В связи с обеднением печени гликогеном раз-
вивается ее инфильтрация жиром, мобилизованным из жировой
ткани. Жировой инфильтрации печени способствует сниженная
выработка поджелудочной железой (при тотальной панкреатиче-
ской недостаточности) липокаической субстанции, которая акти-
вирует метаболизм жира в печени (синтез фосфолипидов, окисле-
ние жирных кислот, образование липопротеидных комплексов)
и его выведение из этого органа. В результате мобилизации жира
из жировой ткани и нарушения его синтеза из углеводов разви-
вается истощение организма. Избыточная задержка жира и повы-
шенная выработка холестерина (из ацетоуксусной кислоты) в пе-
чени ведет к гиперпродукции р-липопротеидов, что способствует
развитию атеросклероза. С другой стороны, наличие жировой
инфильтрации печени способствует накоплению в крови кетоновых
тел (кетонемия) - недоокисленных продуктов жирового обмена
(ацетоуксусная, р-оксимасляная кислота, ацетон), что ведет к сни-
жению резервной щелочности крови и развитию ацитоза. Он спо-
собствует распаду тканевых белков. Последнее обстоятельство,
195
снижение синтеза белка и продукция углеводов из аминокислот
ведут к накоплению в крови продуктов азотистого обмена (гипе-
разотемия), выведение которых из организма может нарушаться в
результате повреждения почек (диабетическая нефропатия) при дли-
тельном существовании заболевания. Нарушение реабсорбции глю-
козы в почках и выведение кетоновых тел с мочой (кетонурия) повы-
шают осмотическое давление в канальцах, что способствует раз-
витию полиурии, ведущей к обезвоживанию организма. Образуя
соли с кетоновыми телами, с мочой теряются ионы натрия, калия,
магния, фосфора, кальция. В результате длительно существующих
обменных нарушений наряду с макроангиопатиями (атероскле-
роз) развиваются микроангиопатии (диабетическая нефропатия,
ретинопатия, нейропатии). Нарушается деятельность органов пи-
щеварения.
Диетотерапия играет важную роль и может быть единственным
лечебным фактором в легких случаях или существенной состав-
ной частью комплексного лечения (при средней тяжести и тяжелом
течении заболевания).
Лечебное питание направлено на щажение инсулярного аппа-
рата и, в частности, устранение алиментарных погрешностей, спо-
собствующих развитию заболевания, корригирование обменных
нарушений, повышение защитных сил организма и профилактику
осложнений заболевания. Диетотерапию следует проводить диф-
ференцирование с учетом тяжести заболевания, наличия ослож-
нений и сопутствующей патологии, характера трудовой деятель-
ности, степени упитанности больного.
Диета должна максимально приближаться к физиологической
по калорийности и содержанию входящих в нее белков, жиров,
углеводов и витаминов.
Общая калорийность рассчитывается исходя из теоретической
массы тела, возраста, пола и характера трудовой деятельности.
В случаях сочетания диабета с туберкулезом, беременностью, ис-
тощением калорийность должна быть увеличена на 10-20%. При
избыточной массе больного калорийность рациона следует огра-
ничивать в соответствии со степенью ожирения.
Содержание углеводов в рационе подлежит ограничению при
легкой форме диабета, повышенной чувствительности к инсулину,
инсулинорезистентных формах заболевания и при некоторых со-
путствующих состояниях (ожирение, бродильная диспепсия). Сле-
дует отдавать предпочтение трудноусвояемым углеводам (темные
сорта хлеба из муки грубого помола, овощи, фрукты, ягоды и т. д.).
Количество углеводов в диете может быть доведено до нормаль-
ного уровня при условии, если их усвоение обеспечивается вве-
дением сахароснижающих препаратов, что практикуется при сред-
ней тяжести и тяжелом течении заболевания. При этом важно
ограничить употребление сахаристых продуктов (мед, сахар, ва-
ренье, конфеты и т. д.), так как они быстро всасываются и могут
вызывать резкий подъем содержания сахара в крови после еды.
