) В жизни хронических невротиков могут
быть лучшие и худшие периоды. В <лучшие периоды> они в силах пе-
реносить трудности, решать свои проблемы или же находят какую-то
поддержку со стороны, например, им помогает понимающий муж или
коллеги по работе. Однако случается, что эти обстоятельства, уравно-
вешивающие внутреннюю напряженность и конфликты, недостаточны:
больной <декомпенсируется>. В таких случаях невротические симптомы
развертываются в полную силу.
Может случиться, что хронического декомпенсированного невротика
постигает такое переживание, которое затрагивает <чувствительный
пункт>, вызвавший когда-то невротическую реакцию. Такие повторения
характерны для многих невротиков. <Странные повторения предначер-
тала судьба>. . ., <уже в третий раз их оставляют>. . ., <в четвертый раз
она выходит замуж за пьяницу>, <обманывают их> и пр. Они чувствуют
себя глубокими неудачниками: <только с ними случается такое>... Все
это указывает на те черты, которые свойственны невротической личности.
С неврозами очень часто приходится встречаться на практике и
районному врачу, следовательно, они являются существенной проблемой.
Чаще всего больные приходят с жалобами на усталость, переутомле-
ние, рассказывают о переживаниях страха, предъявляют жалобы ипо-
хондрического характера. Такие жалобы могут появляться временно
и в связи с отдельными соматическими заболеваниями; часто они
исчезают уже в результате простого обследования или отдыха. Мо-
жет проявляться преходящая подавленность, преходящее снижение
работоспособности, более или менее выраженные депрессивные сос-
тояния. Все это требует от участкового врача понимания, диагнос-
тического отбора и простой психотерапевтической деятельности [16,
17, 18].
В амбулаторной практике больной с невротическими жалобами может
прийти на прием к врачу любой специальности. Во всех областях меди-
цины известны больные с такими жалобами, которых врачи-специалисты
относят до определенной степени к своему профилю. Так урологу в его
работе приходится сталкиваться с проблемами потенции, с расстройст-
вами мочеиспускания, которые нельзя объяснить органическими при-
чинами; гинекологи сталкиваются с жалобами на фригидность и пр.
За такими и подобными им соматическими жалобами, как правило, сле-
дует распознавать невротические механизмы, раскрывать их невроти-
ческое содержание. Здесь идет речь об ипохондрических жалобах, кото-
рые больной <предлагает> [16] врачу. Так кардиолог встречается с <сер-
дечными заболеваниями> у невротиков, онколог - с канцерофобией.
Многое в таких случаях зависит от того, насколько врачи сумеют за
<органически отрицательным> распознать <психически положительное>,
когда и как сумеют они направить больных к соответствующему специа-
листу или на психотерапию.
Также очень трудным является положение, когда больной попадает
в отделение соматического профиля. В отделениях стационарных учреж-
дений гораздо больше возможностей для установления человеческой бли-
зости в отношениях между врачом и больным, чем в амбулаторных учреж-
дениях, задыхающихся от переполненности, недостатка времени. И все-
таки и здесь, несмотря на все это, невротик также подвержен множеству
опасностей. Прежде всего в отделении, где главное внимание уделяется
соматическим нарушениям, внимание может быть отвлечено в их сторону,
патологическая картина таким путем может <соматизироваться>. Больной
может подвергнуться роздействию различных <психических инфекций>.
Ошибочное отождествление его с соматически больным - один из путей
углубления, стабилизации невроза. Например, и у него <такое же> за-
трудненное дыхание, такое же ощущение удушья, как у лежащего на
соседней койке больного с сердечной декомпенсацией (см. главу XV).
Смертельные случаи, различные осложнения у больных отделений раз-
личного соматического профиля вредно сказываются и на психически
здоровых людях, не говоря уже о невротиках.
Формами амбулаторного лечения больных этого профиля является
приемврачей-неврвпатологовв поликлиниках и работа неврологических.
диспансеров (см. главу XV).
В настоящее время изучению неврозов придается очень большое значе-
ние. В ряде стран организованы специальные институты по исследованию
этой важнейшей проблемы. Прекрасным примером всестороннего изучения
неврозов служит психоневрологический научно-исследовательский инсти-
тут им. Бехтерева в Ленинграде. Сообщения лондонского Cassel Hospital
также являются не только свидетельством замечательной психотерапевти-
ческой деятельности известного во всем мире учреждения, но и рассказы-
вают о замечательных методах работы с больными, обращения с ними
[330-335]. В этом институте накоплен интереснейший опыт использова-
ния психологии в работе с больными, методы подхода к ним, обращения
с ними при различных ситуациях и заболеваниях. В начальный период
работы этого учреждения его сотрудники столкнулись с трудностями.
