В других же случаях - чаще всего в требованиях, предъявляемых
врачам и сестрам - в спорах и даже жалобах выражается стремление
возместить тем самым свои проступки, недостаток любви и заботы по от-
ношению к больному, удовлетворить муки нечистой совести.
Избежать работы с родными и близкими больных невозможно, да она
и необходима. Как мы уже видели, в ходе этой работы можно получить
много ценнейших сведений о больном, благоприятно воздействовать на
его окружение. Познакомившись с родными и близкими наших больных,
с характерными особенностями их личности, внимательно выслушивая
их, мы получаем возможность рассеить их опасения, страхи, смягчить
напряженность. Родные многих больных не писали бы бессмысленных
жалоб, диктуемых подавленным настроением, если бы имели возмож-
ность более подробно изложить свои желания и проблемы врачу или
сестре. Как правило, сестра не сообщает родным сведений о больном,
не дает разъяснений, в принципе это задача врача. Однако и сестрам
задаются соответствующие вопросы, касающиеся состояния больного.
В таких случаях они должны отвечать на них на основе того общего
метода, подхода, который характерен для работы всего отделения, всех
его врачей. Соответствующий подход к родным и близким больных облег-
чает работу врача, способствует выздоровлению больного.
Большое значение в ходе лечебной деятельности имеет питание боль-
ных, сервировка, диета. Сейчас во всем мире значительно возросли тре-
бования к качеству, а также соответствующей сервировке пищи в боль-
ницах.
Что касается психического воздействия самого процесса питания, то до-
статочно сослаться лишь на известные опыты И. П. Павлова. Соответствую-
щее питание оказывает воздействие на больных [307]. Ясны и задачи сестры
(прежде всего диетической) в связи с должным питанием больных. Наряду
с приветливостью обслуживающего персонала, большое значение имеет
и сервировка. Естественно, что горячий, вкусный обед у чисто накрытого
столика, в приятной посуде больше нравится больным, чем остывший,
кое-как поданный. Существенное значение имеет и контроль за тем, дей-
ствительно ли больные съедают полученную пищу, не откладывают ли
ее (опасность порчи), съедают ли они пищу при усиленном питании (см.
рис. 4а, б).
Покритиковать питание, часто и безо всяких на то оснований, - чело-
веческая слабость. Однако критические замечания стоит выслушать, об-
судить [64]. Удовлетворенность больных питанием может послужить
одной из нитей к хорошему контакту между ними и лечащим персоналом.
Рис. 4а, б. Пища, спрятанная во дворе одной из больниц. Больной боится, что его
отравят
Общеизвестно, что больные с большим трудом переносят диету и легко
ее нарушают. Потому все более сужается область применения диетиче-
ского питания. Но при некоторых заболеваниях без нее больной просто
не смог бы жить, например при диабете. Особенно Трудно соблюдать диету,
направленную на снижение больными веса, в таких случаях может даже
возникать депрессия, портятся отношения между больными врачом [152].
Значительная часть ожиревших больных страдает психогенным ожире-
нием, у которых еда играет своеобразную роль наркотика, что возни-
кает на фоне депрессии: больные едят <от горя>.
Питание тяжелого хронически больного человека требует большого
такта, терпения, нужно стремиться к тому, чтобы не причинить излишней
боли человеку и без того с раненной психикой.
И в той части, где говорилось о посещении больных родными и близ
кими, можно было бы остановиться на вопросе об опасности, причиной
которой служит домашняя пища, приносимая больным во время посе-
щений. Нарушение диеты, гастрит, гастроэнтерит, рвота и понос после
употребления принесенных из дому колбасы и сала хорошо известны [64].
Для примера можно рассказать и такой печальный случай: больной,
страдающий расстройством глотания, получал в больнице лишь жидкую,
протертую пищу, во время посещения родными он задохнулся, подавив-
шись твердой пищей.
Большую помощь в случаях симуляции и аггравации может оказать
сестра своими наблюдениями. С симуляцией в настоящее время прихо-
дится встречаться довольно редко. Симуляция органических или психи-
ческих заболеваний в основном - как показывает статистика - наблю-
дается у психопатов [32, 175]. Разница между симуляцией и агграва-
цией носит качественный характер. Аггравация может наблюдаться в
следующих случаях: выздоравливающие больные могут испытывать
страх перед возвращением в обычную среду и, ссылаясь на существующие
еще симптомы, утрируя их, пробуют продлить свое пребывание в лечеб-
ном учреждении; к такому методу могут прибегнуть и люди, стремящиеся
избежать какого-либо тяжелого положения, например подсудимый _
наказания и пр., или же получить инвалидность. В наиболее серьезных
случаях дело доходит до вызывания тяжелых симптомов, люди кале-
чат себя.
