Пищу следует употреблять 4-5 раз в день.
Благоприятное влияние на течение заболевания оказывает
периодическое назначение фруктово-овощных разгрузочных дней
(каждые 7-10 дней). Они способствуют разгрузке обмена веществ,
обогащению организма витаминами, солями калия и некоторыми
ферментами.
Присоединение осложнений диктует необходимость внесения в
диету корректив в соответствии с характером патологического про-
цесса.
174
Глава VII
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
Важную роль лечебного питания в комплексной терапии забо-
леваний почек определяют выраженные метаболические нарушения
и возможные нарушения деятельности органов пищеварения.
Диетотерапия строится с учетом основных патогенетических
механизмов заболевания и предусматривает необходимость щаже-
ния почек, нивелирования обменных нарушений, потенцирования
действия мочегонных и других медикаментозных препаратов. Воз-
можность сопутствующей недостаточности кровообращения опре-
деляет необходимость щажения органов сердечно-сосудистой си-
стемы.
Основные различия при проведении диетотерапии касаются
количеств белка, соли и воды, что определяется клинической фор-
мой, периодом заболевания и функциональной способностью почек.
Имеет значение наличие или отсутствие отеков, повышенного ар-
териального давления, азотемии, альбуминурии, гипопротеинемии
и степень их выраженности. Так, наличие азотемии определя-
ет необходимость ограничения белка, при отеках и повышенном
артериальном давлении ограничивается соль. Заслуживает внима-
ния факт отсутствия задержки жидкости в организме на фоне
бессолевой диеты, в связи с чем допустимый объем употребляемой
жидкости определяется диурезом плюс 500 мл (экстраренальные
потери).
Поскольку отеки могут быть связаны с протеинурией, наличие
гипопротеинемии при отсутствии азотемии диктует необходимость
обогащения рациона белком.
Следует иметь в виду необходимость обогащения рациона кали-
ем при назначении ряда мочегонных, которые способствуют его
выведению с мочой и могут вести к гипокалиемии (дихлотиазид,
фуросемид и др.).
Лечебное питание при заболеваниях почек предусматривает
использование почечных ди ет № 7а, 76, 7, типа Джиордано-Джиова-
нетти и специальных разгрузочных рационов (сахарный, яблочный,
картофельный, рисово-компотный, арбузный, тыквенный и др.),
которые способствуют выведению жидкости и недоокисленных
продуктов обмена из организма, снижению артериального давле-
ния и уменьшению азотемии.
В числе основных патологических состояний почек, при которых
диетотерапия заслуживает особого внимания, острая и хроническая
175
почечная недостаточность, нефротический синдром, острый и
хронический гломерулонефрит, острый и хронический пиелонеф-
рит, амилоидоз почек (впрочем, при амилоидозе почек лечебное
питание аналогично таковому при нефротическом синдроме).
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая почечная недостаточность характеризуется внезапным
и быстропрогрессирующим нарушением всех функций нефрона с
развитием азотемии, глубоких нарушений водно-электролитного
обмена, кислотно-щелочного равновесия, артериальной-гипертонии
и анемизации больного.
В зависимости от механизма действия этиологические факторы
острой почечной недостаточности принято делить на пререналь-
ные (острая кровопотеря, травматический и операционный шок,
переливание несовместимой крови, размозжение тканей, токси-
коинфекции, неукротимые рвоты, понос и др.), ренальные (от-
равления солями металлов, органическими соединениями, ядами
растительного и животного происхождения, лекарственными пре-
паратами и др.) и постренальные (сдавление и закупорка мочевыво-
дящих путей при мочекаменной болезни, аденоме простаты, опухо-
лях тазовых органов).
Лечебное питание при острой почечной недостаточности направ-
лено на предупреждение распада тканевых белков, максимальное!
щажение почек и корригирование обменных нарушений. Оно стро-|
ится дифференцированно в соответствии со стадией заболевания.!
В начальном (шоковом) периоде диетотерапия во многих слу-|
чаях невозможна (бессознательное состояние вследствие шока, трав-|
мы, состояние после операций на животе и др.); поэтому в этом|
периоде лечение обычно сводится к парентеральным введениям. |
В стадии олигурии следует ограничить введение жидкости до|
400-500 мл в сутки плюс количество жидкости, теряемое при рво-|
те и поносе. Необходимо также резко ограничить введение калия, |
так как его концентрация в плазме крови повышается, что связано)
с разрушением тканей и нарушением выведения калия почками.)
Содержание натрия в организме, несмотря на возможные потери)
при рвоте и поносе, обычно повышается в результате нарушения!
