Специальные узкопрофессиональные познания часто оказы-
ваются недостаточными, особенно когда приходится искать решения
проблем в особых условиях (например, при эксгибиционизме у детей).
Больной ребенок легче подвержен самым различным вредностям, чем
здоровый. Это связано с тем, что физическая и психическая нагрузка,
которую означает заболевание, снижает способность организма к защите,
к сопротивлению вредным влияниям, делает ребенка очень чувствитель-
ным. Уже здесь следует особо подчеркнуть важность профилактической
деятельности, направленной на предупреждение вредных воздействий.
Если мы обратимся к истории развития педиатрии, то увидим, какой
огромный путь развития пройден и в этой области медицинской наукой
[164]. Раньше детская смертность достигала огромных размеров. Только
в 1830-ом году в Германии половина детей умерли, не достигнув десяти-
летнего возраста. В средние века первыми учреждениями по охране дет-
ства были сиротские приюты, основанные церковью с целью предотвра-
тить гибель незаконнорожденных детей. Естественно, такие приюты ни
в социальном отношении, ни с точки зрения духовного воспитания не
предоставляли того, что необходимо для развития здорового ребенка.
Далеко по свету разнеслась недобрая слава о сиротских домах в Париже,
Вене, Праге. Вскоре поняли, что, наряду с соответствующей заботой,
ребенку необходима семья или что-то ее заменяющее, иначе он не может
существовать. В Париже в сиротские приюты ежегодно поступало 5-- 6
тыяч детей! Однако значительная часть их погибала. В сиротском приюте
г. Аугсбурга детскую смертность объясняли <божеским предопределе-
нием>, <иначе приют оказался бы мал для такого количества детей>. Из
сиротских приютов впоследствии развились детские больницы. Первая
такая больница появилась в Париже, в 1802 году. Важными вехами на
пути развития педиатрии явились победа над инфекционными заболева-
ниями, появление профилактических прививок, антибиотиков, разра-
ботка правильного рациона детского питания, победа над неминуемой
гибелью преждевременно рожденных детей и т. д. Проследив этот гран-
диозный путь развития, можно заметить, что с победой над физическими
врагами организма ребенка значительно увеличилось число заболеваний,
связанных с детской психикой. Это не ново. Один из великих пионеров
педиатрии Czerny уже в 1908 году указал на то, что именно в результате
тесной связи между физическими и психическими факторами неблаго-
приятные воздействия, ошибки, допущенные в ходе воспитания ребенка,
в конечном счете могут вылиться в заболевание. В венгерской специаль-
ной литературе также есть ценные публикации, отмечающие, что небла-
гоприятные воздействия среды на личность ребенка могут привести к
тяжелым заболеваниям его [106, 107].
Всегда следует принимать во внимание степень развития ребенка.
Естественно, что совершенно иной будет оценка и подход к больным
детям грудного, дошкольного, школьного, раннего и зрелого подрост-
кового, а затем и юношеского возраста [105, 186]. С точки зрения психо-
логии ухода за больным ребенком, работы с ним важно знать, соответ-
ствует ли степень развитости, зрелости ребенка его возрасту. Ибо именно
от этого зависит и необходимая деятельность и поведение врача, сестры.
Частым явлением, сопровождающим детские заболевания, является не
только остановка в развитии, но и как бы возвращение к более младшему
возрасту.
При тонзиллите у 9-летней дочери автору пришлось наблюдать, что девочка го-
раздо интенсивнее, чем до болезни, играет в куклы и часто, притянув к себе мать. -
полушутя, полусерьезно - говорит ей: <. . . я еще маленькая> . . ., <побудь со мной,
поцелуй меня - . .>.
Дети по-разному относятся и к болезням, и к пребыванию в больнице.
Часто существенное значение приобретает не само заболевание и вызван-
ная им объективная нагрузка, а именно чувства и представления, обу-
словленные им. У детей до шестилетнего возраста мы часто встречаемся
с фантастическими представлениями, навеянными переживаниями страха.
Прежде всего мы встречаемся с этим у детей, родители которых пугали
их врачом, уколами, били их. В таких случаях дети воспринимают забо-
левание как результат какой-то провинности, а пребывание в больнице,
лечение, уколы - как наказание. Интересно то наблюдение, что дети
гораздо лучше воспринимают инъекции в руку, чем в ягодицы, поскольку
последние воскрешают у них горькие впечатления, связанные с побоями,
с наказанием (см. [320]). Значительно чувствительнее дети и ко всем мани-
пуляциям, связанным с прямой кишкой (оперативные и другие вмеша-
тельства, клизмы, измерение температуры и пр.) [320].