Существуют и такие формы психопатического поведения, например
при синдроме Мюнхаузена, когда больные любыми путями стремятся
добиться признания факта заболевания у них, так уколом иглы в уретру
вызывают <почечное кровотечение>.
Факт симулирования психического заболевания часто не может быть
обнаружен на основе одного, дЬух исследований, в таких случаях возни-
кает необходимость длительных наблюдений в условиях стационара.
Раскрытие факта симуляции психического заболевания может быть про-
ведено на основе наблюдения срывов в таком намеренно избранном
поведении, на основе выявления промахов в имитации трудно искусст-
венно воспроизводимых симптомов, на основе изображения не сущест-
вующего заболевания или отсутствия Тех или иных объективных симп-
томов симулируемого заболевания. Например больной жалуется на вы-
падение памяти, на расстройства мышления, стремится воспроизвести
дементность, возможно, даже не разговаривает. Все эти симулированные
симптомы со временем могут быТь отклонены соответствующими исследо-
ваниями. В этом огромную роль играет сестра, постоянно находящаяся
возле больного, если она располагает соответствующими знаниями по
психологии и психиатрии.
Не меньшее значение имеет и диссимуляция (утаивание патологических
симптомов). Особенно умело скрывают свои не понятые окружающими
или враждебно встречаемые ими симптомы больные паранойей. Больной
может диссимулировать и потому, что боится лечения, исследований,
закрытого отделения, хочет выписаться и пр.
Немного можно назвать таких проблем, в отношении которых сущест-
вовало бы столько предрассудков, как в отношении самоубийства. Само-
убийца часто вызывает чувство отчуждения, отрицательное отношение.
В других случаях - подчас совсем необоснованно - факт самоубийства
больного вызывает ощущение вины, возможно, даже у добросовестно ле-
чивших его врачей и сестер. На практике врач может столкнуться с этой
проблемой в различной форме, он может услышать о самоубийстве из
заявлений больного (<если меня не вылечите, я покончу с собой>...,
<чем идти на операцию, лучше>... и пр.), может непосредственно быть
свидетелем попытки к самоубийству у больного, лечить больного, выпи-
санного из больницы после неудавшейся попытки самоубийства. Отдель-
ные больные могут <подозрительно> вести себя в больнице, весть о том,
что больной хочет покончить с собой, может дойти до врача или сестры
косвенно. Результаты множества проведенных исследований показали,
что 60-70% самоубийц перед смертью проходили медицинское лечение
по поводу различных заболеваний, психических или соматических [81].
Все это указывает на ответственность и одновременно на возможность
оказания помощи со стороны врачей и их сотрудников. Обычно самоубий-
ства больных вызывают у лечащего персонала отрицательное отношение,
гнев [255]. Вооружив работников медицины современным психологиче-
ским подходом, мы сможем сделать очень многое. Автоматическая отсылка
больных, <заподозренных> в стремлении покончить с жизнью, в психиат-
рическое отделение, попытки любым путем избавиться от них, постепенно
уходят в прошлое [141].
Самоубийство - чрезвычайно важная проблема общественного здра-
воохранения, стационарных лечебных учреждений, психиатрии.
Обычно различают попытки к самоубийству и самоубийство со смер-
тельным исходом. Оба явления имеют множество общих корней и пере-
ходных моментов, но в характере этих явлений и в последствиях отме-
чаются и существенные различия [299].
Причинами самоубийств следует заниматься многосторонне, поскольку
речь идет об очень сложном явлении. Учение об отдельных психических
заболеваниях подходит к этому вопросу односторонне, в то время как
необходимо индивидуальное суждение в каждом отдельном случае и
большая тонкость подхода. Самоубийство нельзя схематически отож-
дествлять с психическим заболеванием, хотя несомненно то, что, как
правило, речь идет о людях с раненной психикой, подверженных раз-
личным социальным нагрузкам. Грубо обобщая, можно сказать, что
обычно попытки к самоубийству характерны для психопатов, истериков
- в молодом возрасте, а самоубийства со смертельным исходом у де-
прессивных больных и отдельных психотиков (шизофреников!), а так-
же тяжелых алкоголиков - в пожилом возрасте.
