Возможность развития боль
ным активных самостоятельных движений облегчается
путем создания условий для их выполнения. Используют
ся гладкие (полированные) панели, роликовые тележки,
99 А. Ф. Каптелин 447
подставки со шнурами для упражнений с самопомощью.
Если больной может стоять, то он производит маховые
движения ногой, используя для увеличения размаха воз
никающую инерцию.
При полной неподвижности определенного отдела поз
воночника можно попытаться мобилизовать смежный от
дел (например, при неподвижном грудном отделе произво
дить разгибание позвоночника за счет поясничного
отдела). Таким же образом можно компенсировать непол
ное разгибание в тазобедренных суставах. Для улучшения
функционального состояния опорно
двигательного аппа
рата необходимо также добиться укрепления определен
ных мышечных групп спины и растянутых ягодичных
мышц при развитии согнутого положения в тазобедренных
суставах.
Кроме того, полезно укрепить мышцы плечевого пояса
и верхних конечностей для лучшего пользования костыля
ми и тростью при ходьбе. Наиболее удобным положением
тела для выполнения физических упражнений, укрепляю
щих мышцы спины, является положение больного лежа на
животе на подушке, восполняющей выемку, создавшуюся
в результате усиления грудного кифоза. Из этого положе
ния больной должен пытаться поднять голову, корпус,
произвести разгибание в тазобедренных суставах, добива
ясь напряжения мышц спины. Целесообразно, учитывая
слабость мышц, сочетать физические упражнения с масса
жем мышц спины.
В связи с постепенным изменением у больного типа
дыхания (оно становится диафрагмальным) в комплекс
включается ряд физических упражнений для укрепления
вспомогательной дыхательной мускулатуры и активизации
акта дыхания. К числу подобных упражнений, расширяю
щих грудную клетку, можно отнести вытягивание рук
вверх, разведение их в стороны, сгибание к плечам, на
затылке. Сохранению у больного смешанного типа дыха
ния способствуют также упражнения в <полном дыхании>
и <углубленном вдохе> с контролем за участием в акте ды
хания грудной клетки. Проводимое восстановительное ле
чение должно быть направлено также на улучшение у
больного навыка передвижения. В части случаев это до
стигается мобилизацией заместительных движений (ис
пользования так называемых компенсаторных приспособ
лений). Например, при анкилозированных тазобедренных
суставах шаг осуществляется не за счет выноса ноги впе
338
ред, а аутем поворота туловища, таза, маха рук и т. Д.
Целесообразны также (особенно в ранней стадии болезни)
занятия в теплой воде.
"в) Методика применения физических упражнений
при оперативном лечении больных
С целью улучшения статики больных с анкилозом в
тазобедренных суставах и создания условий для передви
жения предпринимаются два основных оперативных вме
шательства: артропластика и замещение тазобедренного
сустава металлическим (эндопротезирование).
Целью артропла с тик и является восстановление
подвижности в тазобедренных суставах, создание условий
для сидения и ходьбы. Для предотвращения сращения
суставных поверхностей используется различный интерпо
нирующий материал (фасция, металл, амниотические тка
ни и др.).
До операции с целью улучшения общего состояния
больного и деятельности внутренних органов целесообраз
но использовать общеукрепляющую гимнастику. Комплекс
должен состоять из упражнений, оказывающих распро
страненное действие на различные мышечные группы.
В связи с отсутствием движений в суставе могут быть
использованы упражнения, приводящие к напряжению
мышц через попытку выполнить движение. Вместе с тем
опыт показывает, что не следует добиваться чрезмерного
повышения тонуса мышц в области анкилозированного су
става, так как это может затруднить дальнейшее восста
новление движений в нем после операции.
В период иммобилизации гипсовой повязкой, обычно на
протяжении 14
18 дней после операции, больной продол
жает пользоваться гимнастикой общего характера. Нера
ционально и на данном этапе лечения требовать от боль
ного интенсивного напряжения мышц бедра, так как это
ведет к сближению суставных поверхностей и усилению
болевой реакции. Основное значение имеет обучение боль
ного расслаблению мышц (с использованием для этого:
симметричной нижней конечности) и улучшение его об
щего состояния. В период иммобилизации с помощью)
гипсовой повязки следует оснастить постель больного при
способлениями, необходимыми для восстановления движе
ний в суставах оперированной конечности, а именно: уста
новкой Брауна с блоками и гамаками, лямкой для облег
Ченйя поднимания корпуса или трапецией, подвешеннои
на специальном кронштейне.
