С тех пор он неузнаваем, стал раздражительным, нервным, беспокойным,
не может усидеть на одном месте. До операции он мог еще выполнять кое-какую работу
дома, теперь же неспособен и на это. Много думает и говорит о том, что с ним случи-
лось, постоянно рассказывает об операции. Больной всегда был очень чувствительным
и отличался склонностью к рефлексии, но уверяет, что <операции не боялся, жалобы
появились только после нее>.
Постоперационные невротические жалобы появляются в тех случаях,
когда данная ситуация и сама операция затрагивает глубокие эмоцио-
нальные нарушения, активируют конфликт.
Другим наиболее часто встречающимся осложнением после операции
является депрессия [28, 61, 152, 153]. Как мы уже упоминали, возникно-
вению ее может способствовать и объективное физическое состояние боль-
ного после операции. Другим весьма частым явлением, особенно у лю-
дей преклонного возраста, служит делирий. Появляются психомоторное
беспокойство, нарушение ориентации, галлюцинации, бредовые идеи. Пси-
хотическая реакция может быть и <тихой>. Такие больные обычно не бес-
покоят окружающих, их болезненное состояние отмечается, только если к
ним обращаются. Нелегкую проблему представляют и больные-алкого-
лики при вспышке у них делирия. Наряду с применением современных
лекарственных препаратов, для таких больных очень важен хороший
уход, заботливое отношение.
В послеоперационный период может наблюдаться и вспышка шизо-
френии, даже если операция была проведена на основе относительно
обоснованных, объективных показаний, а не патологических стремлений
больного.
Для предупреждения психиатрических осложнений после операции
необходимо после вмешательства побеседовать с больным, рассказать
ему о результатах операции, попытаться рассеять его страхи и сомнения.
Всегда полезно знать, чем эти чувства вызваны. Практика показала, что
на основе предварительного учета определенных факторов можно полу-
чить прогностическую информацию о психическом состоянии больных
после операции [152, 153, 223]. Факторы эти таковы:
1. удручающе действуют, а потому могут быть очень опасными стойкие
впечатления, связанные с хирургическими вмешательствами или с болез-
нями (например, смерть одного из членов семьи после операции или
трагический исход подобного же заболевания).
Нижеперечисленные факторы очень благоприятны, отсутствие же их
оказывает весьма неблагоприятное воздействие:
2. хороший контакт между врачом и больным
3. склонность больного к словесному выражению переживаний страха,
беспокойства, опасений;
4. хорошие отношения больного с окружающими его людьми;
5. благоприятные условия жизни и семейная обстановка, на которых
не отражается проведение больному операции;
6. способность больного легко приспосабливаться к новой обстановке;
7. сильная, зрелая личность больного.
Обобщая, можно сказать, что чем лучше была подготовка к операции и
контакт с больным, тем менее вероятно возникновение психиатрических
осложнений.
Одинаково сложной проблемой как с медицинской, так и с психологи-
ческой точки зрения является рак. Кроме определенных обычаев, сло-
жившихся в отдельных лечебных учреждениях, очень важную роль с
точки зрения обращения с больным играет чувство такта и индивидуаль-
ный опыт. Очень трудно установить общие правила работы с больными
раком. Поэтому мы остановимся прежде всего на возможностях психоло-
гического воздействия. Сами онкологи пришли к выводу, что больные
со злокачественными опухолями, больные раковой болезнью требуют
глубокой, вдумчивой работы с ними; в этом случае нельзя ограничиться
лишь механическим проведением необходимых лечебных мероприятий.
Так, например, больных не удовлетворяет безмолвное исполнение про-
цедур при облучении. Рано или поздно они любыми путями приобретают
интересующие их сведения, удовлетворяя свое любопытство в ходе бесед
с соседями по палате, с родственниками, роясь в энциклопедиях и сло-
варях. Есть больные, которые устраивают <допросы> всем, кого только
встречают в больнице, задают одни и те же вопросы врачам, сестрам. Из
результатов так-их <опросов>, подобно мозаике, и складывается у них
представление о заболевании. Здесь-то и проявляется результат сработан-
ности лечащего коллектива. Работа с больными требует от всех членов
коллектива единого поведения, ибо различия, противоречивость, избега-
ние прямых ответов на заданные вопросы порождают у больного сомнения,
недоверие и могут повлечь за собой целый ряд ятрогенных и сорориген-
ных вредных воздействий.