его экскреции почками; в связи с этим содержание натрия в диете |
также подлежит резкому ограничению. S
Повышенный распад белка и нарушение выведения почками азо-
тистых шлаков способствуют резкому повышению их содержания
в организме, что диктует необходимость строгого ограничения бел-
ка в суточном рационе (до 20-25 г) при условии достаточной кало-
рийности его (не менее 1500 ккал). Более низкая калорийность су-
точного рациона может усилить распад собственных (тканевых)
белков, что в свою очередь ведет к росту гиперкалиемии. Целесо б-
разно обеспечивать недостающую калорийность в основном за пет
легкоусвояемых углеводов, которые способствуют улучшению
176
функционального состояния миокарда, печени, почек. В этом отно-
шении особенно показана левулеза, которая в условиях ацидоза
может трансформироваться поврежденной печенью в гликоген.
Введение жиров следует ограничить, поскольку в процессе нарушен-
ного метаболизма их накапливаются кетоновые тела, которые могут
усиливать и без того имеющийся ацидоз.
С наступлением полиурической стадии ограничение белка в
рационе следует продолжать до нормализации в крови остаточного
азота. Повышенный диурез определяет необходимость употребле-
ния обильного количества жидкости. При наступлении диуреза
свыше 1500 мл содержание калия в диете можно не ограничивать;
более того, при дальнейшем увеличении объема мочи следует обо-
гащать рацион калием, так как его содержание в крови имеет
тенденцию к снижению. Введение натрия должно осуществляться
под контролем его содержания в крови и выведения с мочой.
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Хроническая почечная недостаточность (уремия) может разви-
ваться при хроническом диффузном гломерулонефрите, двусторон-
нем пиелонефрите, поликистозе и амилоидозе почек, гипертони-
ческой болезни и атеросклеротическом поражении почек (нефроан-
гиосклерозе), диабетическом гломерулосклерозе, поражении почек
при системной красной волчанке, узелковом пер и артериите, хро-
нической недостаточности кровообращения и реже других заболе-
ваниях.
В связи с нарушением фильтрационной способности почек про-
исходит задержка азотистых шлаков в организме и падение удель-
ного веса мочи. Как результат компенсаторной реакции организма
изменяется реабсорбция в канальцах, способствующая выведению
с большим объемом низкоконцентрированной мочи накопившихся
азотистых шлаков; причем наблюдающаяся полиурия нередко спо-
собствует схождению отеков. С мочой теряется большое количест-
во натрия и калия; развивается ацидоз. В дальнейшем, когда филь-
трационная способность почек падает еще в большей степени, разви-
вается олигурия, что ведет к дальнейшему нарастанию остаточного
азота крови.
Диетотерапия хронической почечной недостаточности направле-
на на уменьшение явлений азотемии, борьбу с ацидозом и другими
метаболическими нарушениями при максимальном щажении почек.
Количество белка в диете подлежит ограничению в зависимости
от степени выраженности почечной недостаточности. По мнению
большинства нефрологов (Е. М. Тареев, М. Я. Ратнер, М- С. Вовсй
и др.), количество белка следует снижать до 0,4-0,6г на 1кг мас-
сы в сути, что приблизительно соответствует азотистому минимуму
организма. Рекомендуется употребление преимущественно белков
растительного происхождения, продукты метаболизма которых
легче выводятся из организма. К тому же богатые щелочными
6-НО
177
валентностями продукты растительного происхождения способству-
ют ощелачиванию организма, что оказывает положительное дейст-
вие, так как при хронической почечной недостаточности развива-
ется ацидоз.
Для обеспечения достаточной калорийности суточного рациона
необходимо увеличивать в нем содержание углеводов и жиров.
Соль не следует резко ограничивать. При отсутствии отеков
разрешается введение 4-5 г соли. Более того, при компенсаторной
полиурии, когда с мочой теряется много натрия, количество соли
в диете необходимо увеличивать (до 5-6 г на 1000 мл жидкости);
в противном случае может наступить дегидратация с дальнейшим
понижением клубочковой фильтрации. При появлении метаболиче-
ского ацидоза рекомендуется 1 часть вводимого натрия хлорида
(соль) заменять гидрокарбонатом натрия (содой) - 2-3 г.
Употребление жидкости не ограничивается, а при компенсатор-
ной полиурии даже увеличивается до объема, соответствующего
суточному диурезу плюс 500 мл (экстраренальные потери). Введе-
ние достаточного количества жидкости необходимо для вьмывания
азотистых шлаков из организма.
Развитие анемии диктует необходимость употребления продук-
тов, богатых цианокобаламином, фолиевой кислотой, железом (са-
лат, картофель, яблоки, помидоры, овсяная и перловая крупы и др.).
