В повседневной жизни врачам различных
специальностей приходится сталкиваться со множеством психологиче-
ских и психиатрических вопросов, касающихся беременных женщин и
гинекологических больных. Известно, как широко применяются в этой
области медицины физические методы исследования и лечения, равно
как и многие виды медикаментозной терапии. Однако встает вопрос, до-
статочно ли одного их применения при решении многих проблем психо-
логического и психиатрического характера. Известно высказывание
A. Mayer-a: <Больше души в гинекологию [287]>. Это требование выдви-
гается и в наши дни [51]. Женщины обращаются к врачу- с соматическими
жалобами, и именно таким путем гинекологу приходится соприкасаться со
множеством психологических проблем, касающихся беременности, менст-
руального цикла, всей половой деятельности женского организма, под-
час и очень сложных вопросов любви, половой жизни, брака, регулиро-
вания рождаемости. Кроме лечения отдельных органов женского орга-
низма гинекологу приходится заниматься проблемами женской личности
в целом, чувствами этих больных, их желаниями и страхами.
Для большей убедительности сошлемся на некоторые примеры из
истории медицины. Само учение об истерии - об одной из самых харак-
терных психических заболеваний - было построено на связи этого забо-
левания с <передвигающимся в теле хистероном>. Еще в 1893 году Kiist-
ner в своем учебнике по гинекологии (цит. [257]) объяснял истерию как
результат заболеваний матки и ее придатков. В одно время проводи-
лись многочисленные операции на этих органах с целью излечения пси-
хозов и неврозов.
Гинекологическо__е_тсмйование - несмотря на самые различные воз-
можности инструментального исследования - по-прежнему требует
глубокого доверия к врачу, интимности, дискретности обстановки, во
время такого исследования больная обычно остается наедине с врачом.
Такт и осторожность нужны с первого момента появления больной в
кабинете, это следует и из уже сказанного, и из того, на чем мы остановимся
ниже. От окружающей атмосферы, от возникающего контакта с больной
зависит то, что и как следует у нее спрашивать. Многие исследователи под-
черкивают необходимость постепенного и очень тактичного сбора анам-
нестических сведений [61]. Возможно, что на некоторые щепетильные
вопросы мы получим ответ, задавая их по ходу физического обследования
больной. Наряду с таким опросом (особенно, если уже сложилось пред-
ставление об объективном физическом состоянии больной), ряд более
подробных анамнестических данных можно получить и после обследо-
вания, в ходе более свободной беседы с ней (см. [16, 17]).
При гинекологическом обследовании необходимо проявлять глубокое
уважение к стыдливости больных, хотя некоторые веяния современ-
ности и отрицают необходимость этого. Часто - несмотря на кажущуюся
непосредственность поведения больных и их контакт с врачом во время
обследования, - у них в полную силу может проявляться заторможен-
ность, вызванная стыдливостью. Иногда же приходится встречаться как
раз с обратным: покраснение и стыдливость часто у больных лишь по-
казные. Однако тактичность - неотъемлемое требование деятельности
гинеколога, о каких бы больных ни шла речь.
Иногда гинекологическое обследование, именно вследствие его свое-
образия, может послужить .источником различных обвинений в адрес
врача.
23-летняя женщина перед судом, а позже и перед комиссией по вопросам медицин-
ской этики обвиняет одного из известных и уважаемых гинекологов в том, что он гинеко-
логически обследовал ее, а затем вступил с ней в половую связь, на основе чего больная
пользовалась различными преимуществами (якобы за это врач направил ее в санаторий,
освобождал от работы и пр.). В материале обвинения очень подробно описаны и сви-
дания больной с врачом. Она свидетельствует, что <навещала врача во время его де-
журств>. С абсолютной точностью описаны и комната, где происходили свидания, и ее
обстановка, и даже кровать. Неуверенное отрицание всего этого приведенным в глубокое
замешательство врачом еще более оттенило <правоту> <пострадавшей>. Позднее в ходе
тщательного следствия удалось выявить, что речь идет об истеричной больной, страда-
ющей псевдологией (pseudologia phantastica), которая, располагая быстротой мышле-
ния и изумительной памятью, обвиняет уже не первого врача. И других врачей она так
же преследовала своей любовью, как и того врача, о котором здесь идет речь. Отказ,
неразделенные чувства послужили причиной страшных обвинений. Поводом же для
этих обвинений послужило гинекологическое исследование, которое было проведено
врачом в конце приема, тогда-то, согласно обвинению, больная и осталась <наедине с ним>.