Они прежде всего стремились обеспечить для своих больных максимум
удобств, ни в чем им не отказывая. Сестры все свое время отдавали
больным, стремясь исполнить все их желания, связанные с лечением.
Если у больных появлялось желание поговорить, сестры беседовали с
ними, если больные проявляли беспокойство, им тотчас же давали
лекарства. Это привело к тому, что в отношениях между больными и
сестрами сформировался своеобразный порочный круг. Прибегание к
роли <доброй матери> в работе с больными и все растущие требо-
вания больных послужили причиной возникновения невыносимой напря-
женности, лечебная деятельность в результате зашла в тупик. Время и
опыт помогли выработать правильное направление в работе: сейчас
считают, что желания больных должны исполняться в определенных
пределах, с самого начала стремятся приучать больных к самостоятель-
ности, к самодеятельности, к чувству ответственности. Наряду с инди-
видуальными занятиями, проводимыми с больными, в центре лечебной
деятельности находится интенсивная групповая психотерапия. Лекар-
ства применяют очень редко. Сестры имеют прекрасную подготовку,
старшая сестра даже ведет углубленную научную деятельность [330-
335].
Относительно работы сестер ссылаемся здесь на вышеописанное (см.
главы 1, II, III, V, VII).
Легкомысленность, несерьезное отношение в работе с больными безу-
словно вредны. Такие выражения, как <вам только все это кажется> [131,
149] возбуждают у больного беспокойство. Снисходительные замечания
вызывают у больных защитные реакции, стремление во что бы то ни стало
<доказать>, что они действительно больны.
Неправильным является и прибегание к различным попыткам объ-
яснения, апелляция к воле больных. Наставнически-морализаторским
стилем в работе (<Соберитесь!>, <Возьмите себя в руки!>, <Как может
взрослый человек так себя вести?!> и пр.) можно лишь вызвать напря-
женность, беспокойство больных.
Большое значение имеет и вопрос о лечении, о мероприятиях при раз-
личных приступах истерии. В наши дни вместо индивидуальной работы
с больными во многих местах еще прибегают к энергичным действиям,
решительности, использованию неприятных раздражителей. Некоторые
авторы предлагают намеренное несерьезное отношение к этому состоянию
- даже в острых случаях: <Нужно громко заявить, что все это чепуха,
не имеющая значения, что скоро все пройдет> [261]. Нам не довелось
наблюдать, чтобы заявления такого характера кому-нибудь помогли.
Как в острых случаях, так и при обострениях хронических заболеваний
помогает лишь хороший контакт с больными, терпеливая работа с ними.
Выслушивание больных, стремление занять их часто способствуют эмо-
циональной разрядке. Естественно, вопрос о формах и методах подхода к
тяжелым психопатам -проблема сложная. Более того, в некоторых случа-
ях она может оказаться просто неразрешимой. В таких случаях полезно
прибегнуть к тому старому совету, который предлагает изолировать боль-
ного, устраивающего сцены под влиянием стремления к эффекту, и по-
дождать окончания истерического припадка. Согласно нашему опыту,
число тех больных, в работе с которыми возникла необходимость в .очень
энергичном поведении, невелико. У таких больных в нескольких случаях
- наряду с проявлением к ним интереса, задавания им вопросов, - мы
прибегли и к более категоричному тону, тем самым как бы намекнув
больным и на возможность иного обращения с ними. На фоне проявления
дружелюбия и приветливости это явилось решительным толчком, при-
зывом к соблюдению дисциплины, но не помешало работе с больными.
Позднее, когда были найдены тесные контакты с больными, необходи-
мости в этом больше не возникало.
Эффективность проявления глубокой заботы и внимания в обращении с такими боль-
ными показал в 1951 году Istvan Hollos в случае, когда в закрытое отделение привезли
девушку с истерическими реакциями. На глазах у автора этой книги она спрыгнула
с высокой скамьи назад, упав головой на камни (падение было очень ловким, с
девушкой абсолютно ничего не случилось). Пока больную доставляли в палату, мы
уже набирали в шприц эвипан, очень полезное в таких случаях средство, усыпляю-
щее больных. А между тем д-р Hollos сел рядом с кроватью больной и начал тихо бесе-
довать с ней. Он объяснил, что она попала в очень хорошее место, что здесь с ней не
случится ничего плохого, сделают все возможное, чтобы помочь ей, а потому ей не
следует бояться, и было бы очень хорошо, если бы она рассказала ему, что с ней случи-
лось. В течение 10 минут больная успокоилась, и после двухнедельного пребывания в
больнице была выписана.
