян, животных и т. п. Резко нарастает
лабильность выраженных полярных аффективных рас-
стройств. Наиболее характерной особенностью этого этапа
является визуализация продукции фантастического вообра-
жения, которое из переживания внутреннего, психическо-
го, идеаторного, локализованного в субъективном мире па-
циента переносится в чувственно-перцептивную сферу. Воз-
никают иллюзии, обычно зрительные, их содержание по те-
матике соответствует фантастическому бреду. Бывают непро-
должительные периоды псевдопарейдолий, эпизоды ярких
мобильных псевдогаллюцинаторных сценоподобных картин.
Больным кажется, что они находятся во дворце, на корабле,
в тюрьме, а находящиеся вокруг больные, медперсонал, род-
ственники одеты в фантастические сказочные одеяния, по-
крыты чешуей, шерстью или волосами. Это сочетается со
своеобразным расстройством внимания, которое порой ста-
новится скользящим, суженным, недостаточно емким. От-
192
Глава 3
дельные предметы, события реальной жизни не восприни-
маются больным - вещи то вдруг исчезают, то вновь появ-
ляются как по волшебству, то как бы покрыты дымкой и
выглядят несколько тусклыми, то, наоборот, выделяются
яркостью, рельефностью. Грезоподобные бредовые пережи-
вания достигают большой образности, чувственной яркости.
Так же образны и фантастичны психические автоматизмы.
Характерной особенностью является большая пластичность,
изменчивать переживаний больных ~ новые фабулы, фанта-
стические перевоплощения возникают под влиянием отдель-
ных событий и деталей реальной обстановки, ощущений и
сновидений. В мышлении начинает преобладать символика,
замещающая причинно-следственные связи ассоциаций, ос-
лабляется логическое осмысление. Психомоторные расстрой-
ства приобретают четкие черты кататонического торможе-
ния (субступор, порой с восковой гибкостью) или возбуж-
дения (экстатического, импульсивного, кататоно-гебефренно-
го). При экстатическом (растерянно-патетическом) возбуж-
дении больные принимают вычурно-патетические театральные
или скульптурно-монументальные позы, стереотипно манер-
но танцуют, поют, декламируют. На лице - маска восторга,
мистической проникновенности, экстаза, иногда чрезмерной
серьезности, не соответствующей господствующему аффек-
ту. Речь непоследовательная, выспренняя.
Для этого этапа характерна частичная конградная амне-
зия реальных событий, фактов, своего поведения и собствен-
ных высказываний при достаточной сохранности воспоми-
наний о содержании болезненных переживаний.
Для этапа истинного онейроидного помрачения сознания ха-
рактерно появление алло- и аутопсихической дезориентиров-
ки. Реальность, даже в фантастически искаженном виде, как
это наблюдалось на предшествующем этапе, перестает вос-
приниматься. Больные полностью отрешены от окружа-
ющего мира. Грубо нарушено самосознание. Происходит ра-
створение, дробление, сказочное перевоплощение своего
Психопатологические синдромы 193
<Я>. В фантастических переживаниях больной выступает ак-
тивным участником разворачивающихся событий. Крайне
расстроено представление о пространственно-временных от-
ношениях. Все это отражает грубую дезинтеграцию созна-
ния и его составляющих. Фантастические переживания ви-
зуализируются в зрительные псевдогаллюцинации, галлюци-
нации, иллюзии. Больной полностью погружен в этот ска-
зочно-фантастический мир, становящийся на какое-то вре-
мя единственной формой его субъективного бытия. Перед
<внутренним оком> разворачиваются сказочно-фантастичес-
кие события. Они сценоподобны и имеют внутренний дра-
матизм. Аффективные расстройства достигают крайней ин-
тенсивности (тоска, тревога, экстаз). Грезоподобный бред
также крайне образный, чувственный, сказочно-фантасти-
ческий. Речь становится разорванной, нередки периоды му-
тизма. Кататоническая симптоматика достигает максималь-
ной степени выраженности - ступор с зачарованностью,
возбуждение с патетикой или экстазом. Ввиду колебания
степени выраженности помрачения сознания (мерцание) этот
этап обычно непродолжителен. Резко выражена вегетовис-
церальная симптоматика. В некоторых случаях она достига-
ет крайней степени, сочетаясь с гектической температурой
(фебрильный онейроид). Имеет место конградная амнезия
реальных событий, своего поведения, тогда как воспомина-
ния о болезненных переживаниях довольно полны.
На этапе аментивноподобного помрачения сознания с фраг-
ментацией онейроидных переживаний отмечаются особо тяже-
лые состояния. Симптоматика предыдущего этапа теряет
свою целостность, фрагментируется. Дезориентировка ста-
новится тотальной, аффективные расстройства приобретают
характер растерянности, недоумения, грезоподобные фан-
тастические переживания становятся спутанными, фрагмен-
тарными (больными переживается не фантастический сце-
нарий, а отдельные его кадры). Речь становится во все боль-
шей степени бессвязной, невнятной, прерывается периода-
1Г
194
ми мутизма. Психомоторные расстройства приобретают чер-
ты аментивного возбуждения. Вегетовисцеральные симпто-
мы выражены резко, возникает стойкая гипертермия, воз-
можны грубые трофические расстройства, пролежни. Неред-
ко появляются преходящие и мигрирующие неврологичес-
кие знаки. После выхода из этого этапа наблюдается конг-
радная амнезия реальных событий, своего поведения и, час-
тично, болезненных переживаний.
В своем развитии онейроид не всегда достигает шестого
или седьмого этапов. Возможно прерывание его динамики
на одном из предшествующих. В тех случаях, когда это про-
исходит на тапе аффективно-бредовой дереализации и де-
персонализации, состояние носит название редуцированно-
го онейроида. Для него характерны выраженные изменчи-
вость и лабильность всей симптоматики, растерянность, а
также эпизоды более сложной симптоматики, имеющие
структуру четвертого этапа. При редукции онейроид прохо-
дит все этапы в обратном порядке, что также может иметь
значение для успешного типирования синдрома.
В зависимости от преобладания тех или иных ведущих сим-
птомов в клинической картине онейроида выделяют следую-
щие его формы.
Аффективно-онейроидная форма. С самого начала и до пос-
ледних этапов довольно четко очерчены полярные аффек-
тивные состояния, приобретающие значительный удельный
вес в структуре синдрома. Бредовые переживания тесно свя-
заны с аффективной патологией, их содержание коррелиру-
ет с полюсом аффекта. Кататоническая симптоматика нерез-
ко выражена.
Онейроидно-бредовая форма. На всех этапах наибольший
удельный вес принадлежит чувственному образному бреду и
психическим автоматизмам. Возможны длительные задерж-
ки развития синдрома на этапах аффективно-бредовой дере-
ализации и деперсонализации и фантастической аффектив-
но-бредовой дереализации и деперсонализации. Состояния
Психопатологические синдромы ______________________ 195
могут быть сходны с аффективно-бредовыми или парафрен-
ными синдромами, имеющими острое или подострое тече-
ние. В их структуре значительно выражены бред воздействия,
структурные нарушения речи и слуховые псевдогаллюцина-
ции. Эта форма синдрома имеет наибольшую продолжитель-
ность с постепенным медленным усложнением и таким же
медленным обратным развитием.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51