Чистота и порядок зависят не от количества цветов и ковров,
эстетичность кабинета врача - дело рук всех, кто там работает, чистота
одежды и поведения всего коллектива значат не меньше, чем чистота
приемной. Амбулатория в какой-то мере как бы дом для ее работников, в
котором больные - гости. Очень часто эффективной работе мешает и то,
что из-за нехватки места нельзя обеспечить возможность остаться с глазу
на глаз с больным, да нужно признаться, что не везде и не всегда стре-
мятся к этому. А ведь элементарным правом больного является возмож-
ность говорить с врачом без свидетелей. К сожалению, в. очень многих
местах в кабинете часто находятся не только сестра и администратор, но
и другие лица. И если больной хочет сообщить что-то только врачу, тому
приходится отсылать присутствующих из кабинета, что, естественно,
Все записи во время приема больных делает администратор. (Прим. пер.)
240
Рис. 22. Стеклянная перегородка, позволяющая больному оставаться с глазу на глаз
с ррачом
неприятно и больному, и врачу, и тем, кому приходится покинуть прием-
ную. Часто же больной даже не сознает желания остаться наедине с
врачом, поговорить с ним с глазу на глаз. Автору довелось наблюдать
много таких случаев, когда ему удалось смягчить начальные трудности
установления контакта между ним и нервнобольным с помощью простой
занавески, отделяющей врача от ассистирующей во время приема сестры.
Эта мнимая стена оказала большую помощь, больные вели себя более
непосредственно. Позднее при установлении стеклянной перегородки (см.
рис. 22) были достигнуты еще лучшие результаты, возникла возможность
установления более тесного контакта с больным. (И эта стена, конечно,
звукопроницаема, но во время работы на это обычно не обращают вни-
мания!) Работа с больными во многом зависит, конечно, и от выделяемых
на нее средств, благоприятные изменения в этой области во всех отно-
шениях способствуют ее улучшению.
Целью работы всякого амбулаторного учреждения должно быть ока-
зание нужной помощи любому больному человеку, для этого должна
быть создана и соответствующая обстановка, тот благодатный покой,
который является неотъемлемым требованием медицинской науки, при-
званной к поистине гуманистической деятельности. И хотя Платон,
герой драмы венгерского писателя Мадача, <Трагедия человека>, видит
прекрасные сны, даже стоя на коленях на горохе, наши больные не
очень-то выздоравливают, если даже на время приема им не создают
нужной обстановки.
Лечение амбулаторных больных начинается с их прихода на прием
Обычно больного к нам на прием посылает районный врач или врач дру-
гой специальности, так что в благоприятном случае больной знает, куда
и почему его прислали. Очень важно, как и при поступлении в больницу,
соответственно встретить больного. В этом деле <полномочным послом>,
представителем врача является сестра. Сухой, административный прием
(<садитесь и ждите>) свидетельствует о холодной, формалистической ат-
мосфере. Дружеский же, радушный прием, неотложное обращение к
волнующим больного проблемам свидетельствуют о возможности благо-
приятных отношений с лечащим персоналом, больной сразу чувствует,
что попал, куда следует.
Однако на практике приходится встречаться и с необоснованным или
ошибочным приходом больных в невропатологический диспансер. Рас-
полагающая большим опытом сестра или ассистентка (иногда с помощью
врача) уверенно принимает больного или же направляет его в нужное
учреждение. Отсылка больных при необоснованном приходе их - одна
из самых злободневных проблем. Даже в том случае, когда больной пере-
путает этажи и вместо второго ждет у кабинета первого этажа, само на-
правление его куда следует часто вызывает в нем чувство <несправедли-
вости>: <Гоняют человека из одного кабинета в другой!> Прежде чем
отослать больного, нужно обязательно выслушать его, объяснить ошибку
и то, почему и куда ему теперь следует идти. Естественно, раздраженные
больные часто не понимают того, что им объясняют, и резко выражают
свое мнение. Неправильно поступает тот, кто одергивает их, заставляет
замолчать, по мере возможности и в таких случаях следует выслушать
больного, а не прерывать с ним разговор. Больше всего жалоб объяс-
няется как раз неправильными методами отсылки больных и действи-
тельно беспричинной пересылкой их из одного места в другое. Люди
обычно гораздо лучше переносят неприятную весть, если сообщают ее
осторожно, считаясь с их чувствами. Безусловно, стоит обращать вни-
мание и на эту требующую много энергии, но на первый взгляд такую
ненужную работу, в противном случае такие недовольные, агрессивно
настроенные больные грубыми вспышками своего раздражения могут
мешать спокойной работе.
