Наряду с обычными болеутоляющими средствами и симптоматическим
лечением для утоления мучительного беспокойства, страха или агонии
применяют и современные психотропные препараты.
Процесс тяжелого, смертельного заболевания, мир переживаний страдающего
умирающего человека гениально описан Львом Николаевичем Толстым в рассказе
<Смерть Ивана Ильича> [313].
Иван Ильич Головин, 45-летний член Судебной палаты, упал и стукнулся боком о
ручку рамы. После этого появились боли в левом боку. Самыми разными путями он
противился сознанию того, что с ним действительно что-то неладно, но боли не исчезали,
и он в конце концов вынужден был обратиться к врачу. Но и это не принесло облегчения,
боли усиливались, больной ездит от врача к врачу. Болезнь захватывает его целиком,
он копается в книгах, сравнивает свое заболевание с болезнями других, строит самые
разные фантазии на основе поставленных у него диагнозов. Он пытается <усилием во-
ображения поймать эту> блуждающую почку, о которой говорил врач и <остановить,
укрепить ее>. Он ждет чуда и от приема лекарств: лежа на боку, он прислушивается к
тому, <как благотворно действует лекарство и как оно уничтожает боль . . .> Но, конеч-
но, разочаровывается и в этом. <Раз знакомая дама рассказывала про исцеление икона-
ми> Иван Ильич застал себя на том, что он внимательно прислушивался и проверял
действительность факта. Этот случай испугал его. <Неужели я так умственно ослабел?>
во всем: <0TТ""и"Ва. Р "ли1ван Ильич становится
этоГ. виноват ИванИл-ности избавиться о"Позднее самиокру-
признать его, но " ного неприятностей ОКРУ овно все в наиболь-
оздражительным, "Р""""ияние его болезни, ведут сеОя "епой кишке, не в
Se HP"SaH Ильич признает, из описания
шемпорядке.Однпо". с прогрессирова __ он все
почке дело, а в " вдет, очевидно, о SJWiecJB детских лет,
Ти-в-
мастерскиизображаетно1о к Герасим -
самоотверженно Уцскали, поцеловали, "о"" у "него седеющая
<Ему хотелось, чтоб его "" "то он важный >J в отношениях с
Ив-ану Ильичу и вместо того, чтобы псвое мнение о
приходиттоварищчлеШ цо" "о " страдания нара-
что его с болью -уасно-е для него дело н оборвался
упал и очнулся.> Агония "жающим, жалеет их, и ич" дается. Гениаль-
--
_ ,.венное
Сообщение близким о смерти больных телРдаин.
еТТои вни-ием.
ГЛАВА VI [
ПСИХОЛОГИЯ ПОВСЕДНЕВНОЙ РАБОТЫ
ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ
<В травах и словах скрыта великая сила>
(Латинская пословица)
Лекарства и возлагаемые на них надежды. - Плацебо. - <Таблеттоцентризм> и его
опасность. - Психология воздействия лекарств. - Привычка и страсть. - Почему
многие люди не принимают лекарств ? - Психология температурящего больного и из-
мерение температуры. - Психология боли. - Т. н. органические и психогенные боли. -
О головной боли. - Типы восприятия боли. - Психическое состояние при невралгии. -
Психология обращения с больными и вопрос о болях. - Сон и его расстройства. - Не-
которые помогающие аргументы. - Подготовка к исследованиям: взятие крови, рент-
геновское исследование. - О посещениях, больных близкими. - Работа с членами семьи
больного. Питание больных, раздача пищи, диета. - Преувеличения, симуляция, дис-
симуляция. - Самоубийство и его предупреждение.
Ниже излагается психология повседневной работы по уходу за больными.
Естественно, охватить все мероприятия, все виды связанной с уходом
деятельности в рамках такой небольшой работы невозможно, речь пойдет
о таких важнейших проблемах, как дача лекарств, боли, измерение тем-
пературы, сон, некоторые исследования, питание больных, симуляция и пр.
Врач назначает больному лекарство (будь то в амбулатории или в
больнице), и вот перед нами сестра, раздающая больным выписанные
врачом медикаменты. Эта несложная на первый взгляд деятельность
имеет глубокие исторические и психологические корни. Когда-то изго-
няющие дьявола шаманы, попы прибегали к <средствам> магического
лечения. Волшебство, магия и действительное лечебное действие... Од-
нако наш современный мир все еще не свободен от пережитков прошлого,
страдают ими и больные, и даже врачи [-165]. Обратясь к истории меди-
цины, с точки зрения современности рассматривая устаревшие способы
лечения, дачу слабительных, кровопускания, мы легко сможем прийти
к выводу, что в случае успеха способам, не имевшим достаточного обос-
нования, приписывалась <волшебная> сила, на самом же деле это было
психическое воздействие, в результате которого и происходило излечение.
