Вернуть больного к жизни -
задача нелегкая, это особенно трудно в отношении больных с длительным
течением заболевания, с явлениями хронического аутизма. Терпеливая
работа с больными, стремление понять их, забота и внимание, иногда
осторожные тактичные замечания, мелкие услуги, предупредительность
открывают перед нами путь в замкнутый мир таких больных.
Отказ от пищи, так называемый <пищевой негативизм> теперь встре-
чается все реже. Искусственное питание через зонд, собственно говоря,
относится к Тем насильственным средствам, которые применялись в
прошлом в работе с психически больными. Однако и в то время были такие
смельчаки, которые поднимали свой голос против применения искусст-
венного питания (например, в Венгрии Istvan Hollos [154, 159]). Раннее
лечение электрошоком, а в настоящее время -- современные медикаменты
и соответствующая обстановка и обращение с больными делают излиш-
ней эту форму насилия.
Несчастные случаи и самоубийства - явления, постоянно сопровож-
дающие жизнь психиатрических учреждений и дающие богатую пищу
предвзятости в отношении к психиатрии, - хотя они могут наблюдаться
и в жизни любого другого больничного отделения. Сенсационные сооб-
щения газет далеко не редко посвящаются травмам, смертельным случаям,
самоубийствам в различных медицинских учреждениях или после вы-
писки больных оттуда. Нельзя забывать и о Том, что несчастный случай
никогда нельзя механически объяснять лишь случайностью, посколь-
ку, например, у психически больных наблюдается нередко и соответст-
вующая склонность, к самоубийству. Это можно подтвердить многочислен-
ными статистическими данными, но, быть может, достаточно будет здесь
сослаться на учебник Bleiiler-а [32], в котором указывается, что шизофре-
ния в 1% случаев сопровождается смертельными осложнениями в ре-
зультате самоубийства и различных несчастий, аварий. Опасность не-
счастных случаев, естественно, может быть сокращена в результате
работы по защите от нее и разумной организации. Дальнейшего сокраще-
ния опасности можно достигнуть, учитывая значение психического воз-
действия, проводя терпеливую работу с больными, создавая хорошую,
здоровую атмосферу вокруг них. Таким образом можно избежать Таких
оплошностей, которые ведут к несчастному случаю в жизни беспомощ-
ного больного: ошибок при раздаче лекарств и их дозировке, оставления
больного без присмотра или того, что забудут измерить температуру
воды при купании больного. Несчастные случаи, к сожалению, не всегда
могут быть предупреждены, несмотря на самую высокую степень пре-
досторожности, но на основе вышеописанного, при благоприятных усло-
виях в работе лечебного учреждения опасность их может быть снижена.
Что касается самоубийства, то здесь мы сошлемся на сведения, приво-
дившиеся ранее (см. главу VII). Как везде в открытом неврологическом
отделении, Так и в психиатрических отделениях можно встретиться с
этим явлением. Согласно статистическим данным некоторых психиатри-
ческих отделений (см. [229]), на 100000 больных приходится 40 случаев
самоубийства. В закрытых отделениях самоубийства совершаются боль-
ными обычно в укромных уголках, там, где они меньше всего находятся
на глазах окружающих, например в уборных. При этом поражает изобре-
Istvn Holl6s (1872-1957) - замечательный венгерский психиатр, психотерапевт.
Его работа <Прощание с желтым домом> явилась провозвестницей гуманного отноше-
ния к душевнобольным.
тательность больных в совершении этого страшного акта: они глотают
самые разнообразные предметы, изготавливают острые предметы (напри-
мер, один из больных ударил себя в грудь сильно заостренным концом
зубной щетки), погружаясь под воду в ванне, стремятся вызвать удушье,
используют разные вещи для самоповешения [223, 338].
/ Перейдем к рассмотрению вопроса о современном состоянии вопроса о
~дост_ав_ке больных _в_леч?бные..уц.р?Жй?1ШЯ. Амбулаторное лечение отчасти
благоприятно для больного, поскольку может предупредить возникнове-
ние явлений возможного <госпитализма> или <дехабилитации>, которые
могут встретиться при длительном пребывании больных в стационарных
учреждениях или при несоответствующем обращении с ними {346]. С
другой стороны, это облегчает и положение стационарных учреждений,
спасая их от переполнения, значительно сокращающего результатив-
ность терапии. Гораздо благоприятнее и положение больного в об-
ществе, если есть возможность, амбулаторного лечения его. Сейчас эти
возможности становятся все шире. Если же неблагоприятная окру-
жающая обстановка или состояние больного вызывают необходимость
его помещения в закрытое отделение, то в преобладающем большин-
стве случаев и этот вопрос может быть обсужден с больным, ему
можно объяснить необходимость этого акта. Часто больные сами желают
того, чтобы их поместили в психиатрическое отделение, и просят нас об
этом. Тяжелее положение тогда, когда психическое заболевание больного
с отсутствием у него - в результате болезни - критики к своему состоя-
нию, вызывают необходимость в насильственной доставке больного в
психиатрическое учреждение. К счастью, с таким положением прихо-
дится встречаться все реже, но и в подобных случаях обман, уловки не
приносят пользы.