Особо следует выделить группу симулянтов, психопатов-бродяг, про-
гульщиков, которые стремятся любыми путями получить бюллетень -
свободное время, а главное, деньги. Однако и с ними не следует быть
Из-за недостатка литературных данных [29, 187, 243] мы были вынуждены при
написании этой главы опираться в основном на свои собственные наблюдения. Поэтому
излагаемое в этой главе действительно прежде всего для амбулаторного приема боль-
ных в невропатологических и психиатрических диспансерах. Это имеет свои преиму-
щества, поскольку именно на материале больных данного профиля могут быть сделаны
широкие наблюдения относительно влияния психических факторов. Автор приносит
глубокую благодарность своим сотрудникам-психологам: Maria Szokoly, Piroska Sma-
roglay, Erzsebet Zamb6 и дефектологу Judit Papp.
агрессивными, прибегать к голой морализации, такое поведение не харак-
терно для людей, призванных лечить больных.
Важные события происходят и во время ожидания у кабинета врача.
Психология амбулаторных коридоров, разыгрывающиеся там события,
рассказывающиеся истории до сих пор служили скорее материалом для
газетных фельетонов и анекдотов, чем для объективных наблюдений.
Занимаясь этой проблемой, мы получили много ценных сведений, из
которых сделали немало полезных выводов. Ожидание само по себе -
особенно после определенного времени - вызывает неприятное напря-
жение. Одни больные ожидают приема терпеливо, другим этого терпения
нехватает. В целях облегчения ожидания для таких больных и полезно
изучение того, что происходит в период ожидания. Прежде всего полезно
узнать, о чем здесь разговаривают больные. В первую очередь, конечно,
о болезнях. Обсуждают все симптомы своего заболевания, все неприятные
его проявления, сравнивают их и на основе этого оценивают возможности
выздоровления. Подбадривают друг друга, пробуждают надежды или,
наоборот, лишают уверенности, рассеивают надежды. Обсуждаются,
естественно, и употребляемые лекарства, кому что помогает. <Она прини-
мала то же самое лекарство>, <Вот какие осложнения вызвали эти корич-
невые таблетки>, <От красных таблеток умерла ее тетка> - не раз можно
слышать здесь подобные заявления. Обсуждается личность врача, сестры,
работа поликлиники, все, что здесь происходит. Разговаривают больные
и о самом ожидании, о возвращении работоспособности, об условиях
жизни, о положении в своих семьях и о многом-многом другом.
Серьезную роль играет размещение больных в период ожидания приема,
групповая .психология. Возможно, они размещаются группой, вокруг
какого-то центрального <ядра>. Важнейшие проблемы обсуждаются в
таких случаях в связи с проблемой одного из них. В иных случаях раз-
говаривают между собой по двое, по трое, некоторые больные остаются
вне этих групп, иные включаются в беседу отдельных групп. Наши на-
блюдения за размещением психиатрических больных в ожидании приема
свидетельствуют о следующем: значительная часть невротиков, особенно
с истерией, охотно вступает в контакт с другими больными. Центрами
таких групп становятся обычно оппонирующие, агрессивные больные,
они задают тон. Страдающие шизофренией и депрессивные больные,
как правило, тихо сидят в сторонке, в разговоры не вступают. По мере
выздоровления и эти больные все охотнее присоединяются к остальным
ожидающим приема.
Отсюда становится ясным, что психологические наблюдения за боль-
ными в период ожидания ими приема дополняют наши сведения о них,
расширяют возможности наблюдения, так ограниченные краткостью вре-
мени амбулаторного приема. Так, наряду с беседой с глазу на глаз с боль-
ным ценные сведения могут быть получены и в ходе наблюдения за поведе-
нием больных в объективных, естественных условиях.
Особое значение имеет и влияние, больных друг на друга, оказываемое
в процессе ожидания приема. При здоровой атмосфере в амбулатории,
при хорошем контакте между врачом и больным и влияние это обычно
благоприятное, поскольку в своих беседах (посредством которых больные
IR . 243
и влияют друг на друга) они рассказывают о хорошем враче, о том, как
идет лечение, какие эффективные лекарства им выписываются (<Это и
мне очень помогло. . .>, <...от этого выздоровел и мой сосед. . .> и т. п.).
К сожалению, нередки и вредные влияния. Ужасные истории, рас-
сказы о смертельных случаях, критические замечания в адрес врачей,
презрительные отзывы о ценности лечения - все это может вызвать не
только недоверие других больных, но и глубокую ипохондрию у них.
