В пятом слое поля 4 содержатся самые крупные клетки ЦНС
- большие пирамидные клетки Беца, дающие начало пира-
мидному пути, который участвует в реализации точно дозиро-
ванных и дифференцированных движений, полностью подчи-
ненных произвольному контролю (фазический тип движений).
Вторичные поля (6,8) двигательного анализатора имеют так-
же хорошо развитый пятый слой, но он представлен другим
типом двигательных нейронов - малыми пирамидами. Отсю-
да берет начало экстрапирамидный путь, с функционирова-
нием которого связаны регуляция тонуса, коры, настроечные
движения, автоматизированные движения, физиологические
синергии, мимика, пантомимика. Поле 44 (зона Брока) име-
ет отношение к управлению оральными движениями и движе-
ниями речевого аппарата.
Третичные поля лобных долей головного мозга - префрон-
тальная кора (поля 9, 12, 46, 47 ) целиком состоит из мелких
зернистых клеток-гранул (гранулярная кора). Эти нейроны
находятся во втором-третьем слое, обладают короткими ак-
сонами и разветвленными дендритами и несут ассоциативные
функции.
Префронтальная кора связана многочисленными связями с
корой задних отделов больших полушарий головного мозга, а
также с неспецифическими системами. Эти отделы по восхо-
Фунхционазьно-локалцзационные аспекты...
дящим путям получают активизирующее воздействие от ретику-
лярной формации, но и сами оказывают регулирующее влия-
ние на нее, приводя состояние активности в соответствие с раз-
личными формами поведения. Префронтальные отделы играют
ведущую роль в программировании и контроле за протеканием
психических функций, в формировании замыслов и целей пси-
хической деятельности, в регуляции и контроле за результата-
ми отдельных действий, деятельности и поведения в целом.
Поражение первичных полей ведет к элементарным рас-
стройствам сенсомоторных и моторных функций. Корковые
нейропсихологические синдромы возникают при поражении
вторичных и третичных полей при сохранности элементарной
чувствительности и элементарных движений.
Локальные поражения коры больших полушарий голов-
ного мозга вызывают различные варианты трех основных син-
дромов;
>мив.
агнозии - гностические расстройства, отражающие нару-
шение разных видов восприятия (зрительного, слухового,
кожно-кинестетического) при сохранности элементарной
чувствительности;
1 афазии - нарушения речи, возникающие при локальных по-
ражениях коры левого полушария головного мозга (у прав-
шей) и представляющие собой системное расстройство раз-
личных форм речевой деятельности. Афазии проявляются
в виде нарушений фонематической, морфологической и
синтаксической структуры собственной речи при сохран-
ности движений речевого аппарата и элементарного слуха;
апраксии - нарушения произвольных движений и действий,
совершаемых с предметами, возникающие при локальных
поражениях вторичных и третичных полей двигательного
анализатора и не сопровождающиеся элементарными дви-
гательными расстройствами (параличи, парезы, тремор).
Систематика НПС производится по двум основаниям -
по клинической структуре и по связи с локализацией пора-
жения (рис. 27).
Глава 6
и
(в
81
поражение префронтальной коры
поражение премоторной зоны
поражение теменно-височно-
затылочной зоны
поражение теменных долей
поражение височных долей
поражение зрительных долей
>s Ф 1 S м м; Я Х ? К Х 5 0 В- акалысулия
- алексия
аграфия
чагнозии
чапрахсии
- афазии
Рис. 27. Систематика НПС (выпадения высших корковых функций)
Функционально-локализационные аспекты... 329
В основу дальнейшего описания нейропсихологических
синдромов положен принцип локализации поражения, a Hi
клинический (феноменологический).
Нейропсихологические синдромы
поражения затылочных отделов больших
полушарий головного мозга
Зрительные агиозии> Это группа нейропсихологи-
ческих синдромов, проявляющихся в невозможности узнава-
ния и познания предметов или затрудненности в процессе их
зрительного восприятия. В их основе лежат поражения ци-
тоархитектонических полей 18, 19, 37, 39, 40, нарушения
модально-специфических зрительного и зрительно-простран-
ственных факторов, в результате чего возникают различные
нарушения зрительно-перцептивной деятельности в виде зри-
тельных агнозий. Зрительные агнозии проявляются в том,
что при сохранности зрения человек не узнает предметы или
их изображения.
