В Венгрии врачи после окончания университета (6-летнее обучение) проходят
особую специализацию (4 года), после чего сдают экзамен и становятся врачами избран-
ной ими специальности: гинекологами, хирургами и т. д. (Прим. пер.)
ГЛАВА II
БОЛЬНОЙ И ВРАЧ
<Врач - тот единственный человек, которому мы,
не смущаясь антиаргументами критичности, смеем
все говорить о себе.>
(Hanna Moore)
<Врач и сам лекарство>.
(Mihaly Balint)
Болезнь: ее роль в отношениях между личносьтю и средой. - Болезнь: актуальные
опасения, пережитые впечатления, связанные с ней. - Реакция на заболевание: измене-
ния настроения, отрицание факта болезни. - Каковы же хронические больные ? -
Несколько слов об агрессивных больных. - Фазы лечебной деятельности. - Ход врачеб-
ного обследования. - Отношения между врачом и больным и их варианты.
Целью, сущностью работы любого врача является лечение больного
человека. Поэтому прежде всего и остановимся на этом объекте врачеб-
ной деятельности - на больном человеке.
Человеку угрожает множество различных заболеваний, они могут
быть Легкими и тяжелыми, кратковременными и более продолжитель-
ными. Проходящие заболевания у здоровых людей, как правило, про-
текают без каких-либо особых последствий. Если же речь идет о более
тяжелом заболевании, которое приковывает больного к постели, то здесь
уже не избежать отрыва человека от повседневной деятельности, при-
вычного образа жизни, возможно, на длительное время; если же больной
попадает в больницу, то ему приходится расстаться и с привычной сре-
дой. Согласно современному подходу болезнь может рассматриваться
и как кризис. Индивидуум реагирует на необычную нагрузку, которую
представляет для него заболевание, путем активирования той способ-
ности к приспособлению, которой он располагает [93, 94). Если же за-
щитные силы организма истощаются, нарушается равновесие, наблю-
даются патологические проявления, патологические реакции личности)
Значительной нагрузкой - особенно, если больной попадает в боль-
ницу, - является отрыв от привычной среды. Мать оторвана от ребенка,
дети - от матери, от родителей. У матери просыпается опасение за детей,
она озабочена тем, что они не получат должного ухода. Ребенок же от-
даляется от матери, от родителей, постоянная связь с которыми обеспе-
чивает ему безопасность. Людей, целиком отдающих себя работе, часто
беспокоит и то, как будет идти без них работа на предприятии, в цеху.
Им очень .нехватает деятельности, составляющей цель их жизни. Бо-
лезнь временно, а при смертельной опасности и окончательно угрожает
всему этому (<Когда я смогу вернуться к нормальной жизни?>).
1 Все это нарушает не только социальные связи больного, его отношения
с внешней средой, но затрагивает и его душевное равновесие. Привычная
среда, любовь и забота семьи, забота о детях, привычное место работы
означают внутреннюю уверенность, создают покой и гармонию. При за-
болевании же спокойная семейная жизнь, радость добросовестно выпол-
няемой работы - на время или окончательно - подвергаются опасности.
Эта опасность, угрожающая как привычным условиям существования
человека, так и стабильности его внутреннего мира, вызывает мучитель-
ное беспокойство, страх, тревогу. Встает вопрос: <Что со мной будет?>
Могут наблюдаться самые различные формы проявления подобных опа-
сений и страхов.
Болезнь не может быть понята лишь на основе оценки поведения чело-
века, его впечатлений и переживаний только в настоящее время. И в
настоящем живут и продолжают оказывать воздействие прошлый опыт
и впечатления [331, 334]. Большую роль играет прошлое больного, воз-
можно, подобные же заболевания, операции, смертельные случаи в семье.
Особенно сильное влияние на больных оказывает печальный опыт, свя-
занный с тем же заболеванием у других членов семьи. (Как мы увидим
позже - см. главу XIV -, больные очень легко отыскивают <подобные
случаи> для подкрепления своих страхов и опасений.) Болезнь как новая,
незнакомая опасность рождает страх перед неизвестностью. Больной при-
бегает к опыту прошлого, знакомого ему, чтобы преградить путь этой
неизвестности, <овладеть> ею. Новое, неизведанное он связывает с уже
известным, пережитым, старым. Его страхи и Опасения питает все то,
что он видит, слышит, представляет, когда-то учил, читал о заболевании,
а также и сам тот орган, который поражен этим заболеванием. Многие
исследователи, например, особо подчеркивают психическое воздействие
заболеваний таких органов, как глаза, сердце, половые органы (118, 119].
