При объединении
всех симптомов в структуру синдрома это поможет не только
в определении синдрома как острого вербального галлюци-
ноза и его типичного варианта, но и в нозологической ква-
лификации случая, так как питейное содержание более все-
го характерно для алкогольных психозов.
Хотя арсенал диагностических средств огромен и продол-
жает неуклонно расти, исторически и гносеологически сло-
жилось так, что первыми в процессе чувственного познания
феномена болезни применяются цинические методы: наблю-
дение, беседа, изучение продуктов творчества больных и пр.
Однако как бы совершенны и точны эти методы ни были,
следует помнить, что с их помощью определяются только при-
знаки болезни, а не диагноз. Каждый из обнаруженных при-
знаков отражает лишь определенное свойство или качество
патологического процесса, выявляемое с помощью адекват-
ного метода исследования. Все патологические свойства-при-
знаки находятся в определенной взаимосвязи, обусловленной
патогенезом болезни и теми уровнями функционирования орга-
низма, на которых они возникают и существуют {табл. 1).
Познание феномена болезни в психиатрии начинается с
обнаружения всех имеющихся у пациента признаков, а не
только психопатологических. После их анализа, системати-
зации, изучения динамики и формирования диагностических
гипотез планируется объем дальнейшего обследования, при-
менение методов которого позволяет уточнить выявленные
ранее признаки и обнаружить новые, скрытые. Такой под-
ход дает возможность отнести конкретный случай к тоу или
иному роду заболеваний. Так, если патологический процесс
начинается на генетическом уровне (наследственные и эндо-
генные болезни), в него вовлекаются все вышележащие уров-
ни функционирования, что проявляется специфическими при-
знаками. В тех случаях, когда повреждающий фактор пер-
вично поражает морфологию (травма, инфекция и пр.), па-
тогенетическая цепь <запускается> на структурном уровне;
28
Таблица]
Иерархия уровней функционирования органюма, соответстаующих им
патологических признаков и методов их выявления
Иерархия уровнейПатологические признакиМетоды
ПсихическийПсихопатологическиеКлинические: наблюде-
Ание, беседа, осмотр, изу-
чение продуктов творче-
ства, анамнез, экспери-
ментально-психологиче-
ские, нейропсихологи-
ческие исслерования и др.
ФизиологическийОтражающие патофи-Клинические и паракли-
зиологические явлениянические: физикальный
(в том числе высшей(аускультация), невро-
нервной деятельности)логический, электроэн-
iцефалографический,
реоэнцефалографиче-
ский, термометрия и др.
V
Иммунологический иОтражающие патоим-Иммунологические, био-
метаболическиймунные процессы и на-химические и др.
рушения метаболизма V
Структурный (обра-Структурно-морфологи-Гистохимические, радио-
зование и функцио-ческие (на уровнях мо-изотопные, микроско-
нирование белков)лекулярном, органелл,пические, ультразвуко-
клеточном, тканей, ор-вые, рентгенологиче-
ганов, систем)ские, томографические,
/физикальные (пальпа-
ция, перкуссия), антро-
пометрические, эндо-
скопические, цитологи-
ческие и др.
Ф
ГенетическийОбнаруживающие му-Генетические: цитогене-
тацию генов или хро-тические, генеалогиче-
мосомский, близнецовый и др.
Методологическим положением диагностики в психиатрии яв-
ляется то, что на первом этапе познания феномена болезни обнару-
жение признаков идет в направлении, противоположиом порядку их
становления и взаимосвязи, что показано стрелками.
Общая психопатология...
при ряде интоксикаций и некоторых инфекционных пора-
жениях - на метаболическом и иммунологическом; при пси-
хогениях - на физиологическом уровнях.
При определенной условности и схематичности указан-
ного принципа он позволяет подчеркнуть ценность первого
этапа диагностики.
Кадый-род заболеваний имеет свойственные именно ему
закономерности развертывания во времени биологических
механизмов. Внешним выражением такой закономерности
является сменяемость психопателогических особенностей. Это
проявляется не только определенным набором признаков,
но и порядком их возникновения и трансформации, что со-
ставляет стереотип развития патологических признаков бо-
лезни на каждом уровне функционирования организма.