Виды зрительных агнозий;
1. Предметная агнозия состоит в невозможности или зат-
рудненности узнавания предмета в целом при сохранном опоз-
нании отдельных его признаков или частей. Предметная агно-
зия - левополушарный синдром, но в наиболее грубой форме
эта агнозия встречается при двустороннем поражении <широ-
кой зрительной сферы>. При грубых нарушениях узнавания
больные не натыкаются на предметы, однако постоянно ощупы-
вают их или ориентируются по звукам. Чаще зрительная агно-
зия проявляется в скрытой форме при выполнении специаль-
ных зрительных задач: распознавании контурных, перечерк-
нутых, наложенных друг на друга, перевернутых изображений.
При предметной агнозии трудности опознания формы объек-
тов являются первичными и в наиболее <чистом> виде проявля-
ются именно при опознании контуров объектов. При тахисто-
скопическом предъявлении у больных со зрительной агнозией

381
930
резко увеличиваются пороги узнавания изображений (5-10
мс-в норме, до 1с и больше - при зрительной агнозии).
2 Оптико-пространственная агнозия в наиболее грубой форме
наблюдается при двустороннем поражении затылочно-теменных
отделов коры головного мозга. При оптико-пространствен-
ной агнозии у больных теряется возможность ориентации в
пространственных признаках окружающей среды и изображе-
ний объектов. Нарушается лево-правая ориентировка, боль-
ные не <читают> географическую карту, нарушена ориенти-
ровка в сторонах света. Больные не могут передавать на рисун-
ке пространственные признаки объектов: дальше-ближе, боль-
ше-меньше, слева-справа, вверху-внизу. Рисунок чаще на-
рушается при поражениях правого полушария головного моз-
га. При правостороннем поражении часто нарушается воз-
можность зрительной афферентации пространственно-органи-
зованных движений (<праксис позы>). Больной не может
скопировать позу (пробы Хеда), с этим связаны трудности в бы-
товых двигательных актах, например, при одевании (апраксия
одевания). Сочетание зрительно-пространственных и двигатель-
ных расстройств называют апрактоагнозией. Оптико-простран-
ственная агнозия может нарушать навык чтения - возникают
трудности прочтения букв с лево-правыми признаками (Э - Е).
3. Буквенная (символическая) агнозия возникает при одно-
стороннем поражений левой затылочно-теменной области го-
ловного мозга. Нарушается идентификация букв (или цифр)
при сохранности их копирования. У таких больных распада-
ется и навык чтения - возникает первичная алексия.
4. Симультанная агнозия возникает при двустороннем или
правостороннем поражении затылочно-теменных отделов
коры. Проявляется в невозможности одновременного воспри-
ятия нескольких зрительных объектов или ситуации в целом.
Обрабатывается только одна единица зрительной информа-
ции, являющаяся в данный момент объектом внимания паци-
ента. Больной не в состоянии понять общий смысл изобра-
женной сюжетной картинки, перечисляя ее элементы. Нередко
Функционально-локализационныв аспекты...
симультанная агнозия сопровождается нарушениями движений
глаз - <атаксия взора>. Взор больного становится неуправля-
емым, глаза совершают непроизвольные скачки, что создает
трудности в организованном зрительном поиске.
5. Лицевая агнозия проявляется при поражении правого по-
лушария мозга. Нарушение зрительного гнозиса состоит в по-
тере способности распознавать реальные лица или их изобра-
жения (на рисунках, фотографиях). Степень выраженности
синдрома может быть различной: от нарушения запоминания
лиц в специальных экспериментальных заданиях до неузнава-
ния родных и близких и даже самого себя в зеркале.
6. Цветовая агнозия возникает при правополушарной ло-
кализации поражения. Различают собственно цветовую агно-
зию и нарушение распознавания цветов как таковых (<цвето-
вая слепота>). Цветовая агнозия наблюдается на фоне сохран-
ности цветоощущения. Она проявляется трудностями в диф-
ференцировке смешанных цветов (оранжевый, фиолетовый)
и нарушением узнавания цвета в реальном предмете с сохран-
ностью узнавания цветов как таковых, предъявленных на кар-
точке. Таким образом, у больных с цветовой агнозией зат-
руднена категоризация цветовых ощущений.