196
За счет общего количества углеводов у больных, получающих
сахароснижающие препараты, разрешается включение в диету
небольшого количества сахара (20-25 г) при дробном его употреб-
лении в течение дня. Таким образом, обеспечивается щажение
инсулярного аппарата. Вместе с тем при условии обеспечения соот-
ветствующего усвоения (введение инсулина) показано увеличе-
ние употребления углеводов при резком истощении организма,
беременности, юношеском диабете, наличии интеркуррентных ин-
фекций и интоксикации, при сопутствующих заболеваниях и ослож-
нениях (туберкулез, необходимость хирургического вмешатель-
ства и др.) и особенно при развитии кетоацидоза. В последнем
случае необходимо увеличить в рационе, исключая сахаристые
продукты, количество (не менее 300 г) углеводов (белый хлеб,
макаронные изделия, каши, картофель и т. д.). Их утилизация с
помощью инсулина приводит к достаточному образованию щавеле-
воуксусной кислоты, реагируя с которой кетонные тела быстро
сгорают (цикл Кребса). Таким образом, <жиры сгорают в пламени
углеводов>. Инсулин активирует ресинтез ацетоуксусной кислоты
в высшие жирные кислоты. К тому же происходит пополнение за-
пасов гликогена в печени (синтез из глюкозы), что задерживает
поступление жирных кислот из жировой ткани и окисление их
в печени. Все это ведет к уменьшению содержания в организме
недоокисленных продуктов жирового обмена (ацетон, ацетоуксус-
ная и р-оксимасляная кислоты).
В случае необходимости следует ограничивать употребление
сладостей (сахар, мед, варенье и др.). В качестве заменителей са-
хара могут использоваться ксилит, сорбит, сахарин.
Ксилит - пятиатомный полигидрированный алкоголь. Име-
ет такой же сладкий вкус, как и сахар. Хорошо растворим в воде.
Употребление 1 г ксилита поставляет организму 4 ккал. Под вли-
янием ксилита содержание сахара в крови в 2-2,5 раза ниже,
чем при употреблении глюкозы. Он предупреждает жировую ин-
фильтрацию печени и обладает антикетогенными свойствами за
счет ограничения мобилизации высших жирных кислот (источни-
ка образования кетоновых тел) из жировой ткани. Ксилит способ-
ствует желчевыделению и опорожнению кишечника. Показано
использование ксилита в количестве 0,5 г на 1 кг массы тела в сут-
ки. Не рекомендуется употреблять ксилит на ночь, так как он
может вызвать никтурию.
Сорбит - шестиатомный спирт примерно в 2 раза менее слад-
кий, чем сахар; не оказывает влияния на содержание сахара в
крови.
Сахарин - продукт каменоугольной смолы или нефти, в 500
раз более сладкий, чем сахар; организмом не усваивается и выде-
ляется в неизмененном виде с мочой. Содержание сахарина в гото-
вых продуктах не должно превышать 0,015%; его употребление
в большом количестве может вызывать металлический привкус во
рту, раздражение пищевого канала и почек. При кипячении
197
.".гц, iinuupciaci иронии cn.yi-. .поэтому его Следует ДООЗВЛЯТЬ
в готовую к употреблению пищу. Сахарин оказывает мочегонное
действие.
Поскольку при сахарном диабете в связи с недостатком инсули-
на имеет место снижение синтеза белка и вследствие растормажи-
вания функции щитовидной железы и надпочечников наблюдает-
ся усиленный его распад, показано употребление достаточного
количества белка (100-200 г). Для профилактики и устранения
жировой инфильтрации следует отдавать предпочтение белкам,
содержащим липотропные факторы (творог, вымоченная сельдь,
тощая говядина и др.). Увеличение количества белков в диете (до
150 г) целесообразно при явлениях лейкопении (иногда возни-
кает после применения сульфаниламидных препаратов). Содер-
жание белков в рационе следует ограничивать в прекоматозном
и коматозном состоянии, при поражении почек (диабетический
гломерулосклероз) с задержкой азотистых шлаков в организме.
Жиры способствуют щажению инсулярного аппарата. Поэтому
их не следует ограничивать (90-100 г), за исключением тяжелых
случаев с наличием кетоацидоза, когда количество жиров в диете
целесообразно уменьшить; это связано с тем, что источником
кетоновых тел являются жиры. Необходимость ограничения жира
в диете определяется также наличием жировой инфильтрации
печени.
С целью профилактики атеросклероза, для-развития которого
имеется благоприятная почва при сахарном диабете, следует ог-
раничить употребление продуктов, богатых холестерином (туго-
плавкие жиры, мозги, яичный желток, печень, почки и др.). Важ-
но отдавать предпочтение растительным маслам (подсолнечное,
кукурузное, хлопковое). Они богаты ненасыщенными жирными
кислотами и фосфолипидами (лецитином), которые обладают про-
тивосклеротическим действием. Ненасыщенные жирные кислоты
усиливают липотропное действие холина и способствуют его син-
тезу. Обогащение рациона липотропными факторами необходимо
для предотвращения жировой инфильтрации печени, что особенно
важно при наличии кетоза. Борьба с кетозом осуществляется через
устранение жировой инфильтрации печени (С. М. Лейтес).
