Принципиально важ-
ным является методологический подход к диагностике. Круп-
нейшим достижением и достоянием отечественной медицины,
в том числе психиатрии, является нозологический принцип.
Выделение нозологических форм (единиц - таксонов)
Суть нозологической формы - ее биологическое ядро (этиология,
патогенез, патоморфология). Здесь не видимые невооруженным глазом
процессы или состояния, в том числе церебральные, проявляют себя вов-
не в виде <картины болезни>, ее феномена и как бы <в снятом виде>
отражаются в специфике клинических проявлений (а также психопатоло-
гических) и в особенностях их развития. Таким образом, клинические
признаки болезни, включая психопатологические, объективны по своему
происхождению и достаточно информативны для понимания природы
расстройства, закономерностям существования и развития которого ону
подчиняются и отражают. Полноценное их исследование и анализ по-
зволяют познать и понять суть болезни, установить диагноз.
Феномен болезни - реальное медицинское явление, событие,
объект. Он состоит из (лдельных признаков, связанных едиными этиоло-
гией и патогенезом.
20
Г"шва I
(рис. 1.) означает стремление к познанию болезней и рас-
стройств в единстве клиники, этиологии, патогенеза, мор-
фофункционального субстрата, которым соответствуют прин-
ципы выб ра и формирования стратегии и тактики лечения,
реабилитации, реадаптации, профилактики, решения экспер-
тных и соиальк-правовых вопросов, а также ряда соци-
ально значимых проблем, в частности такой, как медико-
генетическое консультирование.
гоа
Рис. 1. Сгругаура нозолоплеской единицы
Современная психиатрия характеризуется тем, что конк-
ретная этиология известна лишь у небольшого числа нозоло-
гически самостоятельных расстройств и болезней, в боль-
Общая психопатология...
шей или меньшей степени относящихся к компетенции вра-
чей-психиатров. К таковым принадлежат: прогрессивный па-
ралич, сифилис мозга, СПИД, классический вариант трав-
матической болезни мозга, фенилпировиноградная олигоф-
рения, алкоголизм, наркомании и некоторые другие. В то
же время при большинстве психических болезней, рас-
стройств, аномалий окончательные, конкретные знания, за-
конченные учения и теории об их этиологии и патогенезе
отсутствуют. Казалось бы, данное обстоятельство исключа-
ет возможность реализации нозологического принципа в
психиатрии, что, кстати, и было одной из причин введения
МКБ-10, являющей собой уступку описательно-феномено-
логическому подходу к выделению и систематизации психи-
ческих болезней.
Однако данный факт никоим образом не может стать пре-
пятствием для выделения отдельных нозологических форм.
Все мы участники и свидетели того интенсивного процесса
мультидисциплинарного познания психических расстройств,
который лавинообразно нарастает во всем мире. Результаты
этого познания позволяют констатировать тот факт, что
большинство видов психических заболеваний и расстройств
вполне обоснованно могут быть отнесены к одному из четы-
рех родов заболеваний, выделенных по принципу соотноси-
тельного вклада в возникновение психических нарушений на-
следственных, средовых (материальных и социально-психо-
логических) факторов и первично нецеребральной патоло-
гии: группы эндогенных, экзогенных, психогенных и сома-
тогенных психических расстройств. Несмотря на то, что в дан-
ном случае этиологическая компонента нозологической еди-
ницы представлена не конкретным, а более общим знанием,
само по себе это уже дает возможность для понимания и трак-
товки особенностей и специфичности клиники и развития
болезни, принципов лечения (в том числе патогенетическо-
го), реадаптационно-реабилитационной тактики, профилак-
тики и пр., а также для определения направлений и тактики
22
дальнейших научных исследований прирОщд определенных но-
зологий.
Встреча пациента и врача имеет суго прагматическую
мотивацию - получить определенный непосредственный ре-
зультат, с нетерпением ожидаемый вси _ и больным и
его родственниками и близкими, и вром, и обществом.
Именно эта прагматичность отражена в содержании третьей
наружной, орбиты любой нозологии: тактика лечения реа
даптационно-реабилитационных мероприятий экспертиз
(временной нетрудоспособности, медико-социальной, воен-
ной, судебно-психиатрической и пр.). Однако, о чем сказа-
но выше, степень успешности и адекватности лечебно-реа-
билитационно-экспертной деятельность врача напрямую за-
висит от степени и адекватности познано внутреннего (Ьун-
даментального этиопатогенетическо-моологического ядра
болезни, соотнесения частного случая с конкретной нозоло-
гией - от установления диагноза заболевания.
