Наряду с такими соматическими
факторами, как недостаток движения, употребление никотина, гипер-
тония и т. д.. часто играют роль и особенности личности, характерная для
нее полнота эмоций, а также условия жизни, некоторые виды занятий
(болезнь менеджеров!). Только на основе оценки всех этих факторов в их
единстве можно полностью понять патогенез заболевания [182].
1/-"Согласно старому подходу, центром чувств считалось сердце. Об этом
\ свидетельствуют и сохранившиеся по сей день такие выражения, как
<добросердечный>, <с каменным сердцем>, <бессердечный> и др. Используе-
мые для выражения различных волнений, эмоций выражения (<с болью в
сердце>, <разорвется сердце>) также указывают на выражение чувств.
И хотя в настоящее время уже никто не считает сердце <центром чувств>,
регистрация йзменени1" серДЁЧНО-сосудист,о1_дея1?Льности-10же вра-
чу многое сказать об эмоциональном состоянии человека, о_ наличии у
него<апр1ШЕр,~?Трах5 или тревогиГФормами такого проявления могут
foiTb тахикардия, различные функциональные расстройства, необычные
ощущения в области сердца. Арабские врачи уже около 1200 года
"использовали в диагностике исследования пульса, связывая учащение
или замедление последнего с эмоциональным состоянием больного [175].
Хорошо известно_чторазличные волнения, напряженность часто со-
провождаюТсясердцёбиёнйямй. Подобным образом возникает подвоз-
действием эмоциональных факторов и ускоренная сердечная деятель-
ность, тахикардия. Невротические факторы часто играют роль и в воз-
никновении различных нарушений проведения возбуждениянсердце.
В повседневной изни асто говорят о давмниа тяжести в области
сердцаТТЛзвестны такие и подобные им жалобы: давить области сердца,
153
покалывает в области сердца. Причем такие колющие боли могут быть на-
столько сильными, что вызывают страх смерти, в результате чего возника-
ет устойчивая ипохондрия с концентрацией всех мыслей на сердце. Такие
больные очень осторожны, берегут себя, ходят от врача к врачу, собирают
заключения электрокардиографических исследований, сравнивают мнения
врачей, в конце концов становятся <специалистами> в этой области. Если
врач говорит, что жалобы их возникли <только> на нервной почве, оби-
жаются, ищут другого врача, не верят никаким сведениям и убеждениям,
поскольку <давление, тяжесть ощущают-то они сами>. Любое мнение,
расходящееся с их представлениями, они встречают с подозрением, более
того, даже враждебно. И если какой-то врач, удовлетворившись наличием
минимальных органических изменений, все-таки назначает им соответ-
ствующее лечение, такие больные временно успокаиваются, но только
временно.(..
Наиболее частой причиной таких жалоб является подавленность, пере-
живания страха, смутной тревоги [339]. Прекрасно иллюстрируется это
таким выражением, как <грудь теснит>, <сердце теснит>. Симптомами этого
могут быть и приступообразно повторяющееся давление в области сердца,
учащенный пульс, и даже экстрасистола. Депрессивное состояние также
может сопровождаться сердечными болями. Наиболее частые симптомы -
давление в области сердца, сердцебиения, ускорение сердечной деятель-
ности, затрудненное дыханье, усталость. Особенно опасно, если эти симп-
томы р?"цениваются как симптомы органического заболевания, и больной
не получает действительно необходимого ему лечения, - воздействия на
психику. Многие авторы [60, 238, 239, 339] не без основания подчеркивают
необходимость чрезвычайной осторожности в поведении врача в таких
случаях.
Нельзя забывать и о том, что разнообразные психические нагрузки, вол-
нения и потрясения могут резко обострить уже имеющуюся сердечно-со-
судистую патологию. С печальными примерами этого (спастическая заку-
порка венечных сосудов, некроз сердечной мышцы и т. д.) мы нередко
встречаемся в повседневной жизни. В результате необычной психической
нагрузки, эмоционального перенапряжения может даже наступить смерть
в результате инфаркта миокарда.
Наблюдался следующий случай [175]:
35-летняя больная после перенесенного гриппа пришла на прием к известному кли-
ницисту, у которого вот уже 12 лет лечилась по поводу сердечной декомпенсации, вы-
званной дефектом сердечного клапана. Поскольку профессор во время этого обследо-
вания не нашел никаких серьезных отклонений, то прощаясь с обеспокоенной больной,
сказал: <Н беспокойтесь, раньше, чем я, не умрете, в крайнем случае, вместе будем
умирать!> На следующий день врач внезапно скончался. Больная страшно встревожи-
лась: ведь врач сказал, что и она умрет вместе с ним. Пульс достиг 120, наступила арит-
мия, несмотря на все принятые меры, развился отек легких. Через день после смерти
врача скончалась и больная.