Повсюду встречаются <специалисты>, которые способны запугать осталь-
ных. Очень часто для того, чтобы повлиять на других больных, нужно
совсем немного. То, как больные жалуются друг другу, как отзываются
о врачах, о лекарствах, их жесты, мимика и пр. незаметно воздействуют
на других больных. Интересен тот случай, когда один из наших больных
в ожидании приема наихудшим образом отзывался о выписанном ему
лекарстве, которое совсем не помогает, а потому он даже перестал его
принимать. После приема врача, успокоившись, он на глазах у слышав-
ших его больных с удовлетворением принял очередную дозу лекарства.
Интересно и такое явление, как патологическое отождествление. Двое
больных в ходе беседы нередко бывают поражены схожестью симптомов
болезни: <И у меня так началось>, <И у меня есть...>, <И у него то же
самое>. . . На основе общности <судьбы> между больными возникает даже
определенная близость. Часто это оказывает благоприятное, успокаи-
вающее воздействие, больной чувствует, что он в беде не один. Иногда
же больной может быть запуган всем происшедшим с его товарищем по
несчастью, со страхом бует ждать всех этих перипетий. В этой области
должны проводиться обстоятельные наблюдения.
Следует обратить внимание и на такую форму поведения, как критика
всего и всех, постоянные жалобы на врачей, сестер, лекарства, несоот-
ветствующее лечение. Такой больной может вызвать подобные настрое-
ния и у других больных, которые также выражают свое недовольство,
пренебрежение, жалуются на длительность ожидания (<Долго нам еще
ждать?>).
Перейдем к .вопросу о т. н. проблематичных больных, которые причи-
няют немало забот в амбулаторной работе. Мы не ставим целью зани-
маться проблемами больных с острыми жалобами, часто доставляемых
скорой помощью и требующих немедленного оказания помощи. Больных
в тяжелых, острых состояниях обслуживают вне очереди, согласно
обычаям, сложившимся в каждом специальной отрасли медицины. В
каждой такой отрасли существуют определенные показания для неот-
ложного вмешательства. Однако и в амбулаториях и поликлиниках
нередко приходится встречаться с больными, которых следует обслужи-
вать вне очереди и которые требуют особого подхода. Сюда относятся,
например, уже упоминавшиеся агрессивные больные, скандалисты и
жалобщики, которые требуют особого психологического подхода (о не-
обходимых в таких случаях мероприятиях речь пойдет ниже).
Наиболее частым видом <неотложных случаев> являются случаи истерии.
Работники <скорой помощи>, доставляющие больного, как правило, об-
ращаются к нам с просьбой немедленно осмотреть больного, вне очереди,
так как ему очень плохо. И если мы не удовлетворяем этой просьбы, то
поступивший больной тут же, на глазах у всех ожидающих приема об-
мороком <доказывает>, насколько серьезно его заболевание. Истериче-
ские припадки и обмороки, наблюдаемые в таких случаях, - печальные
результаты семейных неурядиц, различных конфликтов; больные хотят,
чтобы им немедленно, тотчас же оказали помощь. Мать приводит дочь,
муж _ жену, демонстрируются патологические симптомы. Можно на-
блюдать и взаимоиндуцирующие воздействия, когда, например, под влия-
нием растерянности, беспокойства мужа состояние жены становится еще
хуже, возникает порочный круг. Часто и в таких случаях звучат нелест-
ные замечания в адрес. .. опять-таки врача (см. гл. VIII).
К неотложным случаям в амбулаториях и поликлиниках относят и
случаи острых приступов навязчивых страхов, больные обычно присы-
лаются на прием с подозрением на тяжелое заболевание. Как правило,
охваченных паникой, испуганных, еле стоящих на ногах людей приводят
или коллеги по работе, или заводская сестра, привозят на такси пере-
пуганные члены семьи [39], иногда их присылает на <скорой помощи>
районный врач, подозревая <приступ грудной жабы>, <сердечный при-
ступ> или иное сердечное заболевание. (Чаще всего такие больные попа-
дают в терапевтические отделения больниц.) Как об этом уже говорилось
в соответствующих глазах (см. гл. V и VIII), наряду с необходимым меди-
цинским обследованием наиболее важно внимательно выслушать напря-
женного больного, найти способ вступления в хороший контакт с ним,
проявить особую заботливость и, конечно, принять вне очереди. Ни в
коем случае нельзя ссылаться на логические аргументы, наподобие та-
ковых: <Вам уже не раз проводилось ЭКГ-исследование, и все результаты
отрицательны>, <Все терапевтические исследования отрицательны>, <В
полном порядке Ваше сердце> и пр.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59