Малейшее изменение сердца или опасность такого изменения вызывает
страх и опасения у большинства людей. Боязнь потерять зрение, вмеша-
тельства, операции, проведенные на глазах, оказывают тяжелое психи-
ческое воздействие. При операциях по поводу катаракты очень часто
приходится наблюдать случаи преходящего психоза. Вмешательства,
связанные с половыми органами, также оказывают тяжелое воздействие
на психику, например, тотальная экстирпация матки, операции по по-
воду фимоза и т. д.
В результате заболевания активируются примитивные представления,
больший или меньший опыт людей. Страдающие глаукомой боятся сле-
поты, подверженные головным болям - опухоли мозга, а при болезнях
желудка и кишечника - рака. Страхи и тревогу вызывает и патологи-
ческое состояние само по себе: <Вынесу ли?> <До каких пор это может
продолжаться?> В других случаях на передний план выдвигаются опа-
сения и страхи, связанные с последствиями, с осложнениями заболева-
ния: <Таким и останусь?> (например, при возможности эстетических
последствий, возможностях уродства), <Смогу ли потом работать?> (по-
добные опасения могут возникнуть, например, у пианиста, перенесшего
воспалительное заболевание суставов и боящегося, что не будет вос-
становлена способность кисти к очень тонким движениям); различные
опасения и страхи могут возникнуть и в связи со средой, с личными от-
ношениями (например, страх потерять женственность в результате ампу-
тации молочной железы). Эти опасения и страхи могут генерализоваться,
больной становится беспомощным, неуверенным, боится даже самых не-
лепых вещей, которые зачастую даже нельзя и представить, может даже
впасть в ипохондрию.
Нередко в таких случаях возникают и идеи самообвинения. Больные
часто заявляют, что были недостаточно осторожными, что они <сами вино-
ваты>, где-то что-то проглядели. У отдельных больных под воздействием
заболевания просыпается давно мучающее их чувство вины, иногда даже
за те <проступки>, <ошибки> и <легкомысленные поступки>, которые были
совершены еще в детском возрасте (например, онанизм, <легкомысленное
поведение> и пр.). Больные постоянно задаются вопросом: <Почему же
это со мной происходит, чем я это заслужил?>
Беспокойство и страхи усугубляются и в связи с отрывом от привычной
среды, в которой человек уверенно чувствует себя, и попаданием в новую
обстановку, обстановку больницы, скрывающую в себе тысячи неизвест-
ных опасностей: новые и новые исследования, новые, чужие люди, иной
образ жизни.
Настроение больных бывает разным. Само физическое недомогание часто
способствует возникновению депрессивного состояния, подавленного на-
строения, например, послеоперационное состояние, хронические заболе-
вания. Может возникнуть даже очень тяжелая депрессия. В других слу-
чаях, наоборот, можно встретиться с эйфобией. Часто нас просто потря-
сает, что тяжело больные без конца улыбаются, смеются. Вспомним только
о некоторых больных с тяжелым рассеянным склерозом. Такие настроения
могут быть вызваны и самим соматическим заболеванием, например,
гипертиреозом, опухолями лобной доли и пр. Интересно поведение
отдельных невротиков, у которых появление соматического заболевания
часто вызывает облегчение, разрешение душевного напряжения. Нераз-
решимые конфликты, напряженность отходят на задний план, ими больше
не стоит заниматься, поскольку <обнаружена настоящая причина бед>.
После этого все силы и внимание сосредотачиваются на физическом со-
стоянии. В этом-то и скрывается секрет некоторых физических процедур,
которые временно оказывают хорошее воздействие на психически боль-
ных.
Люди, чаще подверженные заболеваниям, с ббльшим смирением и
спокойствием переносят их, чем заболевшие впервые в жизни. Те боль-
ные, для которых их физическое здоровье играет особенно важную роль,
например, артисты или спортсмены, подвержены исключительно серьезным
проявлениям страха и беспокойства, так как боятся за свою дальнейшую
судьбу [4].
Есть больные, легкомысленно не принимающие всерьез предписаний
врача, которые при вести об их выписке из больницы вдруг неожиданно
пугаются, предъявляют множество жалоб: боятся покинуть больницу,
где чувствовали себя так уверенно, боятся выйти в жизнь [4].