Насколько важны взаимосвязи психического и соматического при орга-
нических заболеваниях, можно представить, если подумать о том, что серд-
це - одинаково важный орган как по его функции, так и по тому представ-
лению, какое эта функция имеет в сознании человека. Больные не всегда
знакомы с тем, каков обычный исход заболевания, которому они подверже-
ны, а потому часто у них возникает страх смерти, что означает немалую
нагрузку для и без того, возможно, больного сердца. Наблюдения самих
больных, результаты обследований, замечания к ним (<шумок в сердце>
и пр.)- все это очень важно для больных, все это соответственно перера-
батывается их личностью. Такие строгие предписания, как <покой>, <стро-
гий постельный режим> могут означать огромную психическую нагрузку
а потому в подобных случаях многие врачи рекомендуют по возможности
сидение в кресле [151, 236]. Чаще всего на почве различных жалоб разви-
ваются у больных переживания страха, беспокойства, тревоги. А такие
замечания, как <депрессия отрезка ST>, <шумок в сердце>, <порок сердца>
и др. могут вызвать даже и депрессивные реакции.
Естественно, можно встретить и полное отрицание болезни. Интересно
сообщение об обследовавшемся в больнице 31 больном с острым инфарктом
миокарда. Большинство из них располагало богатым житейским опытом в
отношении сердечных заболеваний (заболевания в семье) и все-таки, даже
несмотря на сильные боли, эти больные думали о чем угодно (желудок,
пищеварение и пр.), только не о болезни сердца, возможность которой они
начисто отрицали: <Со мной такого быть не может>. Такое поведение может
привести к запаздыванию лечения и даже к смерти больного. В случае хро-
нического заболевания это ведет к неисполнению предписаний врача, к
несоблюдению предписанного порядка приема лекарств.
Соматопсихические взаимосвязи:(влияние_органического заболевания на
психику бол_ьно.го).важны не только с точки зрения выработки правиль-
ного подхода к больным, ной с точки зрения лечения основного заболева-
ния. Дело в том, что психические воздействия - в свою очередь - могут
ухудшать состояние больного, напрймерв результате возникновения оп-
ределенных вегетативных симптомов (переживания страха в некоторых
случаях сердечной декомпенсации). Используя работу Delius-a [75] и не-
сколько упрощая его изложение, схематически это можно выразить сле-
дующим образом: органическоезаболевание-.психическая реакция ->-
присоединяющееся к ней новое органически-функциональное расстройство.
Что же следует делать в таких случаях? Основой психотерапии больных
с заболеванием сердца также служит хороший контакт между врачом и
больным, который помогает больному верить в своего врача, быть уверен-
ным в правильности лечения, а, значит, и выработать определенное отно-
шение к своему заболеванию. Следствием этого является уравновешивание
различий между ятрогенными и аутогенными представлениями о своей
болезни (см. стр. 35), осознание реальных перспектив терапии вместо
различных опасных и часто ошибочных мыслей, связанных с представле-
нием о своем заболевании. Формированию такого контакта способствует
внимательное выслушивание жалоб больного, рассказов о его опасениях и
страхах в связи с сердечным заболеванием, снятие напряженности и, если
возможно, вместо вызывающего беспокойство строго постельного режима
использование гораздо более близкого к жизни кресла [152, 188]. Как и в
случае больных с легочными заболеваниями (см. главу X), и здесь от-
крываются широкие возможности правильного ведения больных.
О связи системы кровеносных сосудов с различными эмоциями свидетель-
ствуют и такие всем известные выражения, как <кровь бросилась в лицо>,
<кровь стынет в жилах>, <покраснел>, <побледнел> и др. У склонных к этому
людей волнения, напряженность могут сопровождаться изменениями
кровяного давления (его повышением).
Одной из важнейших проблем повседневной жизни является проблема
так часто упоминаемого высокого давления, так называемая эссенциальная
гипертония. Многосторонние патогенетические исследования указывают
на то, что в ее возникновении большую роль играет не нашедшая выхода
агрессивность, напряжение. Очень интересны и наблюдения, проведенные
над гипертонией, вызванной экспериментальным неврозом. Трагическим
экспериментомжизни порождено то сообщение, в котором излагаются на-
блюдения, связанные с возникновением высокого кровяного давления у
героических защитников Ленинграда после бомбежек, являвшихся такой
непомерной психической нагрузкой [50, 175].