Важным фактором в жизни женщины является менструация. Систе-
матическое кровотечение, появляющееся, как правило, через 28 дней и
длящееся несколько дней, еще и до сих пор часто служит для многих
предметом множества неверных представлений, суеверий и мистиче-
ских страхов. Известно, например, понятие <очищения>. Женщина, как
<нечистая> должна быть на несколько дней изолирована, менструальная
же кровь считается токсичной, опасной. (Иногда говорят о <плохой крови>.)
Говорят также о <преходящей слабости>, <плохом самочувствии>, болезни.
Несомненно, что менструация может и у здоровых женщин сопровож-
даться несильными тянущими болями в животе, болями в пояснице,
давлением в области половых органов. Что касается психики, то харак-
терна повышенная раздражительность, напряженность, беспокойство,
нервозность, может даже проявляться подавленность настроения [31,257].
Менструация и ее периодичность тесно связаны с личностью женщины,
прежде всего с ее отношением к тому, что она женщина и имеет соответ-
ствующее назначение в жизни -- возможность материнства и всего, что с
этим связано.
Именно поэтому не только в интересах гигиены тела, но и в интересах
здорового психического развития необходимо, чтобы первая менструация
не была для молодой девушки неожиданностью. Менархе может вызвать
излишние страхи, боли, даже враждебное чувство, невротическую реак-
цию. Особенно это наблюдается в тех случаях, когда мать, которая слу-
жит для девочки примером, в семейной жизни ведет себя не так, как сле-
довало бы, когда ее семейная жизнь неупорядочена. В таких случаях ее
враждебные чувства, связанные с тяжелым положением ее как матери
и женщины, ее враждебность к мужчинам могут повлиять и на девочку.
Алкоголизм отца, конфликты в такой семье могут послужить у девочки
причиной дисменорреи, жалоб на боли, схватки в животе. Таков, на-
пример, и синдром, известный в медицине под названием <тинеджер-
синдром>. В благоприятных случаях подобное состояние в течение 2-6
месяцев спонтанно проходит. Соответствующая подготовка, гармонич-
ность окружающей среды, способствуют правильному, здоровому вос-
приятию девочкой появления менструации. В случаях расстройств мен-
струации часто приходится заниматься не только подростком, но и родными.
Некоторые женщины за несколько дней до наступления менструации
напряжены, раздражительны, страдают большой лабильностью наст-
роения, ощущают слабость. Встречается более выраженная подавлен-
ность настроения, беспокойство. Такое состояние получило название
пременструального синдрома [31, 257, 339]. Некоторые женщины говорят
о пременструальном напряжении (<из кожи готова вылезти>...). Генез
этого синдрома еще не выяснен. Некоторые считают, что он имеет гормо-
нальную природу, другие - что причина его коренится в особенностях
нервной системы, а то и в воздействии психических факторов. О важ-
ности психогенных факторов свидетельствует то, что в 60% случаев на
это состояние можно воздействовать плацебо. Согласно нашим опытам,
перед менструацией жалобы наших больных-невротиков становятся
более острыми; не раз наблюдали мы в этот период приступы мигрени, а
то и эпилептические пароксизмы.
Своевременное появление менструации у здоровой женщины способ-
ствует устойчивости личности. Очень важно поэтому учитывать все фак-
торы, вызывающие расстройства менструального цикла. Здесь мы имеем
в виду прежде всего аменоррею, отсутствие менструации. Хотя аменоррея
может быть вызвана многими органическими причинами, на практике
первой мыслью, возникающей в таком случае у женщины, является мысль
о беременности. Как мы уже упоминали, менструация тесно связана с
личностью женщины, а потому различные испытываемые женщиной
чувства оказывают сильное воздействие на появление менструации. По-
этому аменоррея может быть вызвана и такими факторами. Ее можно
вызвать и путем внушения и гипноза. Она часто наступает при тяжелых
эмоциональных травмах, при массовых катастрофах (землетрясение,
бомбежки), наблюдали множество случаев аменорреи в осаде, в концент-
рационных лагерях. Причиной аменорреи могут послужить и индиви-
дуальные переживания, например, потеря близких, экзамены. В психиат-
рической практике мы часто наблюдаем ее у женщин с тяжелыми аффек-
тивными психозами, например с депрессией, иногда при обострении шизо-
френического процесса (см. [31, 257]).