И до сегодняшнего дня как врачи, так и больные часто (хотя и не гово-
рят об этом) ожидают от лекарств действительно магического действия,
возлагают на них слишком большие надежды. Страдающие больные ждут
Тех чудесных таблеток, которые освободят их от всех страданий... Не
беда, если лекарство очень дорогое и его нужно доставать за рубежом,
они готовы на любые <жертвы>... А врачи? Получая новые, быстро и
сильно действующие средства, они думают об усилении своего авторитета.
Рекламы фармацевтических заводов изо дня в день извещают о новых
и новых препаратах. Это оказывает соответствующее воздействие на об-
щественное мнение, а потому можно столкнуться и с таким явлением,
когда больные в результате воздействия этих иногда сомнительных рек-
лам требуют от врача таких лекарств, которые не имеют никакой цен-
ности. Молча или даже говоря об этом вслух, они ждут от нового средства
чуда. Особенно это касается неизлечимых больных, там таким попыткам
нет конца: не желая смириться с печальным приговором, больные про-
буют все новые и новые средства. Нехватка времени при амбулаторном
приеме, недостаток времени в больничных отделениях, ограниченность
возможностей индивидуальной работы с больными вызывает необходимость
введения все новых и новых средств. Однако множество попыток в конце
концов, естественно, приводит к <истощению терапевтических возмож-
ностей> [59].
На основе изучения физических и химических свойств лекарственных
препаратов экспериментальная медицина и фармакология достигли уди-
вительных результатов. Однако спустя некоторое время выяснилось,
что свое лечебное, воздействие лекарства оказывают не только благодаря
их физическими химическим свойствам.
Это стало очевидным в результате применения плацебо (<пустышек> -
от латинского - <буду нравиться>) [42,43, 165]. На основе метода, раз-
работанного в 30-ые годы нашего столетия, для точного измерения ле-
чебного воздействия отдельных лекарств в качестве контроля больным
давали нейтральные вещества, по форме и величине напоминавшие, на-
пример, таблетки. Одна из групп получала лекарственный препарат, а
вторая - по виду такой же препарат, но содержащий не лекарственное, а
нейтральное вещество. Плацебо оказалось полезным не только для конт-
роля воздействия лекарственного препарата, но в результате его дачи
наблюдались и особые воздействия, которые и были названы воздейст-
вием плацебо. Выяснилось, что лечебное воздействие может быть достиг-
нуто и в результате дачи таблеток плацебо, содержащих нейтральное
вещество. Плацййо--- не содержа действующего начала - воздействует
исключительно психическим путем. Например болеутоляющие средства
в~30-50/о случаев могут быть заменены плацебо [42]. На основе отдель-
ных наблюдений выяснилось, что около 60% страдающих головными
болями положительно реагирует на дачу плацебо, в 40% случаев у стра-
дающих астмой удается достигнуть купирование приступов [175]. Опи-
саны даже побочные воздействия при приеме плацебо: сухость во рту,
сердцебиение, плохое самочувствие, кожные высыпания, отеки и пр.
В соответствии с индивидуальными запросами и ожиданиями больных
воздействие плацебо может быть повышено в результате применения
самых различных видов его (различная упаковка, различный цвет, таб-
летки, ароматические или горькие капли, растворы, инъекции). В пред-
ставлениях многих больных инъекции являются наиболее эффективным
средством деятельности врача... 0чен1э остроумно замечание Frankel-я
(96], который, говоря о даче обычной поваренной соли в психотерапевти-
ческой практике, называет эту соль <психологической поваренной солью>.
Когда-то очень модной была Такая форма постановки диагноза, которую
называли : больному давали лекарство, на основе действия
которого делался вывод относительно диагноза существующего заболе-
вания. Если, например, кальций прекращал судорожный приступ, то
считалось, что определенно имеется тетания, так как это заболевание
характеризуется недостатком кальция. Сейчас нам уже известно [60],
что тепловой эффект и прочие физические свойства инъекций кальция
оказывают и психическое воздействие, так что приходится учитывать и
значительное воздействие плацебо, которое влияет на оценку действи-
тельного лечебного действия препарата.
Отдельные больные очень хорошо реагируют на дачу плацебо. Обычно
это больные доверчивые, легко поддающиеся воздействию, убеждению
[175]. Очень многие считают воздействие плацебо равнозначным с воз-
действием убеждения, внушения [42], есть и такие, кто оспаривает это
утверждение.