В работе с невротиками особенно большое значение имеет деятель-
ность, направленная на преодоление переживаний страха (см. главу V).
И в повседневной жизни можно наблюдать, что мир настроений чело-
века подвержен большим или меньшим колебаниям и переменам, в ре-
зультате усталости, различных психических нагрузок может возникнуть
подавленность настроения. При потерях, неудачах, поражениях, утратах
близких человек грустен, глубоко переживает. Однако раны, нанесен-
ные утратой близкого человека, у здоровых людей со временем заживают.
Подавленность настроения рано или поздно уступает место здоровому
расположению духа.
В патологических же случаях состояние не изменяется и спустя ме-
сяцы, а то и годы. Подавленность, равнодушие ко всему становятся гос-
подствующими. Подавленность настроения може+ возникнуть на основе
невротических механизмов, в таких случаях говорят о депрессиях невро-
тического характера. Важнейшими симптомами при этом являются утом-
ляемость, подавленность, пониженная самооценка, склонность к самооб-
винению. Могут наблюдаться и соматические симптомы, которые или
сопровождают эту подавленность или же выступают самостоятельно.
Особенно часты утомляемость, подавленность и полное истощение сил
уже при малейшей деятельности. Наряду с отсутствием аппетита и поху-
данием отмечаются и жалобы на дисфункцию желудочно-кишечного
тракта, прежде всего запоры. Известны и случаи возникновения язвы
желудка (<все отражается на желудке>...). В этой взаимосвязи меньшее
значение придается различным болям, - невралгиям, головным болям,
неопределенным болевым ощущениям, болям в животе. Нередко на-
блюдается и сопровождающая описываемое состояние гипертония.
Выразительные движения, мимика, часто уже в первые мгновения
выдают депрессивного больного. Более серьезное двигательное тормо-
жение наблюдается при наиболее выраженных видах депрессий, при
собственно меланхолиях. Полное отсутствие работоспособности, опас-
ность самоубийства, идеи самообвинения также возможны при таких
состояниях (см. рис. 9).
Трудной задачей является и определение глубины депрессии. Говорят
даже, например, о т. н. <улыбающихся депрессивных больных> [149],
когда самообладание и самодисциплина способствуют тому, что картина
кажется нам более благоприятной, чем на самом деле. В таких случаях
нам может помочь более углубленное собирание анамнеза, хороший
контакт с больным.
Во все времена наблюдались случаи спонтанного выздоровления боль-
ных, когда депрессивное состояние прекращалось без внешнего вмеша-
тельства, само по себе. Классический вид когда-то применявшейся те-
рапии - курс лечения опиумом - до определенной степени был эффекти-
вен. Активные методы лечения, использование электрошока внесли огром-
ные преобразования, эти методы применяются и сейчас. Однако великая
революция в терапии началась с появлением современных антидепрес-
сивных средств, в результате чего появилась возможность для более
Рис. 9. Характерное выражение лица у больной с эндо-
генной депрессией при поступлении ее в больницу
непосредственного, более гуманного обращения с больными. Если электро-
шок ограничивает возможность занятий с больными, то современное
медикаментозное лечение, наоборот, способствует этому.
Сестрам нужно быть особенно осторожными в отношении наставлений
вроде <Нужно только захотеть>, <Не опускайтесь>... Неправильно и
стремление сестер во что бы то ни стало вызвать у больного хорошее нас-
троение. Не приводит к желаемой цели и опровержение самообвинений
больных, чувства вины у них: <Да-да, человек-то вы хороший>. . . Сестра
должна работать с больным, заботиться о нем, стремиться понять его,
сочувствовать ему, поддерживать его и быть рядом с ним в его страда-
ниях. Театральность, патетичность, любые преувеличения в поведении
сестер должны считаться ошибочными.
Большую помощь оказывает внимательное наблюдение за разверты-
ванием процесса заболевания, состояния больного, оценка этого состоя-
ния. Также полезно распознавание и должная оценка соматических симп-
томов. (рис. 10).
В связи с депрессией никогда нельзя забывать об опасности самоубий-
ства (см.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59