.В отделение поступила больная преклонного возраста с переломом шейки бедренной
кости. Сестра, докладывая о ней врачу, в присутствии больной заканчивает свою речь
словами; <Последний такой случай был у нас пять лет назад, бедная тетя Н. так и умерла,
на этой же вот кровати>. Несчастная больная, услышав эти слова, начинает плакать, в
страхе против всего протестует, в том числе и против перевода в хирургическое отделе-
ние. Услышанное повысило угнетенность больной, ее неактивность, депрессию.
В случае же хорошего контакта между больным и сестрой сглажи-
вается даже явная грубость, а иногда нетактичность. Вот интересный
пример этого:
В психиатрическом отделении одной из наших больниц, в кабинете, где проводится
лечение инсулиновыми шоками, работает очень старательный санитар, искренний и
простой человек. В переходных состояниях, вызываемых инсулиновым шоком, в фазах
засыпания и пробуждения больные очень много говорят, демонстрируют патологи-
ческие симптомы. Санитар в таких случаях, сидя возле больных и успокаивая их, не раз
прибегал даже к таким выражениям: <Не дурите!> <Это глупо>, <Вы думаете, я вам
поверю?> и т. п. Отличный контакт с больными, а еще больше расположение, доброта и
искреннее стремление помочь придавали таким и даже еще более резким замечаниям
благоприятный оттенок. Нам ни разу не пришлось наблюдать вызванные ими беспо-
койство, агрессивность, подавленность. Больные очень любят его, несмотря на внешнюю
грубоватость, а иногда и нетактичность.
Остановимся и на банальных, ничего не значащих фразах. Слова не
являются носителями абсолютного значения, одни и те же слова в разной
обстановке и влиять могут по-разному, это -можно видеть и на примере
совершенно нейтральных заявлений, сообщений голых фактов. Самые
обычные наши слова, самые привычные выражения могут быть искажены,
по-своему восприняты, например, мучимым страхами больным перед
операцией или во время пробуждения от наркоза. У охваченного стра-
хами, беспокойством, рефлексирующего больного может наблюдаться
более примитивный, чем обычно, уровень личности, а потому разумные
взрослые люди в таком состоянии часто думают, воспринимают услы-
шанное подобно детям. Значительно сокращается критичность подхода,
селективная работа рассудка.
Беременная женщина пришла на обычное контрольное обследование к врачу. Во
время обследования ассистирует будущая сестра, которая заметив на ноге больной
венозные узлы, вполголоса замечает: <варикозность>. Больная обеспокоена услышан-
ным незнакомым словом, ее охватывает страх перед возможными осложнениями,
опасностью родов. Предыдущие роды у нее были очень трудными, она и без того была
обеспокоена предстоящим.
Есть хорошая венгерская пословица: не все то золото, что блестит.
Очень уместно применить ее к нередко слышимым привычным, формаль-
ным <добродетельным>, <успокаивающим> словам, которые часто произ-
носятся нами автоматически и скорее вредит, чем помогают (мы имеем в
виду такие выражения, как слышащиеся в ответ на жалобы больного:
<Ну, все это ерунда!>, <Пустяки!> или - обычно ребенку - <До свадьбы
заживет!>, а также псевдоласкательные обращения, вроде <золотце>,
<милочка>, <голубчик>, которые унижают и оскорбляют больных).
Какие же ошибки чаще всего встречаются в обращении с больными?
1. Равнодушие, незаинтересованность. Они-то и служат причиной
большинства жалоб на сестер (да и врачей) по всему миру.
2. Поучения, наставления. Даже сестры, работающие в психиатриче-
ских отделениях, не раз обращаются к проповедям, стремясь <убедить>,
<уговорить> больных. Такое многословие только снижает ценность наших
слов. Сестра всегда ответственна не только за то, что она делает, но и за
то, что говорит. Безответственные наставления, <разговоры по душам>
очень вредны, их нужно избегать, как и таких ничего не значащих
фраз, как <Соберитесь!>, <Оставьте ребячество!>, <Ведите себя, как подо-
бает взрослому человеку!> и т. п.