Диагяоз- краткое, обобщенное заключение о болез-
ни как таковой. Он напрямую связан с уровнем знания в
той или иной отрасли медицины, а такж с доминирующими
в ней концепциями и существующей классификацией что
особенно актуально для психиатрии. Определение диагноза
является задачей процесса диагностики. Главное предназна-
чение - адекватное осуществление медицинской помощи и
решение медико-социальных вопросов, именно поэтому не
выделяя отдельных компонентов такой помощи ее и назы-
вают лечебно-диагностическая помощь.
Логика лечебно-диагностической Помощи такова что
несмотря на то, что слово лечебно в данном словосочетании
стоит первым, помощь начинается с диагностической рабо-
ты. В момент первой встречи пациента с врачом этиопато-
генетическое ядро болезни, аномалии ли расстройства от
врача скрыто. Его еще предстоит обнруить найти по-
знать, что и является основной задачей диагностики - про-
цесса распознавания в частном, конкретном случае специ-
Общая психопатология...
23
фического нозологического образования со всеми свойствен-
ными именно ему компонентами всех трех орбит. Единствен-
ный здесь путь - выявление и исследование клинико-дина-
мической модели болезни, которая как бы <в снятом виде>
закономерно отражает скрытые от глаза исследователя про-
цессы. Именно это объясняет, во-первых, почему помощь
больному начинается с выявления, описания, систематиза-
ции ее клинической компоненты - средней, промежуточ-
ной орбиты нозологии, а во-вторых, принципиальную важ-
ность диагностической работы, от чего зависит успешность
и результативность всей остальной помощи больному.
Определение правильного индивидуального диагноза,
основанного на нозологическом принципе, и является фор-
. мой перевода этой возможности в реальность.
Только правильный индивидуальный диагноз, основанный
на нозологическом принципе, позволяет разработать соот-
ветствующую терапевтическую стратегию и тактику, наме-
тить реадаптационные и реабилитационные мероприятия. От
него зависит полнота, объем и качество лечения и, соответ-
ственно, судьба, а иногда и жизнь больного.
Дмагиостика - процесс распознавания болезни во всем
ее много- и своеобразии с оценкой индивидуальных биоло-
гических, психических и социальных особенностей пациен-
та. Это - одна из специфических форм познания, а в дан-
ном случае - познания феномена болезни. И как познание
диагностика должна быть построена методологически пра-
вильно, иметь внутреннюю логику, динамику и соответство-
вать определенным принципам:
этапность; развернутость во времени;
направленность от частного к общему, от внешнего к внут-
реннему, от случайного к сущностному, к причинно-след-
Индивидуальный диагноз - частный вариант протекания нозоло-
гически самостоятельной болезни в конкретных возрастных, природ-
но-антропогенных, микросоциальных, психологических и биологичес-
ких условиях.
24
Глава I
\ Общая психопатология...
ственным отношениям, от познания к практике как един-
ственному критерию истины.
Нарушение методологии, логики и этапности диагности-
ческого процесса неуклонно ведет к диагностическим ошиб-
кам и, как результат, к формированию неадекватных лечеб-
но-реабилитационных мероприятий.
Первый этап диагностики - чувственное познание фено-
мена болезни. Его задачи - выявление, выделение и под-
робное описание разнообразных признаков расстройства, в
том числе психического.
На втором этапе происходит обобщение клинической ин-
формации - клинический анализ. Его задачи - типировать
выявленные признаки терминологически, т. е. обозначить
их как симптомы, что является предметом семиотики, и сис-
тематизировать, объединив симптомы в синдромы, представ-
ляющие собой объект синдромологии.
На третьем этапе формируется идеальное представление о
болезни конкретного человека - диагностическое заключе-
ние о нозологической форме. Его задача - построение кли-
нико-динамической модели болезни конкретного больного с
формированием представления об особенностях динамики
синдромов (синдромогенезе и синдромокинезе), а также о за-
кономерностях взаимосвязи и сменяемости различных синд-
ромальных образований - синдромотаксисе, что на данном
этапе должно быть объединено со всей имеющейся в распо-
ряжении врача информацией. Именно это единение являет
собой базис для формирования диагноза, на основании кото-
рого и вырабатывается конкретная терапевтическая тактика.