Среди особенно частых причин прежде всего называют депрессию во
всех ее вариантах. Потому так важны и проявления подавленности, оби-
ды, неудовлетворенности, проявления, указывающие на возможность
самоуничтожения. Могут играть роль и такие факторы, как потеря
близких, измена, разочарование или другие потери. Новейшие наблюде-
ния отмечают важность роли безнадежности, бесперспективности, от-
чаяния [200].
В наши дни все больше внимания уделяют общественно-психологиче-
скому освещению самоубийства [200]. Действия, направленные на само-
уничтожение, совершаются в узком (семья) или более широком (место
работы, общество) коллективе. Эти попытки самоубийства могут быть
вызваны различными конфликтами, трениями, напряженностью, враж
дебностью, в таких случаях часто самоубийство служит своеобразной
формой угрозы, мести. Например, покинутая жена совершает самоубий-
ство, чтобы своей смертью вызвать сознание вины у мужа и предотвра-
тить его вступление в новый брак (это самоубийца, возможно, даже под-
черкивает в своем прощальном письме). Естественно, может случиться
и так, что самоубийство совершает тот, кому желали смерти (<.. .знаю,
что мешаю...>). Попытка самоубийства может явиться и выражением
стремления найтатгугль "к "пониманию его окружающими. Находящийся
в действительно трудном положении, борющийся с конфликтами чело-
век надеется таким путем доказать окружающим свою правоту. Важен
и мотив спасения. Самый отчаянный самоубийца испытывает двой-
ственное отношение к своему поступку. Втайне он часто надеется, что
его спасут. Ведь и на самом деле многое зависит от того, спустя какое
время его поступок будет обнаружен и когда ему будет оказана соот-
ветствующая медицинская помощь.
Многие приписывают определенную роль тем семейным потрясениям,
которые были пережиты в молодом или детском возрасте, например само-
убийству родителей или различным угрозам [200, 219]. Известна прояв-
ляющаяся в таких случаях и роль реакции в годовщину этого события
(самоубийство совершается в тот день, когда было совершено самоубий-
ство и родителями).
Большинство статистических данных в одной трети-одной четверти
всех самоубийств считают причиной алкоголизм [80, 81, 191, 200, 285].
Согласно работам автора по этой теме (136, 336], речь идет о больных,
подверженных различным порочным страстям, с далеко зашедшей стадией
болезни. Среди причин попыток самоубийства у этих больных, как пра-
вило, фигурируют семейные разногласия или неурядицы по месту работы,
а в смертельных случаях - тяжелый алкоголизм, такая степень изоли-
рованности, изгнания из общества, когда уже больной не может найти
иного выхода из тупика.
Как мы уже упоминали, 60-70% всех самоубийц находится на лече-
нии. Среди них фигурируют прежде всего хронически больные, заболе-
вания у которых часто сопровождаются депрессией. Среди заболеваний
наиболее проблематичными с этой точки зрения являются злокачествен-
ные опухоли, ревматоидный артрит, язва желудка или двенадцатиперст-
ной кишки и эссенциальная гипертония. Известна проблема самоубийств
перед или после операции. Подобно реакциям, наблюдаемым при сома-
тических заболеваниях, очень значителен страх смерти, боязнь боли. Осо-
бенно сложны проблемы, связанные с ампутациями.
С точки зрения психологии работы с больными, спокойной лечебной
деятельности, основополагающее значение имеет оценка и соответствую-
щий подход. Каково должно быть наше мнение, что мы должны думать
относительно опасности, когда возникнет подозрение на самоубийство,
угрозы покончить с жизнью или уже даже попытка самоубийства? Вместо
привычного схематизма, поведения, полного предрассудков, появляется
необходимость в глубоком индивидуальном подходе на основе тщательного
изучения взаимоотношений между индивидуумом и средой. Все сказанное
уже содержит весьма обширную информацию, много данных относи-
тельно возможной опасности, риска. Наряду с вышеперечисленными
причинами, наиболее часто самоубийства со смертельным исходом совер-
шают мужчины, старше 45-ти лет, вдовцы или разведенные, с хрониче-
скими физическими или психическими заболеваниями, весной или осенью
[270, 298, 316]. При оценке следует уделять особое внимание на возможно
уже совершенные больным попытки самоубийства, на подобные события
в семье, а также на актуальные, действительные или мнимые утраты
(Objekt-Verlust).
Две трети всех самоубийц сообщают о своем намерении. Это может
носить открытую, словесную форму, а также форму косвенных или не-
посредственных заявлений (<хватит>.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59