3. Угрозы, какую бы форму они ни носили. Например, больной, уже
лечившийся в психиатрическом отделении, попав в урологическое от-
деление, проявляет беспокойство по поводу того, не будет ли вредно
даваемое ему лекарство. На что сестра отвечает: <Откажитесь от навяз-
чивых идей, а то опять попадете в закрытое отделение. . .> В другом случае
сестра, обращаясь к угнетенному больному, страдающему ракофобией,
приказывает: <Улыбайтесь! А то такой некрасивый, не буду вас любить!>
4. Дача советов относительно таких вопросов, о которых сестры не
могут иметь соответствующего представления, не располагают нужными
знаниями. Часто в таких случаях прибегают к когда-то слышанному,
прочитанному или даже изучавшемуся. Такие <мудрые советы>, как
<Выходите-ка замуж!> или <Разведитесь!> нелегко дает даже врач в обо-
снованном случае, ибо умение давать нужные советы - особая наука
{140].
Подчеркивание разногласий между врачами или замеченных ошибок
во время обхода ведут к дискредитации работы врача, к тому, что больные
теряют доверие к нему.
Комбинированные ятрогенные и сороригенные вредные воздействия
проявляются в тех случаях, когда больные узнают о разногласиях, спо-
рах между врачом и сестрой, когда стычки между ними происходят в их
присутствии. Обсуждение ошибок и ошибочных взглядов у постели
больного вызывают у последнего неуверенность, беспокойство, может
нарушить и веру его в лечение.
С точки зрения психогигиены следует подчеркнуть и так часто исполь-
зуемый метод -рассеивания страхов, беспокойства. Сестра призвана
способствовать психотерапевтической деятельности врача, ведь она
все свое рабочее время проводит с больными. Рассеивание страхов и
беспокойства само по себе уже снижает возможность вредных ятроген-
ных психических воздействий. (Подробнее см. в главе V.)
О важности санитарного просвещения, о связанных с ним вредных воз-
действиях и о предупреждении их уже говорилось в главе XV.
Каковы же последствия названных психических воздействий, в первую
очередь ятрогенных? К счастью, оказываемый больным вред гораздо
меньше, чем число самих вредных воздействий, которым им приходится
подвергаться. Чаще всего последствием таких воздействий является про-
ходящая подавленность, беспокойство, страх. Среди ятрогенных вред-
ностей следует различать патологические, провоцирующие, усиливаю-
щие, эксацербирующие [277] и - согласно нашим наблюдениям [137] -
придающие эмоциональную окраску влияния. В последнем случае боль-
ные используют услышанное для усиления, подкрепления своих жалоб:
<Я знала, что так будет, потому что доктор X. сказал>. Как правило, можно
сказать, что ятрогенные вредные воздействия, - услышанные слова или
пережитые события, - затрагивают самые чувствительные струны рани-
мой личности, и таким образом возникают преходящие или стабильные
психические травмы [175, 239]. О ятрогенном неврозе мы говорим в тех
случаях, когда поведение врача, его деятельность играет важную роль в
возникновении невротического заболевания [32, 96, 204]. Эксперименты
также показали, что ятрогенный невроз, например, невроз сердца, может
быть вызван у больных с определенной предрасположенностью к нему.
Соотношение ятрогенных вредностей с воспринимающей их личностью
можно сравнить с соответствием, которое существует между замком и
ключом к нему [204]. Обычно вредно действуют именно те впечатления,
к восприятию которых у личности была особая склонность, существовали
какие-то предпосылки. Среди возникающих таким путем патологических
явлений прежде всего упоминаются невротические реакции, депрессии,
даже психосоматические заболевания.
В связи с возникновением различных вредных психических воздей-
ствий следует обращать особое внимание на роль отдельных органов,
например сердца, глаз, половых органов. У больного, получающего гор-
мональное лечение по поводу язвы желудка (фолликулин) может, напри-
мер, развиться импотенция, если он слышит, что такое лечение может по-
низить сексуальный рефлекс [175].
Ятрогенные и сороригенные ошибки распознаются, поддаются лечению
и могут быть предупреждены на основе соответствующих психологиче-
ских и психиатрических сведений, глубокого анализа своего поведения
и хорошего контакта с больными. Если у нас существует тесный контакт с
больными, если нам известно, что происходит с ними, если мы можем
наблюдать за всеми изменениями их состояния, то тогда мы сможем и
своевременно заметить допущенные оплошности и путем беседы с боль-
ным, выслушивания его жалоб или психотерапии сможем исправить и
допущенные ошибки. Глубокие специальные знания, тщательный физи-
ческий уход - основы и психологии обращения с больными и психо-
гигиены.