Новейшие исследования [19] занимаются и социальными факторами,
играющими роль в возникновении в.оздейстаия.п.лацебо. Например: уто-
ление болей более эффективно в постоперационном клиническом состоя-
нии, нежели в эксперименте. В амбулаторной практике при апробиро-
вании нового средства достигаются лучшие результаты, чем в экспери-
менте, лекарства лучше воздействуют, если, давая их, думают о терапев-
тическом их эффекте, а не о целях экспериментирования.
Понятие плацебо распространилось в специальной литературе осо-
бенно в отношении лекарственных препаратов. По аналогии с этим, об
оперативных вмешательствах, проведенных без достаточных показаний, но
имевщих хорошее воздействие, говорят как об <операциях плацебо>. Однако
было бы целесообразным точно определить сферу использования этого
понятия. Впервые плацебо использовалось в целях сравнения в экспери-
ментах по определению воздействия новых лекарственных препаратов,
поэтому если речь идет о .замене лекарств, использование этого понятия
следует считать правильным. Однако можно спорить и с таким <Таблетто-
центрическим> употреблением этого понятия. Почему мы стремимся на-
звать определенные операции, методы бальнеотерапии и пр. <плацебо
операцией>, <плацебо ванной> и т. д.? Если остановиться лишь на рас-
смотрении операции, то нужно отметить, что здесь играют роль самые
различные личностные факторы, факторы суггестии и прочие психи-
ческие факторы, сведение действия которых только до уровня эффекта
плацебо спорно (см. еще главу XI).
В нашу эпоху, эпоху такого высокого уровня развития фармакологии,
возникла опасность чрезмерного упрощения, механического назна-
чения лекарств. Схематическая зависимость между заболеваниями и ле-
карственными препаратами, которые следует назначать при этих заболе-
ваниях, привела к возникновению уже упоминавшегося <Таблеттоцент-
ризма>, не учитывающего важнейшего фактора: отношений между врачом
и больным. Известно, насколько эффективность воздействия лекарств за-
висит отэтих отношений [27, 122, 131]. То же самое лекарство, выписанное
одним врачом, не оказывает воздействия, а выписанное другим, с которым
у больного сложились хорошие отношения, оказывает эффективное воз-
действие.
Описанное имеет значение не только в психической сфере, но и в сфере
соматической [59]. При безрезультатном лечении отдельными высоко-
эффективными препаратами, например, строфантином, у больных, реф-
рактерных к нему, при устранении врачом всех психических препятствий
на пути эффективного медикаментозного лечения, результат не замедлит
сказаться. Нам самим пришлось наблюдать при лечении различными
психотропными препаратами, что побочные воздействия - при возник-
новении у больных переживаний страха и тревоги - могут нарушить
ход всего курса лечения (например, при лечении гиберналом или тизер-
цином у больных может возникнуть страх при появлении тахикардии).
Побеседовав об этом явлении с больными, рассеяв их страх, мы устра-
няем значительное препятствие с пути эффективного лечения.
Чрезвычайно важно знать современные успокаивающие средства и
средства, воздействующие на психику. К сожалению, часто хорошие
лекарства становятся жертвой грубой вульгаризации [127, 131]. Схема
возникновения ее в кругу врачей-неспециалистов такова: <нервозность>
= успокаивающее средство. Не помогает таблетка X, следует таблетка Y,
а если и эта не оказывает эффекта, то Z. Используемая нами терапия
должна быть целенаправленной: как и при даче антибиотиков, нужно
быть очень осмотрительным и при применении психотропных средств.
Личность, симптомы, на которые должно быть оказано воздействие, эмо-
циональные факторы, напряженность, беспокойство, интенсивность этих
состояний и пр. определяют, что и сколько следует давать больному.
Особенно вредной является механическая дозировка [60, 131]. Тот, кто
дозирует лекарство без соответствующих показаний и индивидуальной
оценки состояния, напоминает того хирурга, который оперирует, но не
знает что и зачем... Знание личности больного, глубокое понимание
психической картины служит основой для соответствующего медика-
ментозного лечения.
Несколько слов о несистематической даче лекарств от случая к случаю.
Беспокойные больные - часто из-за недостатка времени у врача, -
вместо соответствующего изучения их состояния получают сразу же
успокаивающее средство. В случае одной-двух бессонных ночей они по-
лучают снотворное, если слабое снотворное не действует, дают более
сильное, если одной таблетки мало, дают две ... Такая несистематиче-
ская дача успокаивающих средств и снотворного от случая к случаю
часто может быть заменена добрым, человечным словом.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59