Будучи субъективными по своей форме, психопатологи-
ческие признаки объективны по происхождению, они кос-
венно как бы <в снятом виде> отражают внешне невидимые
биологические процессы и подчиняются всем общепатоло-
рическим закономерностям. Следовательно, диагностика пси-
хических заболеваний делжна строиться в соответствии с об-
щей теорией патологии человека. Поэтому клинический ме-
тод является не только начальным, но и ведущим на этапе
распознавания признаков болезни. Данные x?s любого па-
раклинического обследэвания, как бы современны и точны
они ни были, получают диагностическую ценность и значи-
мость исключительно при клиническом анализе, который ис-
пользует всю медицинскую информацию. Его основной путь
- от признака к симптому, от симптомов к синдрому с рас-
познаванием синдромогенеза и сивдромокинеза, затем к син~
дромотаксису и лишь потом - к нозологической квалифика-
ции случая.
На втором этапе диагностического процесса проводится
клинический анализ, терминологическое типирование и си-
стематизация симптомов. При этом большое значение при-
обретает такой важный аспект диагностики, как семиотика.
r
30
Ее предмет - выделение и изучение диагностического зна-
чения отдельных признаков и их связи с патологией. Описа-
ние и обозначение патологических признаков осуществляет-
ся с помощью системы симптомов.
Симптом- абстрактное понятие (результат врачебного
суждения или умозаключения), обозначающее строго фик-
сированное по форме описание признака, соотнесенного с
определенной патологией. Это - терминологическое обо-
значение патологического признака. Не каждый признак
является симптомом, а только названный при установлении
его причинно-следственной связи с патологией. С называ-
ния симптома начинается профессиоальная коммуникация.
Для последней необходима унификация терминологии, в том
числе психиатрической, которая является не только матери-
алом для методологически правильного построения диагно-
за, но и основной формой профессиональной коммуника-
ции. Психиатры должны <видеть одинаково>, т. е. одни и те
же признаки обозначать одними и теми же терминами. Каж-
дая отрасль медицины имеет свой семиотический аппарат.
Семиотический аппарат психиатрии определяется набором
психопатологических симптомов.
Выявление симптомов в большинстве случаев позволяет
лишь констатировать факт наличия болезни вообще и отнес-
ти ее к той или иной отрасли медицины, так как каждая кли-
ническая наука имеет их особый набор. Специфическими
для психиатрии являются психопатологические симптомы.
Они делятся на позитивные и негативные.
Позитивные обозначают признаки патологической про-
дукции (вновь возникающие дезадаптивные признаки) пси-
хической деятельности (сенестопатии, галлюцинации, бред,
тоска, страх, тревога, эйфория, психомоторное возбужде-
ние и т. д.)
Негативные включают признаки обратимого или стойко-
го, прогрессирующего, стационарного или регрессирующе-
го ущерба, выпадения, изъяна, дефекта того или иного пси-
Общая психопатология.
хического процесса (гипомнезия, амнезия, гипобулия, абу-
лия, апатия и т. п.).
Позитивные и негативные симптомы в клинической кар-
тине болезни выступают в единстве, сочетании и имеют, как
правило, обратно пропорциональное соотношение: чем бо-
лее выражены негативные симптомы, тем менее, беднее и
фрагментарнее - позитивные.
Феномен болезни проявляется не единичным признаком
и симптомом, а их набором. Структура и характеристики
последнего зависят от рода заболевания (экзо-, эндо-, психо-
и соматогенное происхождение или их сочетание), характе-
ра повреждения (воспаление, интоксикация, дегенерация
и т. д.), особенностей нейрогуморальных механизмов, связан-
ных с формированием комплекса признаков болезни, и т. д.
Совокупность всех симптомов, выявленных в процессе
обследования конкретного больного, образует симптомоком-
плекс. Выделение его - следующий, более высокий по срав-
нению с определением симптомов уровень познания болез-
ни. Но и этот уровень еще далеко не достаточен для опреде-
ления болезни, так как набор симптомов может быть обус-
ловлен разнообразными факторами (патогенетическими, па-
топластическими, конституционально-индивидуальными, со-
циальными, модифицирующими и пр.).
Симптомокомплекс отражает реальную картину бо-
лезни на момент обследования и является конкретным
проявлением имеющейся у больного совокупной пато-
логии. В нем выделяется ряд закономерно сочетающих-
ся друг с другом симптомов, образующих синдром.
Синдром- строго формализованное описание законо-
мерного сочетания симптомов, которые связаны между со-
бой единым патогенезом и соотносятся с определенными но-
зологическими формами.