На различных этапах течения гипертонической болезни возникают и
различные проблемы: одно дело ранняя, <функциональная> гипертония и
другое - поздняя, стабилизировавшаяся, сопровождающаяся и иными
изменениями и осложнениями болезнь. Однако психические факторы игра-
ют существенную роль на любой стадии. Переживания страха, беспокой-
ства, тревоги, депрессия могут усугублять заболевание [236]. Жалобы
часто проявляются именно в форме этих симптомов.
Так случилось с больным Б. И., 55 лет, страдающим гипертонической болезнью, у
которого под влиянием чрезмерной нагрузки произошло кровоизлияние в мозг с лево-
сторонней гемиплегией. Под воздействием лечения двигательная способность значи-
тельно улучшилась. Больной мог бы прекрасно работать, если бы у него не возникли
упадок настроения, переживания страха, связанные с гипертонией и повлекшие за собой
целый ряд сомнений, опасений: <Выключил ли я дома газ?> <Закрыл ли на ключ ящики
стола на работе?> и пр. Это беспокойство было настолько сильным, что повлекло за
собой тяжелую бессонницу. И хотя больной по существу излечился от основного за-
болевания, достигнутые результаты были сведены на нет вновь возникшими психи-
ческими переживаниями.
Проблемы, связанные с наличием у больного гипертонии, затрагивают
как врача, так и сестер. Больные обращаются к врачу с вечным вопросом:
<Сколько?> В центре всех волнений - повысилось или понизилось давле-
ние по сравнению с предыдущим измерением. Больной измеряет давление
во многих местах, если разуверится во враче. Принимает различные ком-
бинации препаратов, понижающих кровяное давление, <даже иностран-
ные лекарства принимает>, но волнение все нарастает, потому что <дав-
ление все равно не понижается>. . .. При подобном состоянии больных
врачи используют множество методов: одни говорят больному правду,
другие, если можно, скрывают действительное положение, говорят о вели-
чинах, меньших, чем на самом деле и т. д. Однако все это, как правило, не
помогает. Сейчас уже и руководства по терапии предлагают введение в
ранней стадии заболевания психотерапевтических занятий с больным [202].
Разрешить проблему гипертонии путем психотерапии, конечно, нельзя, но
систематические занятия с больными имеют свое значение. Первой зада-
чей служит необходимость отвлечь внимание больного от тщетной борьбы,
разъяснить ему, что истинным источником беды являются его волнения
напряженность, страх и опасания. Иначе говоря и в этой области большое
значение имеет координация аутогенного и ятрогенного представлений о
картине болезни: больной должен правильно оценивать состояние своей
внутренней напряженности и исполнять все предписания врача, в нужное
время и в нужном количестве принимать выписанныелекарства, снижающие
кровяное давление (прекращать прием лекарств только по указанию тера-
певта). Элементы неправильного аутогенного представления о болезни
например, необоснованная боязнь кровоизлияния в мозг, безнадежность
иные различные патологические представления о своем заболевании и
требуют проведения с таким больным психотерапевтических занятий.
Целесообразно несколько подробнее остановиться на психологии веде-
ния, больных при мозговых инсультах, апоплексиях. С этими клиническими
картинами часто приходится встречаться и врачам поликлиник, и тера-
певтам больниц, и общепрактикующим врачам. Им приходится занимать-
ся этим тяжелым, опасным для жизни заболеванием прежде всего с точки
зрения его клиники и патогенеза. В психологической литературе очень
мало сообщений, занимающихся соматопсихическими взаимосвязями забо-
левания [92,312,318, 337,339]; психологические принципы в связи с тера-
пией и реабилитационной деятельностью и в учебниках излагаются лишь
с недавнего времени [228]. В литературе, посвященной соматопсихичес-
ким взаимосвязям, основной вопрос представляет психология больных с
мозговым инсультом и его последствиями. Больные в момент наступления
инсульта находятся в очень тяжелом состоянии и в зависимости от состоя-
ния сознания не только физически, но и психически нуждаются в помощи.
Анализ проводимых нами наблюдений [294] подкрепляет мнение о
необходимости психической поддержки больных, психотерапевтических
занятий с ними. Еще имеющееся во многих местах невысказывамое пред-
взятое мнение о том, что такие тяжелые больные должны излечиваться
в ходе лишь <органической> терапии, объясняется и недостатком времени.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59