Уже сам характер заболевания не дает возможности выработать единые
методы психологического подхода, работы с больными, ибо, например,
при поверхностном, относительно доброкачественном кожном раке по-
ложение совсем иное, чем при более серьезных, более распространенных
раковых заболеваниях с глубокой, опасной локализацией. Кроме основ-
ного процесса необходимо учитывать и значение локализации его в раз-
личных органах, физиологическое значение того или иного органа, со-
матические страдания и психологические реакции в связи с поражением
его. Встает вопрос: что значит для больного заболевание данного органа?
Кроме того, от вышеперечисленных факторов (предварительные впечат-
ления, условия жизни, обстановка в семье, способность к приспособле-
нию, контакт между врачом и больным, зрелость личности и пр.) зависит,
как будет вести себя больной. На основании этого и должен быть вырабо-
тан индивидуальный метод работы с ним.
Важным является и вопрос о том, сообщать ли больному диагноз или
нет. Для неизлечимого больного это может оказаться очень вредным
[61, 115], он может потерять всякую надежду. Может последовать депрес-
сия, более того, даже самоубийство. Сообщение такого диагноза может
быть воспринято как смертный приговор. Особенно опасно это в тех слу-
чаях, когда больной проявляет полное пренебрежение к факту заболе-
вания, когда мы встречаемся с полным отрицанием им своей болезни.
Соответственно взвесив обстановку, возможно, целесообразно подкрепить,
усилить такое его поведение [104].
Не сказав больному правды, мы сохраним его активность, желание
жить, интерес к жизни, но не сможем предотвратить возможно после-
дующие за этим такие события в его жизни, как вступление в брак и пр.
И что важнее всего: он может пренебречь и необходимостью серьезного
лечения. Лгать же и вводить в заблуждение, прибегая даже к очень не-
винным уловкам, всегда очень опасно. Рано или поздно больные обычно
разгадывают тактику врача [78].
Что нужно сообщить больному и насколько далеко можно зайти в
таком сообщении, должно решаться индивидуально, в каждом отдельном
случае [61, 152, 153].
Нельзя уступать упрашиваниям больного (<мне Вы можете сказать>,
<я все выдержу> и т.д.- подобные заявления, как правило, не соответ-
ствуют реальному положению вещей). Упомянутые свойства личности,
устойчивость ее и зрелость определяют, что и как можно сообщить боль-
ному. Сообщить диагноз больному должен очень опытный врач, хорошо
знающий людей, способный уловить реакцию больного, выбрать именно
те выражения, которые не вызовут резкого беспокойства, не ранят душу
больного. В повседневной жизни можно найти множество форм такого
сообщения: <Опухоль>, <Если не будем лечить, может стать хуже>, <Опу-
холь, но операция может помочь>, <Предраковое состояние> и т. п.
Естественно, существует и бесчисленное множество индивидуальных
способов и методов сообщения диагноза больному, причем нельзя забы-
вать, что больные могут разгадать правду и часто разгадывают ее на ос-
нове наших жестов, выражения лица. Конечно, их выводы могут быть
и неправильными. Больного нужно готовить к восприятию нерадостной
вести постепенно, и само сообщение должно быть очень осторожным,
делаться не сразу, а постепенно. Часто даже в начальной стадии обсле-
дования приходится слышать: <Если у меня обнаружат рак, я не переживу
этого. . .> <Если я когда-нибудь заболею раком и дойду до такого состоя-
ния, то покончу с жизнью. ..> Не раз соответствующими методами, при
нужном подходе удается рассеять подобные настроения не только в на-
чальный период заболевания, но и позже. Однако несмотря на самые
лучшие намерения, может случиться, что психическое состояние больных
станет очень тяжелым. Работа с такими больными, заботливое и внима-
тельное отношение к ним, психотерапия - ценная и действительно пол-
ная гуманизма деятельность. В литературе можно найти множество за-
мечательных примеров этому.
С развитием хирургии открылись широкие перспективы в области
оперирования больных преклонного возраста. Естественно, в таких случаях
требуется большая осторожность и осмотрительность. Кроме основатель-
ного соматического обследования и подготовки к операции целесообразно
учесть и то, что именно психические изменения могут быть первыми симп-
томами физических, телесных расстройств, таких, как недостаточность
мозгового кровообращения, начинающиеся процессы размягчения мозга,
сердечная недостаточность, скрытые поражения печени.
И здесь мы встречаемся со множеством психологических проблем [61].