Модалъао-саецифическяе аарушеаия ваимаапя>
Отдельную группу составляют симптомы нарушения зритель-
ного (модально-специфического) внимания в виде игнориро-
вания левой части зрительного пространства, особенно при
большом объеме зрительной информации или при одновре-
менном предъявлении зрительных стимулов в поля зрения, ин-
формация от которых поступает ипсилатерально. Такие боль-
ные при копировании рисунка изображают только правую его
половину; а также при описании рисунка со сложным сюже-
том больной <не замечает> изображенного в левой половине
картинки или дает неверное его описание. Может натыкаться
па предметы, расположенные слева от него. Зрительное не-
>"яний имеет место при поражении правого полушария го-
внимание имеет месч
ловного мозга. Часто это расстройство отражает начальную
стадию поражения зрительных анализаторных структур и в
дальнейшем может перейти в гностические расстройства или
одностороннее нарушение полей зрения (гемианопсию).
Оптико-простраиствеияая апраксия> Появляется
при поражении затылочных долей головного мозга, особенно
справа, страдает пространственная организация двигательных
актов. В результате возникает пространственная (конструк-
тивная) апраксия. При сочетании оптико-пространственных
и двигательно-пространственных расстройств говорят об ап-
рактоагнозии.
Оптико-миестическая афазия. Возникает при пора-
жении теменно-затылочной коры на границе с вторичными
височными полями. При этом нарушении речи происходит рас-
согласование нагладно-образных представлений с вербальным
знаковым обозначением. Нарушается припоминание слов, обо-
значающих конкретные предметы. Таким образом, централь-
ным симптомом этого вида афазии являются трудности назы-
вания предметов.
Нехропсихологические синдромы поражения
височных отделов больших полушарий
головного мозга
Слуховые (акустические) агаозии. Височные ней-
ропсихологические синдромы различаются в зависимости от
стороны поражения в связи с четкой латерализацией мозговых
механизмов речевых функций и возникают при поражении по-
лей 42,22 (вторичных и третичных) слухового анализатора.
Виды слуховых агнозий:
/. Речевая акустическая агнозия. Чаще называется сенсор-
ной афазией, так как в основе ее лежит нарушение фонемати-
ческого слуха, который обеспечивает дифференцированный
Функционально-локализационные аспекты... ___ <мо
анализ смыслоразличительных звуков речи. Возникает при
поражении зоны Вернике, височная область коры левого полу-
шария головного мозга (зона Т; поля 42,22). Степень выражен-
ности агнозии может быть различной: от полной неспособно-
сти различать фонемы родного языка (родная речь восприни-
мается как набор звуков без смысла) до затруднения понима-
ния близких фонем, редких и сложных слов, речи в быстром
темпе или произносимой в <затрудненных> условиях. Вторично
страдают и другие виды речи - экспрессивная речь в грубых слу-
чаях представляет собой <словесный салат>, когда больные
произносят непонятный набор звуков. В более легких случа-
ях они заменяют одни слова другими (вербальные парафазии)
или в словах заменяют одни звуки другими (литеральные па-
рафазии). Последние наиболее характерны для сенсорной
афазии. Нарушено также письмо под диктовку и чтение вслух.
2. Слуховая агнозия возникает при поражении ядерной зоны
слухового анализатора справа. При этом виде агнозии боль-
ной не узнает привычных бытовых, предметных и природных
шумов (скрип дверей, шум льющейся воды, и т. п.).
3. Аритмия - выражается в том, что больные не могут пра-
вильно <оценить на слух> и воспроизвести ритмические струк-
туры. При поражении правого виска нарушается восприятие
структурной оформленности ритма как целого, при пораже-
нии левого виска - анализ и синтез структуры ритма, а также
его воспроизведение.
4. Амузия проявляется в нарушении способности узнавать
и воспроизводить знакомую или только что услышанную ме-
лодию. Поражение локализуется в правом полушарии, височ-
ной доли. Часто больные с амузией оценивают слышимые звуки
как болезненно неприятные (до головной боли).
5, Нарушение интонационной стороны речи (просодии) вы-
ражаются в том, что больные не различают интонаций в речи
других, кроме того, их собственная речь невыразительна: го-
лос лишен модуляций и интонационного разнообразия. Дан-
ное нарушение характерно для правовисочного поражения.
834
Глава 6
При грубых формах нарушения затруднена идентификация речи
по полу, возрасту, знакомости.
Акустмко-мяестическаяафазия. Возникает при пора-
жении медиобазальных отделов коры левой височной облас-
ти, вне ядерной зоны звукового анализатора, поле 21 и час-
тично 37. При акустико-мнестической афазии фонематический
слух остается сохранным, но для понимания смысла всего выска-
зывания необходимо удержать в памяти весь акустический ряд.
Больной неспособен запомнить даже сравнительно небольшой
речевой материал вследствие нарушения слухоречевой памяти.
Объем ее резко сужается до двух-трех элементов при семи (+две)
в норме.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51