Большое значение имеет организация приема вновь поступивших боль-
ных. В закрытых отделениях из-за большой загруженности в работе
нередко больному оказывается плохой прием, его лишь учитывают как
вновь поступившую единицу; неблагоприятные же первые впечатления
в дальнейшем оказываются серьезной помехой в деле формирования
контакта с больным. Благоприятнее положение, если больной охотно
входит в жизнь отделения, в этом случае он быстрее привыкает к новым
окружающим условиям. Если же его доставили сюда насильно, против его
воли, то и гораздо сложнее добиться того, чтобы он понял необходимость
своего пребывания здесь, смирился с новыми условиями. Прием вновь
поступивших больных имеет большое значение, поскольку является пер-
вым шагом на пути к установлению хороших человеческих отношений.
Врач и сестра могут много выиграть лишь в результате хорошего приема
новых больных; недаром говорится: <как аукнется, так и откликнется>.
Больные нередко страдают различными переживаниями страха и тревоги,
а потому необходима терпеливая индивидуальная работа с каждым из
них, забота и внимание к ним [6, 99]. В этом серьезная роль возлагается
на сестер, которые в таких случаях находятся около больных. Нужно
стремиться понять, внимательно относиться к индивидуальным запросам
и переживаниям больных. Даже-результаты терапии более благоприятны,
если больному оказан хороший прием. Наша цель состоит в том, чтобы
больной как можно быстрее привык к новым условиям, понял и принял
все с ним происходящее.
Как правило, больной поступает в палату предварительного наблю-
дения, откуда уже затем его переводят в соответствующую палату. Есте-
ственно, и в таких случаях должно учитываться спонтанное стремление
больного к установлению контактов, отношений с окружающими, к груп-
пировке с другими больными. А потому по возможности не следует по-
мещать вместе людей противоположных взглядов, противоположных
типов личности, различного темперамента. При возникновении столкно-
вений между больными полезно перегруппировать больных в палате,
перевести некоторых из них; конечно, провести это следует так, чтобы
больные видели в этих мероприятиях не наказание для себя, а общую
перестройку, .которая коснулась и их.
-.-И.здесь следует остановиться на вопросе о посещении Ильных родными
и близкими (см. еще главу VI 1). Посещение больных психиатрического
отделения во многом отличается от посещения больных других отделений.
Одним из существенных отличий является то, что если у больных иных
профилей близкие им люди очень редко являются причиной их болезни
(например, при некоторых психосоматических заболеваниях), то в воз-
никновении различных патологических процессов у психически боль-
ных, более того, в активизации, в продолжительности заболеваний часто
значительную роль играют -именно близкие им люди. Подумаем только
об отце-алкоголике и попавшем в психиатрическое отделение его исте-
ричном ребенке или же о девочке, .страдающей шизофренией и терро-
ризирующей ее матери. Ясно, что встреча с лицами, сыгравшими значи-
тельную роль в возникновении или обострении заболевания, не без-
различна для больных. Поэтому разрешение или запрещение посещений
больных в психиатрических отделениях является одним из средств
терапии.
Вторым существенным различием служит то, что значительная часть
родственников больных - в большей или меньшей степени - и сами
больные люди. Если даже они и не сыграли роли в возникновении забо-
левания у их близкого, своим несоответствующим поведением, обуслов-
ленным болезнью, они-могут нарушить покой больного, которого посе-
тили, и помешать его успешному лечению.
Если окружение больного благоприятно, нет никакой надобности за-
прещать его посещение родными или даже можно разрешить короткие
визиты его домой. Если же посещение больного родными чревато опас-
ностью резких столкновений, то следует подумать о запрете. Споры с
близкими, упреки, обвинения и пр. оказывают вредное воздействие. Осо-
бого внимания заслуживает и деятельность больного, связанная с внеш-
ним миром. Параноидный больной-сутяга может продолжать начатое, им
дело устно или письменно, ревнивый муж и посещения будет использо-
вать для того, чтобы вернуть <утраченные> чувства жены.