Например, зрительные истинные сценоподобные галлю-
цинации типа зоопсий + однотематический содержанию гал-
люцинаций острый чувственный бред + однотематическое
Глава I
+
содержанию галлюцинаций эмоциональное напряжение -+-
однотематическое содержанию галлюцинаций психомотор-
ное возбуждение (галлюцинаторно-бредовой вариант) + ал-
лопсихическая дезориентировка с сохранением аллопсихи-
ческой ориентировки + частичная конградная амнезия ре-
альных событий с сохранением воспоминаний о психопато-
логических переживаниях. Данное закономерное для дели-
риозного синдрома сочетание симптомов обусловлено пато-
генезом экзогенной интоксикации. Такие устойчивые зако-
номерные сочетания симптомов называются синдромом.
Определение симптомокомплекса происходит при непос-
редственном восприятии конкретной патологии. Симптомо-
комплекс может не совпадать по количеству симптомов с син-
дромом, включать симптомы, не входящие пока ни в один
синдром, а также представлять собой сочетание нескольких
синдромов (психопатологических, вегетовисцеральных, невро-
логических, соматических).
Например, в депрессивном симптомокомплексе законо-
мерно сочетание психопатологических симптомов депрессив-
ного синдрома (тоска, замедление темпа мышления, депрес-
сивная гипобулия, ангедония, голотимическое содержание
мышления в виде идей малоценности, виновности, самоуни-
чижения, суицидальных намерений) с набором вегетовис-
церальных симптомов, включенных в синдром Протопопова
(тахикардия, тенденция к артериальной гипертензии, гипер-
гликемии, анорексия, запоры, падение массы тела, отсут-
ствие менструаций, миоз). Или при нозологически самосто-
ятельном заболевании - Корсаковском психозе закономер-
но сочетание психопатологических симптомов, характерных
для Корсаковского синдрома (антероградная амнезия, заме-
щающие конфабуляции, амнестическая дезориентировка,
анозогнозия, адинамия или суетливость), с неврологическими
симптомами, объединенными полиневритическим синдромом.
Симптомы и синдромы - теоретические понятия - по-
зволяют описать болезнь строго формализованно, что дает
Общая психопатология...
возможность врачу при формировании диагноза перейти от
констатации наличия патологии вообще (<задача симптома>)
к распознаванию патогенеза (<задача синдрома>) и этиоло-
гии болезни, т. е. к пониманию ее сущности.
В структуре психопатологического состояния (<поперечник>
заболевания) значимость симптомов различна. Определяющие
индивидуальное своеобразие синдрома, они делятся на обяза-
тельные (среди них есть ведущие), дополнительные и факульта-
тивные. Возникновение обязательных симптомов обусловле-
но основными патогенетическими механизмами болезни. До-
полнительные отражают тяжесть, выраженность патологичес-
кого процесса, а факультативные связаны с модифицирующим
влиянием различных добавочных патопластических факторов.
Ведущие симптомы характеризуют принадлежность дан-
ного психопатологического синдрома к определенной груп-
пе. Это симптомы, без которых данный синдром не суще-
ствует. Характерной чертой ведущих симптомов является то,
что при становлении синдрома они появляются раньше дру-
гих симптомов, а при обратном развитии синдрома исчезают
во многих случаях в последнюю очередь. Например, к веду-
щим относят симптом тоски при депрессивных синдромах,
симптом истинных слуховых галлюцинаций при вербальных
галлюцинозах.
В тех случаях, когда в качестве ведущего выступает лишь
один симптом, синдром носит название простого (малого). К
простым относятся сенестопатоз, галлюциноз, паранойяльный,
депрессивный, маниакальный, астенический и некоторые дру-
гие синдромы. В тех случаях, когда ведущих симптомов два и
более, синдром называется сложным (большим). К сложным
относятся параноидный, парафренический, аффективно-па-
раноидный, кататонический и др. Удельный вес и соотноше-
ние ведущих симптомов позволяют выделить отдельные кли-
нические формы сложных синдромов. Примером могут слу-
жить кататоно-онейроидная, аффективно-онейроидная,
онейроидно-бредовая формы онейроидного синдрома.
2. :!;ut. -Д",
84
Обязательные симптомы, как и ведущие, имеют прямое
отношение к патогенетическим механизмам развития болез-
ни и тесно с ними связаны. Они дают возможность выделить
из группы синдромов конкретный синдром, диагностировать
его типичный вариант и отделить от сходных состояний. На-
пример, ведущий симптом - витальная тоска - позволяет
отнести феномен болезни к группе депрессивных синдромов,
а обязательные симптомы - гипокинезия и замедление тем-
па мышления - выделить его в самостоятельный вариант,
назвать его <депрессивный синдром классического типа> и
дифференцировать с иными депрессивными состояниями, на-
пример, с ажитированной депрессией.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51