При нерезко, выраженной почечной недостаточности (клиренс
мочевины 30-40 мл/мин) диета приближается к лечебному столу
№ 76 с выдачей на руки 4-5 гсоли и введением достаточного коли-
чества жидкости. Показано периодическое (1 раз в неделю) про-
ведение разгрузочных дней путем назначения диеты № 7а или с уче-
том индивидуальных вкусов и пожелании больного, специальных
разгрузочных рационов (сахарного, тыквенного, рисово-компот-
ного, арбузного, картофельного, яблочного и т. д.). В связи с низкой
калорийностью проведение разгрузочных дней необходимо в усло-
виях соблюдения больным постельного режима; разгрузочные дни
способствуют выведению азотистых шлаков из организма.
В период выраженной почечной недостаточности (клиренс мо-
чевины 10-15 мл/мин) больше соответствует, диета № 7а с выда-
чей на руки соли (до 8-12 г в сутки) и введением достаточного ко-
личества жидкости. При уменьшении явлений почечной недостаточ-
ности больных следует постепенно переводить на диету № 76 с пе-
риодическим включением разгрузочных дней в виде диеты № 7а
или специальных разгрузочных рационов (арбузный, тыквенный,
сахарный, рисово-компочный и др.).
Заслуживает внимания применение специальной диеты типа
Джиордано-Джиованетти. Было обнаружено, что организм чело-
века при условиях обеспечения энергозатрат за счет углеводов и
жиров (во избежание расходования собственных белков на энерге-
тические цели) и введении с пищей незаменимых аминокислот спо-
собен синтезировать остальные (заменимые) аминокислоты путем
ресинтеза азота эндогеннообразовавшейся мочевины. Это навело
178
Giordano (1961) на мысль о возможности использования для синтеза
белков в организме эндогенной мочевины, образующейся в резуль-
тате введения с пищей белков, содержащих незаменимые амино-
кислоты. На основании этого Giovanetti и Maggiore (1964) предло-
жили для длительного применения при хронической почечной
недостаточности достаточно калорийную (2200-2500 ккал) низ-
кобелковую диету, но с достаточным количеством полноценных бел-
ков (18-25 г), обеспечивающих организм незаменимыми аминокис-
лотами. Калорийность диеты при этом достигается в основном за
счет углеводов (230-380 г) и жиров (120-130 г). Соль вводится
в количестве 2-5 г; вместо соли могут использоваться ее замени-
тели в виде смеси хлорида калия, аммония,холина и фосфата каль-
ция. Употребление жидкости не ограничивается и соответствует при-
близительно диурезу; ее следует ограничивать лишь при выражен-
ных отеках и сердечной недостаточности. Основным источником
белка в диете является яичный белок. Хлеб, мясо и рыба исключа-
ются, так как содержат большое количество кислотных радикалов,
усугубляющих ацидоз. Используются овощи, фрукты, сахар, ва-
ренье, мармелад, мед, растительные масла и в меньшей степени жи-
вотные жиры; рекомендуется включение в диету фруктов и овощей
с наименьшим содержанием азота (тыква, помидоры, морковь, салат,
перец, яблоки, груши, сливы, апельсины), изделий из муки (хлеб,
сухари, макароны и т. д.). Для улучшения вкусовых качеств бес-
солевые блюда сдабриваются специями (укроп, лавровый лист, ко-
рица, гвоздика, душистый перец, тмин, петрушка, ванилин); при
этом запрещаются приправы, раздражающие почки (хрен, чеснок,
редька, горчица).
Диета типа Джиордано-Джиованетти оказалась эффективной
при ауиренсе мочевины не менее 2,5-3 мл/мин. Имеются наблю-
дения о благоприятном действии диеты типа Джиордано-Джиова-
нетти в течение нескольких лет.
Приводим примерное меню диеты типа Джиордано-Джиованет-
ти в модификации А. Ф. Долгодворова и В. Н. Петрова:
1 завтрак: картофель отварной - 200 г, яйцо - 1 шт., чай
с сахаром, варенье (мед)- 50 г.
2 завтрак: сметана - 100 г, чай с сахаром.
Обед: А. Суп рисовый - 300 г: масло сливочное - 5 г, сметана-
20 г, картофель - 100 г, морковь - 20 г, рис - 30 г, лук репча-
тый -. 5 г, томатный сок - 5 г.
Б. Рагу овощное - 200 г: масло сливочное - 10 г, мор-
ковь- 70s, свекла - 100 г, брюква - 100 г.
В. Кисель из свежих яблок - 200 г.
Ужин: А. Каша рисовая - 200 г: рис - 50 г, сахар - 5 г, мо-
локо - 100 г, масло сливочное - 5г.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46