Показано введение повышенного количества витаминов (рети-
нол, рибофлавин, пиридоксин, цианокобаламин, кислоты аскорби-
новая, никотиновая). В частности, ретинол повышает сопротив-
ляемость организма к инфекциям. При поражении печени страдает
превращение каротина в ретинол. Тиамин способствует норма-
лизации нарушенного углеводного обмена и необходим для предо-
твращения нефропатий. Рибофлавин, пиридоксин, никотиновая
кислота способствуют метаболизму углеводов, усвоению сахара
организмом и снижению гипер гликемии. Аскорбиновая кислота
улучшает окислительные процессы, способствует накоплению гли-
когена в печени, снижению гипер гликемии, повышает сопротивля-
емость организма к инфекции и препятствует развитию атероскле-
198
роза. Цианокобаламин и фолиевая кислота необходимы для пре-
дотвращения жировой инфильтрации печени.
Необходимо вводить достаточное количество соли, калия, маг-
ния, кальция, фосфора. Важно обеспечить повышенное содержа-
ние в рационе меди, цинка, марганца. В частности, магний обла-
дает гипохолестеринемическим действием, препятствует развитию
атеросклероза. Марганец способствует снижению гипергликемии
и утилизации жира. Медь потенцирует гипогликемическое действие
инсулина и использование мышцами глюкозы, тормозит распад
и способствует накоплению гликогена в печени. Цинк входит в
состав инсулина и потенцирует длительность его гипогликеми-
ческого действия.
Для профилактики обезвоживания организма количество жид-
кости не ограничивается (необходимо компенсировать теряемую
из организма жидкость).
Диетотерапия может использоваться как самостоятельный
метод лечения при легкой форме сахарного диабета. Более тяже-
лые формы заболевания требуют применения сахароснижающих
препаратов. При этом лечебное питание также играет важную роль,
являясь обязательным фоном.
Лечение одной диетой можно начинать, если нет упадка пита-
ния, кетонемий, осложнений и сопутствующих заболеваний, ко-
торые усугубляются сахарным диабетом (нагноительные заболе-
вания, поражения печени, туберкулез, пневмонии, трофические
изменения при нарушениях кровообращения нижних конечностей).
При этом вначале следует назначать пробную (ориентировочную)
диету. Согласно методическим указаниям (В. Г. Баранов), утверж-
денным Министерством здравоохранения СССР (1968), рекомен-
дуется пробная (щадяще-тренировочная) диета с общей калорий-
ностью 2260 ккал, содержащая 116 г белка, 136 г жира и 130 г уг-
леводов. Ориентировочный состав вышеуказанной начальной
(пробной) диеты следующий:
Состав диеты:
Мясо и рыба
Творог
Сыр
Молоко, кефир, простокваша
Хлеб черный (распределяется на
четыре приема)
Масло (животное и растительное)
Овощи (кроме картофеля и бобовых)
Фрукты (кроме бананов и винограда)
Количество
продуктов, г:
250
300
25
500
100
60
до 1000
300
Если в течение 5-7 дней пребывания на этой диете гипер гли-
кемия и глюкозурия снижаются, следует дождаться их устране-
ния или стабилизации. В дальнейшем при отсутствии гиперглике-
199
мии и глюкозурии на вышеуказанном рационе в течение 10-14
дней следует переходить под контролем содержания сахара в кро-
ви и моче к тренировочному расширению диеты путем добавления
каждые 3-7 дней 25 г черного хлеба или других углеводов (кроме
содержащих сахар) в эквивалентном количестве (например, 15 г
крупы или 50 г картофеля). Каждую последующую прибавку угле-
водов можно производить лишь при отсутствии гипер гликемии
и гликозурии от предыдущей прибавки. При стойкой аглюкозу-
рии и нормогликемии следует расширять калорийность рациона
до стабилизации массвд больного на нормальном уровне. В таком
случае и тем более при нарастании массы больного выше нормы це-
лесообразно некоторое уменьшение количества жиров в рационе.
Таким образом, общая калорийность достигает физиологической
нормы.
У больных с избыточной массой тела с самого начала рекомен-
дуется использовать менее калорийную пробную диету за счет
ограничения количества жиров (на 30-40%), что обеспечивает
постепенное снижение массы больного до физиологического уровня.
В частности, при ожирении, превышающем нормальную массу
тела на 40%, рекомендуется пробная диета, содержащая 1800 ккал
за счет 11,3 г белка, 92 г жира и120 г углеводов. Ориентиро-
вочный состав этой диеты следующий:
Состав диеты: Количество
продуктов, г:
Мясо и рыба 250
Творог средней жирности 300
Молоко 500
Масло 5
Хлеб черный 100
Овощи (кроме картофеля и бобовых) 700
Фрукты (кроме винограда и бананов) 300
При резком снижении веса в условиях нормогликемии и аг-
люкозурии спустя 2-4 недели от начала применения этой диеты
разрешается постепенное увеличение количества жиров и угле-
водов путем ежемесячного добавления по 50 г хлеба и 5 г сливоч-
ного масла.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46