Сестре, работающей с детьми, постоянно следует помнить о необходи-
мости установления с ними связи, типа той, что существует между ребен-
ком и матерью. На чрезвычайную важность такой связи указывают
многочисленные данные специальной литературы, значение ее подчер-
кивается повсеместно. Связь между матерью и ребенком, собственно
говоря, начинается уже с момента зачатия. Большое значение в развитии
ребенка играет и то чувство, с которым ждут появления на свет <наслед-
ника>. .. Дети, родившиеся вне брака, не просто жертвы общественных
предрассудков (к счастью, уже преодоленных!). Холодно встречают по-
явление на свет этого <нежданного гостя>. Один из наших больных, - ре-
бенок со значительно сниженными способностями, который не справ-
лялся с простейшими повседневными задачами, не умел писать, читать,
- даже он постоянно помнил, что <мать не хотела его появления на
свет>... Часто говорят и о симбиозе матери и ребенка {213], или о их
единстве [105, 106, 107. 145]. Модель хорошей связи между матерью и
ребенком совершенна при беременности, когда беспомощный развиваю-
щийся плод обеспечен всем необходимым, прочно защищен материнским
организмом. Потребности новорожденного также удовлетворяет мать.
Она кормит его, содержит в чистоте, защищает физически. Нарушение
связи с матерью в этот период чревато для беспомощного ребенка серьез-
ной опасностью, возможно, даже гибелью. Кроме физической поддержки
существования ребенка, заботы о нем, защиты его, огромную роль в этом
симбиозе играет и материнская любовь. Любовь - непременное условие
связи междуматерью и ребенком. Занятия с ребенком, игры, всесторонняя
забота о нем - именно такие факторы, которые оказывают решающее
значение на эмоциональную связь между матерью и ребенком, а позднее
и на развитие ребенка. Подумаем только о проблеме запущенных детей,
о людях, развившихся в среде, <бедной ощущениями>. Эта <бедность
ощущений> включает в себя и недостаточность в области эмоциональной,
а не только помехи к физическому или умственному развитию.
Заболевание ребенка - это недуг и для среды, в которой он живет,
болезнь и для родителей, для всей семьи. Это беда для всей семьи. Боль-
шое значение этого факта должны учитывать те врач и сестра, которые
собирают анамнез, стремясь выяснить до конца происшедшее. Часто это
оказывается нелегким именно из-за участия всей семьи. Поведение роди-
телей зависит от их отношения к детям, от их опыта, приобретенного в
ходе той же болезни у других детей, у родственников. Наиболее частой
реакцией является беспокойство, озабоченность, страх родителей за
ребенка. Естественно, что родители берегут детей как зеницу ока, боятся
за них. Проблемой это становится лишь в том случае, если эти страхи
преувеличены, если родители придают заболеванию излишне большое
значение, даже ложно освещая факты. Положение усложняется про-
истекающим из такого патологического поведения чрезмерным, усилен-
ным медикаментозным лечением ребенка. Например, врач назначает да-
вать ребенку больше молока. В результате состояние больного ухуд-
шается. Оказывается, что мать, желая- своему детищу добра, дает ему
ежедневно по 2 литра молока [213]! В деревнях часто можно встретиться
и с тем, что озабоченные родители в лечебных Целях дают ребенку алко-
голь. Некоторые родители все еще не понимают, что спиртные не <дают
силы> и не согревают слабое тело. Большое значение в переживаниях
страхов у родителей имеет и страх перед смертью ребенка. Так, напри-
мер, родители детей-астматиков очень боятся удушья ребенка во время
приступа. Автору самому пришлось быть свидетелем того, как во время
обычного после эпилептического припадка <воздушного голода> невы-
держанная мать ребенка громко кричала: <Задыхается, умирает ребенок>!
На поведение родителей особое значение оказывают и предшествующие
впечатления, переживания (например, смерть одного из детей). Страх,
беспокойство родителей усиливается, они боятся повторения катастрофы
и всю свою энергию сосредотачивают на оставшемся ребенке. В таких
случаях мы и встречаемся с появлением так называемого <индуцирован-
ного диагноза> (124]. Если первый ребенок умер от менингита, то роди-
тели при головных болях невротического характера у второго ребенка
непременно требуют проведения люмбальной пункции, нейрохирурги-
ческих и прочих исследований.
В поведении родителей иногда наблюдается и другая крайность. Не-
которые из них попросту не обращают внимания на заболевание ребенка,
легкомысленны. Причиной такого поведения может быть и полное от-
рицание болезни ребенка, отказ принять к сведению наличие его забо-
левания. Легкомыслие, а часто и безответственность могут проявляться
и в абсолютном невнимании к советам врача. А ведь нарушения в систе-
матической даче антибиотиков, антиэпилептических препаратов могут
привести к серьезным и опасным последствиям.