Отсутствие менструации иногда настолько тесно связано с психоген-
ными факторами, что аменоррею подобной этиологии даже называют <тен-
денциозным симптомом> () [175, 257, 287]. Так, напри-
мер, часто аменоррея наблюдается в интернатах, где девушки стыдятся
друг друга, или же во время поездок, в неблагоприятных условиях.
Жажда забеременеть также может вызвать аменоррею.
Известны и психогенно возникающие, нерегулярные, неожиданные
менструальные кровотечения. Так, например, как <тенденциозный симп-
том> мы рассматриваем <неожиданное> начало менструации перед опе-
рацией, из-за чего приходится откладывать вмешательство. Известны
меноррагии и метроррагии, возникшие в результате семейных конфлик-
тов (ссора со свекровью, с мужем). Своим частым появлением они могут
препятствовать половой жизни.
Болезненная менструация, сопровождающаяся схватками, - дисме-
тррея - кроме органических причин может быть различно связана и с
психическими факторами. Известна и связь ее с фригидностью [175].
При отсутствии менструаций часто приходится слышать о климакте-
рическом периоде. Гормональная перестройка организма, несомненно,
может сопровождаться определенными соматическими и вегетативными
жалобами, тепловыми приливами, тахикардией и пр., незначительными
психическими симптомами, лабильностью настроения, подавленностью
его, страхами, беспокойством. В повседневной жизни, к сожалению, о
<климаксе> говорят гораздо чаще, чем это имеет место на самом деле.
В случае, если психические или соматические жалобы по времени совпа-
дают с отсутствием менструаций, моментально делается вывод: <Климакс
вызвал>... Не раз применяют и гормональное лечение, правомерность
которого спорна. Критические замечания М. Bleuler-a [31], связанные с
таким легкомысленным, недостаточно обоснованным использованием
понятия климакса, безусловно, справедливы. В результате множества
литературных и научных публикаций этим понятием злоупотребляют так
же, как когда-то - по следам обширной литературы об онанизме -
подчеркивались (обоснованно и необоснованно) его вредные последствия.
Понятие <климакса> превратилось в замаскированную покровом науч-
ности опасную вредность. Лишь простое упоминание о его возможности
часто оказывает опасное ятрогенное или сороригенное воздействие.
Симптомы, подобные климактерическим, могут появиться и при других
эндокринных- изменениях (эндокринный психосиндром, М. Bleuler). Более
выраженные нервно-психические нарушения, возникающие при кли-
максе - невроз или депрессия, - непосредственно с климактерическим
периодом причинно не связаны. Сейчас психиатрия уже далека от того
механического подхода, который укладывался в рамки <одна причина
- одно следствие>. Известно, что совпадение во времени далеко не озна-
чает причинной зависимости. Следует учитывать историю всей жизни,
переживания, эмоциональный мир, семейную жизнь женщины, пережи-
вающей климактерический период, социальные условия ее жизни и пр.
Всегда -следует взвешивать: что значит для женщины отсутствие менст-
руаций? Кто прожил спокойную, гармоничную семейную, половую
жизнь, у того не вызывает осложнений и наступление климактерического
периода; у тех же, кто испытывая в этой области недостаток, могут воз-
никнуть различные проблемы. Поэтому-то и справедливо утверждение
Kehrer-a (цит. [31]): <Климактерический период каждая женщина пере-
носит в соответствии с характером ее половой жизни.>
Естественно, что в зависимости от личности женщины разнообразны
и переживания и их разрешение в связи с прекращением менструаций.
Нередко наступление климактерического периода вызывает страх, свя-
занный с наступлением старости, страх потерять женственность, при-
влекательность, любовь, опасения отказаться от радостей половой жизни.
Практика противоречит всем этим страхам. В наше время, когда рамки
человеческой жизни раздвинулись во всех направлениях - как правило,
и за этим периодом в жизни женщины не следует надлома в эмоциональ-
ной жизни: возможно не только продолжение счастливой семейной,
половой жизни, но даже и зарождение нового чувства любви.
Иногда и больные приходят к нам с мыслью о том, что то или иное
изменение <быть может, вызвано климаксом?> ... В ходе беседы с ними
часто выясняется, что они повторяют услышанное от врача, прочитанное
в литературе или же стремятся тем самым что-то выразить, а то и скрыть.
Такое заявление может указывать на затруднения в сексуальной жизни,
на желания, разочарования и пр. Именно это они хотят, быть может,
скрыть, заслониться соматическими жалобами от жгучих эмоциональ-
ных проблем.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59