Что касается селекции, - диагностического отбора больных, то здесь и
врача и сестру ожидает важная психогигиеническая задача. Врач решает
ее с помощью психологических, психиатрических и обычных профес-
сиональных знаний [33]. Сестра же, проводящая с больными все свое
рабочее время (будь то больничное отделение, поликлиника, регистра-
тура, приемный покой), имеет возможность для разносторонних наблю-
дений. Обладая определенными познаниями, она своими наблюдениями
может способствовать пополнению знаний, способствующих точной диаг-
ностике, обнаружению самых тонких симптомов. В психиатрии это одна
из важнейших задач. И в других областях медицины это имеет большое
значение, здесь сестра в связи с различными соматическими заболева-
ниями может обратить внимание на начинающийся невроз, психопатию,
токсикоманию или, возможно, первые проявления решимости на само-
убийство [343, 346]. Может быть выявлено множество таких тончайших
психологических деталей, которые не привлекли бы внимание врача.
Особое значение приобретают физические жалобы, сопровождающиеся
психосоматическими или психогенными симптомами. Безусловное преи-
мущество представляет раннее выявление побочных действий медикамен-
тозной терапии, склонности к токсикомании и т. п. При соответствующем
сотрудничестве с врачом, быть может, применив плацебо, можно пред-
принять нужные шаги в вопросе диагностики и лечения.
Особенно важен вопрос о профилактике неврозов. В психогигиене по-
вседневной жизни мы можем бесчисленное число раз встречаться с фак-
торами, играющими роль в этом процессе, связанными с ним (воспитание
детей, семейная жизнь, психогигиена рабочего места и пр.) [211, 260].
Практическое осуществление необходимых требований психологии об-
ращения с больными, работы с ними способствует и защите от невроти-
зирующих воздействий. А потому мы здесь ограничимся лишь несколь-
кими наиболее важными замечаниями.
Как на это указывают многие авторы [190, 227], очень вреден односто-
ронний подход, предполагающий только органическую природу страдания,
в результате чего жалобы больных так же начинают все более фиксиро-
ванно принимать соматический характер. Некоторых больных обижает
уже одно упоминание о том, что их страдания могут быть психической
этиологии. Как с правом подчеркнул Leonhard [190], хирургических боль-
ных лечит хирург, гинекологические заболевания - гинеколог, и только
страдающих неврозами имеет право лечить любой врач. Порождением
такого одностороннего подхода, такой <соматизации> являются безнадеж-
ные <кочевники> [16, 18], с тем состоянием, которое называют <терапевти-
ческим истощением> [60]. Речь идет о таких больных, которые в ходе
своей Одиссеи потеряли надежду на излечение и которые, собственно
говоря, и не знают, от чего их лечат. Диагноз в таких случаях прост, вот
он: отсутствие зубов. Миндалины удалены. Рубец на шее, указывающий
на проведенную операцию щитовидной железы. Рубцы на животе, свиде-
тельствующие об аппендэктомии и холедохотомии. Не следует ли и нам
вслед за Н. Schultz говорить в таких случаях о ? Все это
показывает, насколько важно и необходимо врачу и сестре, располагая
соответствующими знаниями по психологии и психиатрии, выявлять те
психические факторы, которые воздействуют на больного и невротизи-
руют его, чтобы не попасть в только что описанный тупик чрезмерной со-
матизации - поисков во всех случаях только соматических расстройств.
Они должны помочь больным при необходимости получить лечение пси-
хических, а не мнимых соматических нарушений.
Хотелось бы высказать и некоторые соображения относительно психо-
гигиены врача и сестры. К сожалению, работники здравоохранения не
много внимания обращают на свою собственную санитарную культуру.
Врачи и сестры настолько заняты своей повседневной деятельностью,
что на заботу о здоровье своего организма, своей психики уже не остается
времени. Можно было бы привести множество таких трагических приме-
ров, когда врач, жертвуя всем ради больных, забывая даже о собственном
здоровье, доводил себя до очень тяжелого, нередко смертельного состояния.
Психогигиена в этой области во многом одинакова с психогигиеной в
других отраслях деятельности. Мы не хотим здесь заниматься такими
вопросами, как физические условия существования, здоровье, условия
работы, связи с людьми и т.п., а лишь выделим те моменты, которые тесно
связаны со всем вышеописанным. Повторяем, что знания медицинской
психологии, психологии работы с больными не только облегчают работу
врача и сестры, но и способетвуют душевной гармонии, сохранению здо-
ровья и лечащих и лечащихся.
Работа с большими массами людей ведут к своеобразному расстройству,
которое мы назвали бы <отравлением людьми>: врач (сестра) становится
раздражительным, вспыльчивым. Эта вспыльчивость даже может про-
являться в необоснованных случаях, раздражительность может возни-
кать безо всякой видимой причины. Может выработаться и защитная
форма поведения: холодность, равнодушие.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59