Ребенок, особенно маленький ребенок, живет минутой, можно сказать:
он вечно в настоящем. Поэтому серьезную проблему означает отрыв от
матери ребенка до пятилетнего, а еще более - до трехлетнего возраста.
Отрыв ребенка от матери при попадании в больницу, незнакомая среда,
предоставленность самому себе, чувство заброшенности может причинять
как преходящие, так и стойкие, непреходящие травмы. В таких случаях мы
говорим о вредностях госпитализации, иначе -о т.н. госпитализме. При
приеме в больницу ребенок может плакать, кричать, он отказывается от-
пустить мать или зло протестует абсолютно против всего и всех. По опи-
санию Bowlby и Robertson-a (цит. [318]), острое потрясение в таких случаях,
как правило, .проходит три стадии. Первая - протест, который может
продолжаться от нескольких часов до нескольких недель. Ребенок громко
плачет, Неспокоен, ищет мать. Он не желает ни с кем иным иметь дело.
Затем следует второй этап: отчаяние. Ребенок монотонно, постоянно или
временами, периодически плачет, зовет мать. Он может замкнуться в себе.
Может возникнуть и депрессивное состояние. Обычно в этой стадии ребе-
нок держится тихо, не плачет. А в третьей стадии проявляется отделение,
отрыв от матеря, который можно уже рассматривать как успокоение.
Ребенок не отворачивается от сестры, играет с ней, более того, даже
может подружиться с ней. Случается, что он равнодушно встречает мать,
не плачет. Однако после пребывания в больнице могут проявляться и
более длительные травмы: расстройства сна, ночные страхи, ночное не-
держание мочи или кала, страх смерти, тики, ипохондрические страхи
[320], задержка развития или иные нарушения, например, возникшее
после операции упрямство или заикание. Естественно, могут возник-
нуть и более серьезные неврозы и расстройства поведения. Нужно из-
бегать излишних перемен среды, смены персонала в детских лечебных
учреждениях, стремиться к формированию личных контактов с ребен-
ком и его связи с новой средой, к стабилизации этих связей [252]. Особая
осмотрительность необходима при направлении в больницу детей до
пятилетнего возраста [343, 344, 345]. Стационарное лечение детей до
трехлетнего возраста рекомендуется только в безусловно показанных
случаях. И в этих случаях ребенка следует соответственно подготовить
к поступлению в больницу. Рекомендуется предварительно побеседовать .
с ребенком, познакомить его с больничной средой, врачам и сестрам -
подружиться с ним. Естественно, лучше всего, если рядом мать. Целе-
сообразно, чтобы мать проводила ребенка в больницу и на некоторое
время еще осталась с ним там. Ни в коем случае нельзя оставлять ребенка
в больнице, прибегая к обману, насилию, различным уловкам. Любой
обман,любые уловки, насилие, ложь вредны. После того, как мать ушла,
сестра обязательно должна поиграть с ребенком, заняться им, быть мо-
жет, рассказать ему сказку, постараться расположить его к себе. Нельзя
прибегать к насилию, например при купании или раздевании упираю-
щегося ребенка. В период пребывания в больнице, если родители не
могут посещать больного ребенка, они должны непременно присылать
письма, подарки, любыми средствами укреплять .связь с детьми, давая
ребенку почувствовать, что по-прежнему любят его, что всегда с ним.
Сестра тоже обязана сделать все возможное для формирования хороших
отношений с ребенком, она никогда не должна забывать о значении эмо-
циональных факторов. Безусловно необходимо отвечать на проявления
чувств со стороны ребенка взаимностью. Создав хорошую связь с ребен-
ком, можно сделать очень многое в борьбе против вредностей госпитали-
зации [79].
Хорошая атмосфера в детском отделении, в детском лечебном учреж-
дении необходима. Она должна быть дружеской, соответствовать пове-
дению и взглядам детей, помочь им чувствовать себя как дома, облег-
чить привыкание к новой среде. Игры, занятия, дружески, тепло встре-
чающие детей сестры должны помочь ребенку легче перенести отрыв от
семьи, от дома, сделать как можно более приятным его пребывание в
больнице.
Установление связи, контактов с детьми зависит от возрастай личности
ребенка. Одним из важнейших правил и здесь является то, что ни в коем
случае не должно быть схематизированным, шаблонным обращение к
вновь поступившему ребенку (см.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59