Очень важно знать те реакции личности, которые формируются йо
время заболевания. Здоровый человек обычно так или иначе реагирует
на все происходящее с ним, он оценивает различные факты и принимает
то, что может быть принято. Определенная же группа больных подобно
детям скрывает от самих себя то, что для них непереносимо, означает
тяжелую психическую нагрузку, ведет себя так, словно все это и не
существует. В повседневной жизни очень часто можно встретиться с
таким поведением в отношении заболеваний, которое получило название
отрицания факта болезни [4, 99, 149,151]. Иногда приходится удивляться
тому, что больные просто не замечают тех симптомов, тех проявлений
болезни, которые абсолютно очевидны. Различные жалобы, даже невы-
носимые боли они часто объясняют самыми незначительными причинами,
только бы не принять печального факта заболевания [245], (см. главу IX).
При проявлении таких глубоких реакций личности часто отходят на
задний план даже нормальные доводы рассудка, разума, образованность.
Таков пример очень образованной женщины-врача, у которой в связи с
большим приступом эпилепсии выяснилось, что она уже и раньше была
подвержена приступам, связанным с расстройствами сознания. Однако
несмотря на повторные обследования-, отказывалась принимать лекар-
ства, хотя с ней несколько раз тщательно анализировали ее жалобы:
<Зачем я буду принимать эти лекарства, неужели вы считаете, что у меня
эпилепсия?>
Родственника одной женщины-врача в течение длительного времени
лечили в самых различных лечебных учреждениях по поводу тяжелой
эпилепсии. Несмотря на это, он несистематически пьет лекарства, со-
стояние его становится очень тяжелым. Женщина-врач то принимает
факт наличия болезни у ее близкого, то - как если бы ничего не случи-
лось - строит планы на будущее с беспомощным, неспособным к само-
стоятельной жизни больным. Здесь мы встречаемся со смешанным про-
явлением отрицания и принятия факта заболевания.
Отрицание, конечно, может принимать различные формы [337]. Оно
может проявляться в виде отрицания существования, наличия заболе-
вания как такового, отрицания поставленного диагноза. В противополож-
ность такому полному отрицанию можно встретиться и с частичным от-
рицанием, с отрицанием важнейших сторон и симптомов заболевания.
Больной может с пренебрежением относиться к серьезным симптомам,
выдвигая на передний план незначительные признаки заболевания. Много
поучительного о формах отрицания можно прочесть в специальной лите-
ратуре в связи с возникновением подобной реакции при различных
заболеваниях мозга, его опухолях и кровотечениях [318, 337]. Можно
встретиться с такими случаями, когда больные любой симптом заболева-
ния считают доброкачественным. Так, например, больной, страдающий
параличом левой руки, заявляет: <Левая рука у всех менее ловка, слабее
правой.. . > Известна и такая форма проявления отрицания, как смеще-
ние фактов во времени: <Раньше был больным, но теперь уже поправ-
ляюсь...>
Причиной возникновения реакции отрицания в большинстве случаев
является невыносимость действительного положения вещей, особенно,
если у больного ярко выражены и проявления немотивированного страха
и тревоги. У близких больного эта реакция часто возникает под воздей-
ствием большой любви и опасений за судьбу больного. Большой пробле-
мой эта реакция служит при собирании анамнеза, ибо в таких случаях
причины часто подменяются следствиями, скрываются различные факты,
касающиеся травм и различных других, важных в данном случае состоя-
ний. Дочь привозит в больницу отца, страдающего тяжелым церебраль-
ным атеросклерозом, со свежим размягчением мозга и жалуется: <Отец
никогда не болел, сейчас все произошло совсем неожиданно, он прекрасно
чувствовал себя...> Это, естественно, невозможно; как выяснилось, в
течение долгих лет у больного прогрессировал склероз. Часто можно
встретиться с родителями, которые в течение многих лет ходят к врачам,
в больницы со своими душевнобольными детьми. И все-таки, несмотря на
это, спрашивают: <Но ведь, правда, он нормальный ребенок?> Подобен
пример и той матери больного, которая после годового пребывания ее
ребенка в больнице по поводу эпилепсии, когда большие припадки исчезли,
спрашивает врача: <Не хотите же вы сказать, что мой сын эпилептик?>
Так многие родители ходят со своими больными детьми от врача к врачу,
поскольку <Не могут установить, что у ребенка за заболевание> или,
как они говорят, <Не могут полностью выяснить картину заболевания>
и пр. Ярким примером такого поведения служит и тот родитель, который,
несмотря на советы всех врачей, вместо того, чтобы обучить свою дочь,
страдающую тяжелым слабоумием, простой рабочей специальности, в тече-
ние многих лет настойчиво готовил ее к экзаменам на аттестат зрелости.
Больной может проецировать свои чувства и впечатления на окружаю-
щих его лиц.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59