Реализация требований первого этапа осуществляется пу-
тем обследования.
Обследование проводится с помощью специальных при-
емов и методов диагностической техники. Единственной его
задачей является обнаружение отдельных признаков болез-
ни. Различные способы, методы и средства диагностичес-
кой техники неизмеримо расширяют возможности и грани-
цы досягаемости чувственной сферы (чувственного позна-
ния) исследователя, позволяют органам чувств отра-зить то,
<что в обычных условиях не может быть отражено, то, что
обычному человеку недоступно.
Обследевание позволяет обнаружить, описать отдельные
признаки болезни (к-ак явные, так и скрытые) и выявить в(-е
их качественные черты. Признак болезни - понятие клини-
ческое. Он связан с непосредственным восприятием врачом
" отдельных свойств и качеств расстройства у конкретного боль-
ного. Объем, глубина отражения признака зависят не только
от разрешающей способности методов, но и от индивидуаль-
ных качеств исследователя-врача - его квалификации, зна-
ний, опыта, наблюдательности, ответственности и чувства дол-
га, часто - от неторопливости врача, который должен знать,
что, как и каким способом он должен искать. Выделение при-
знаков отражает эмпирический, чувственный уровень познания.
Признаки бывают явные и скрытые. При этом явные при-
, знаки порой несут гораздо меньшую клиническую информа-
цию и бывают не столь важны, как признаки скрытые. По-
иск скрытых признаков с помощью различных методов диаг-
ностики - одна из важнейших задач обследования пациента.
Понятие <скрытый признак> не означает, что он незаметен
или на самом деле сокрыт эт непосредственного восприятия.
, Он может бросаться в глаза даже непосвященному в медицину
человеку: например, такой признак, как обширная гемангио-
малица в области иннервации верхней и средней ветвей трой-
ничного нерва. Но если психиатр, наблюдающий пациента с
пароксизмами судорог и выключений сознания, элементарно
н знает клиники факоматозов, то он и не обратит внимания
, на пылающее пятно (факос) - гемангиому, не станет искать
сопровождающих ее повышения внутриглазного давления, ге-
мангиому мягкой мозговой оболочки и, соответственно, не
включит их в перечень признаков феномена болезни. Они так
и останутся скрытыми и нераспознанными. На последующих
этапах диагностического процесса анализ и трактовка фено-
Глава I
Общая психопатология...
мена болезни будут неверными, и на третьем этапе будет по-
ставлен ошибочный диагноз, скорее всего - <последствия пе-
ренесенной перинатальной травмы> (экзогенное заболевание),
тогда как такое эндогенное поражение мозга, как <синдром
Штурге-Бебера>, останется нераспознанным. Грубой мето-
дологической ошибкой с практическими неблагоприятными
последствиями является определение диагноза на этапе мани-
пулирования признаками.
Патогенез любого заболевания, в том числе психическо-
го, проявляет себя вовне в виде <картины болезни>, ее фе-
номена. Феномен - реальное клиническое явление, собы-
тие, объект и т. д. Как правило, он включает большое чис-
ло отдельных признаков. На первом этапе диагностики при-
знаки должны быть не только обнаружены и выделены, но и
подробно и тщательно описаны, что крайне важно для ре-
зультатов последующей диагностики. Упущенное на этом эта-
пе в последующем очень трудно восстановить.
Так, например, один из признаков сложного и многооб-
разного феномена болезни - налиме <голосов>. Но мало
просто установить его. Необходимо выявить и описать каче-
ственное своеобразие всех черт данного признака, что де-
монстрирует следующее клиническое наблюдение:
Больной слышит <голоса> двух незнакомых мужчин, ко-
торые ведут разговор друг с другом в соседней квартире, не
догадываясь о том, что он их слышит. Разговор воспринима-
ется обычным способом, ухом. Больной убежден в реально-
сти <разговора>, удивлен, что жена ничего не слышит, счи-
тает, что она притворяется, стремясь его успокоить. Боль-
ной рассказывает, что тон говорящих суровый. Они осуж-
дают его за пьянство и связанное с этим аморальное поведе-
ние, договариваются <зверски избить>. <Голоса> появились
вечером и резко усилились к ночи.
Такое детальное описание признака создает возможность
на следующем этапе диагностического процесса типировать
симптом не просто как слуховые галлюцинации, а как ис-
тинные слуховые диалогические галлюцинации питейного
(дульного и угрожающего) содержания.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51