Так, например, при переломе шейки бедренной кости сама травма вызы-
вает значительное эмоциональное потрясение. У стариков она может при-
вести к нарушениям мозгового кровообращения. В случае же операции
новое окружение, отрыв от привычной среды, от привычного образа жиз-
ни тоже могут повлечь подобные расстройства. У людей преклонного воз-
раста и последствия оперативного вмешательства, например ампутация,
проблематичны именно из-за затрудненного приспособления к новому,
к переменам в привычном образе жизни. Согласно статистическим данным
[61], у 25% больных, оперированных в преклонном возрасте, после вмеша-
тельства наблюдаются различные осложнения: умственная деградация,
церебральные нарушения. Эти осложнения возникают прежде всего на
почве нарушений обмена веществ, токсических воздействий и расстройств
кровообращения.
У людей преклонного возраста после операции могут возникнуть и
депрессивные или параноидные состояния.
Многие предлагают проводить после операции профилактическую пси-
хотерапию. Таким путем создаются основы для хорошего контакта и со-
трудничества с больными. Пребывание в больнице должно быть по воз-
можности коротким, родные должны часто навещать больного. Больных
преклонного возраста следует помещать в небольшие палаты, стремиться
создать вокруг них хорошую, здоровую атмосферу. По возможности нуж-
но позволить им пользоваться своими вещами. Ни в коем случае нельзя
лишать их очков, слухового аппарата, отсутствие которых мешает уста-
новлению контакта со средой.
Естественно, психотропные препараты оказывают большую помощь и
в работе с больными преклонного возраста, как и применение успокаиваю-
щих средств до и после операции. Хорошая работа врачей и сестер, здо-
ровая, благоприятная атмосфера в лечебном учреждении способствуют
тому, чтобы к жизни, вернулись полноценные люди и замечательные воз-
можности хирургии проявились во всей их полноте.
ГЛАВА XII
ГИНЕКОЛОГИЯ, АКУШЕРСТВО И ПСИХОЛОГИЯ ОБРАЩЕНИЯ
С БОЛЬНЫМИ
<Было лишь единственное исключение: Матери.
Святые и сиделки: они были для меня чудом, сни-
зошедшими ангелами. Полная самоотверженность,
опасения и заботы, бессонные ночи, слезы, - все,
что приходится переносить женщине, матери, в ее
домашней работе . . .>
(L6rinc Szab6)
Предрассудки в их историческом освещении. - О развитии акушерства и гинекологии. -
О гинекологическом исследовании. - Психология менструации и ее нарушений. - Истин-
ные проблемы климактерического периода. - О неврозах у гинекологических больных. -
Фригидность и диспареуния. - Размышления о психологии работы с гинекологическими
больными, подвергающимися хирургическим вмешательствам. - Некоторые психологи-
ческие замечания в связи с противозачаточными средствами и их приемом. - Психология
и психопатология беременных. - Аборт и его психические последствия. - Развитие
чувства материнства. - Обезболивание родов. Психология обращения с пациентами
в послеродовой период. - Значение психологии обращения] с пациентами в гинеколо-
гической и акушерской практике.
Для того, чтобы гинекология и акушерство достигли их современного
уровня развития, медицинской науке пришлось преодолеть множество
трудностей. В течение столетий препятствием на пути их развития был
тот предрассудок, что родами должны заниматься только женщины, а
так как женщины-врачи появились не так уж давно, то практически врачи
из этой области были исключены: в течение очень долгого времени судьба
рожениц была в руках повивальных бабок. В 1522 году доктор Veit в
Гамбурге был публично сожжен за акушерскую деятельность. Даже еще
в 1640 году на основанных в Париже курсах акушерок (Hotel Dieu) врачу
не разрешалось входить в родовую [204j. Гинекология в ее современном
понятии сформировалась, собственно, всего около ста лет тому назад.
Современного высокого уровня развития она достигла на основе опера-
тивного хирургического лечения, гормональной и лучевой терапии. Со-
временные основы акушерства были заложены Semmelweis-ом: его ге-
ниальное открытие, наряду с использованием современных оперативных
возможностей и антибиотиков обеспечило женщинам безопасные роды.
В настоящее время по всему миру ведется огромная работа, направленная
на то, чтобы роды представляли для матерей все менее ощутимую на-
грузку и сопровождались бы меньшими болями. Современной медицин-
ской науке с ее развитой техникой и новыми методами удалось преодо-
леть все предрассудки и суеверия. Однако нельзя забывать о том, что
объектом лечебной деятельности в области гинекологии являются половые
органы женщины и эта связь с процессом половой жизни осложняет
работу гинеколога, переплетаясь со множеством психологических, со-
циальных и этических проблем.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59