Известны и различные реакции родственников больных, связанные с
закрытым отделением. Часто они всеми силами сопротивляются против
доставки сюда их близких (прежде всего те, кто испытывает чувство
вины): <Нет причин помещать туда ребенка. . .>, <его состояние там только
ухудшится>. . . Свое поведение, продиктованное чувством вины, они часто
компенсируют тем, что предъявляют обвинения врачам, сестрам, всему
лечебному учреждению. Они считают их ответственными за то, в чем ви-
новаты сами: <С ним плохо обращаются>, <он не получает хороших ле-
карств>, <делается далеко не все, что нужно> и пр.
Несмотря на все названные трудности, несмотря на то, что часто работа
с родственниками больного означает большую нагрузку, от них мы мо-
жем получить очень ценные данные, аналитические сведения, касающиеся
больного.
Как и в остальных главах, в этой мы также не ставим своей целью под-
робное ознакомление с различными заболеваниями (мы отсылаем лишь
к соответствующим специальным работам: [32,95,110, 114, 143,228]).
Однако обобщающий очерк наиболее важных проблем и заболеваний по-
лезен с точки зрения ухода за больными, работы с ними.
Начнем с очень важного - из-за частоты его - явления, с расстройств
сознания. С каким бы больным нам ни пришлось работать, пусть даже с
тем, жалобы которого носят самый что ни на есть соматический, <теле-
сный> характер, мы сможем установить с ним личный контакт только
путем воздействия на его сознание. Здоровое сознание позволяет боль-
ному ориентироваться не только во внешнем, но и в своем внутреннем
мире, причем происходит это в форме самых различных впечатлений.
Когда больные высказывают нам свои жалобы, сообщают о том, что с
ними случилось, что в них происходит, деятельность их сознания, созна-
ния упорядоченной, ориентированной, соответственно реагирующей на
внешние и внутренние раздражения личности отражается в их словах,
движениях, в содержании того, о чем они говорят. Больной с ясным со-
знанием соответственно отвечает на вопросы врача и сестры. Выражение
его лица, его взгляд гармонирует с его собственным состоянием и с окру-
жающей средой, созвучны им. Сознание можно сравнить с зеркалом,
отражающим - с соответствующей точностью и в Соответствующем свете
- внешний и внутренний мир.
Заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, серьезные нарушения
обмена веществ и пр. могут вызвать различные расстройства сознания.
Взгляд таких больных блуждающий, они часто очень рассеяны, не могут
вступить в контакт с лечащим врачом, сестрой. Внутренний мир их, так
же, как и восприятие внешнего мира, имеют значительные пробелы как
с точки зрения содержания, так и взаимосвязей. Они не знают, где нахо-
дятся, в какой обстановке, могут не узнавать врачей, сестер, более того,
в тяжелых случаях и речь и мышление их отрывочны, бессвязны. Если
к такому простому расстройству сознания присоединяется значительное
беспокойство, расстройства восприятия, а подчас и образный бред, то
говорят о делирии. Двигательное беспокойство при делирии может иметь
самые различные формы: больные постоянно стремятся куда-то идти
(хотят идти домой, говорят, что их кто-то ждет внизу и пр.), они постоянно
перебирают что-то руками, не находят себе места и пр. (см. рис. 5).
Рш. 5. Больная 63-х лет с субдуральной гематомой, в состоянии характерного делирия:
наблюдаются беспорядочные движения рук, хватающие движения рта (как при недо-
статке воздуха)
Важное значение имеют и различные сумеречные состояния сознания.
На практике - кроме сумеречного состояния сознания при истерии наи-
более часто подобные состояния встречаются при эпилепсии. К такому
состоянию сознания при эпилепсии присоединяются большая его спутан-
ность, аффективные реакции. Рассмотрим пример:
Рис. б. Больная эпилепсией, у которой с четвер-
того месяца беременности наблюдается сумереч-
ное состояние сознания
У одной больной эпилепсией на
четвертом месяце беременности
возникло неупорядоченное суме-
речное состояние сознания: она
испытывала зрительные галлю-
цинации - видела перед собой
солдат, искала в волосах соседей
по палате вшей, была очень бес-
покойна, сильно возбуждена, на-
блюдались резкие проявления
аффектов.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59