Наиболее ответственным этапом лечения является
период после удаления гипсовой повязки (А. Г. Ханякина
1955). Первые движения после снятия гипсовой повязки
целесообразно производить, создав путем вытяжения из
вестный диастаз между головкой и суставной впадиной.


Рис. 95. Пассивные движения в коленном и тазобедренном су
ставах в условиях функциональной шины.
Благодаря этому снижается болезненность и связанное с
ней напряжение мышц, движения выполняются свобод
нее. Возможность производить движения в суставе при од
новременном вытяжении обеспечивают специальные функ
циональные шины
шина ЦИТО, позволяющая произво
дить движения в двух плоскостях, и шина Богданова.
Физические упражнения в условиях функциональной ши
ны вначале носят пассивный характер
выполняются с
помощью методиста или рук больного (рис. 95). При ис
пользовании установки Брауна голень и бедро подвешива
ются на гамаках, укрепленных на шнурах, перекидываю
щихся через блоки. Тягой за рукоятку, к которой фиксиро
ван шнур, больной осуществляет пассивную мобилизацию
тазобедренного сустава (рис. 96). При одностороннем ан
килозе увеличение подвижности в тазобедренном суставе
без активного напряжения окружающих его мышц может
быть достигнуто посредством многократного перехода боль
ного в положение полусидя (при этом больной опирается
на руки или перебирает руками ступеньки веревочной ле
стнички, укрепленной в ножном конце кровати). На
данном этапе лечения следует избегать активных движе


Рис. 96. Пассивные движения с поддержкой ноги гамаками.
ний в связи с нежелательностью сближения суставных по
верхностей. Для больного вырабатывается определенный
двигательный режим
индивидуальная программа, в со
ответствии с которой специальные упражнения повторя
ются многократно на протяжении дня (через каждые
2 часа по 5
8
10 минут). Упражнения производятся в
медленном темпе, в максимально возможном объеме. Па
раллельно с приведенной группой специальных упражне
ний больные выполняют активные движения в голеностоп
ном суставе больной ноги, в суставах симметричной ниж
ней конечности, а также общеукрепляющие упражнения.
Результат, достигнутый лечебной гимнастикой, закрепля
ется лечением положением
оперированную конечность
фиксируют на непродолжительное время после каждого
сеанса движений в положении максимального сгибания
или разгибания. На протяжении второго месяца (через
5
6 недель после операции) комплекс упражнений допол
няют активными облегченными движениями в тазобедрен
ном суставе, которые производятся в условиях расслабле
ния мышц. Наиболее показанными физическими упражне
ниями являются маховые движения оперированной ко
нечностью в положении стоя на здоровой ноге (при этом
под здоровую ногу подкладывают подставку высотой 5
7 см) и с опорой больной ноги на полированную панель.
При маховых движениях хорошо расслабляются мышцы,
создается диастаз между суставными поверхностями, об
легчается нагрузка на мышцы в связи с укорочением плеча
костного рычага, при посредстве которого осуществляется
движение в данном суставе, и инерцией, возникающей при
движении. Хорошие условия для облегчения движений и
расслабления мышц создаются при опоре ноги на полиро
ванную пластмассовую панель. Снижению трения помо
гает использование роликовой тележки (см. приложение),
помещаемой под стопу. Дальнейшему увеличению разма
ха движений в суставе помогают упражнения с помощью
блоковой установки, укрепленной на постели больного и на
специальном <функциональном столе> (рис. 97), благодаря
возможности уравновесить вес конечности правильно по
добранным грузом (в среднем 2
4 кг). Маховые движения
больной ногой в положении стоя на здоровой могут быть
усилены за счет манжеты с грузом, укрепленной в нижней
трети голени. Для выключения покачиваний таза, компен
сирующих недостаточный объем движений в тазобедрен
ном суставе, может быть использован при положении
больного лежа пояс, фиксирующий таз, а при положении
стоя
<фиксатор таза> (аппарат, предложенный методи
стом Е. А. Ягудиной).
Большую роль на данном этапе лечения играют физи
ческие упражнения в условиях водной среды
ванны,
бассейна. Выполнение маховых движений в воде может
сочетаться с легким вытяжением нижней конечности с по
мощью груза (1
2 кг) в виде манжеты (см. приложе
ние) , укрепленной в нижней трети голени.
При наличии у больного удовлетворительного размаха
движений в суставе (через 2
2
2 месяца после операции)
приступают к укреплению мышц нижних конечностей,
что является вместе с тем подготовкой к ходьбе. С этой
целью упражнения совершаются выпрямленной ногой
(вначале с помощью методиста) и должны сопровождаться
попыткой больного удержать ее на весу. Для укрепления
различных мышечных групп тазового пояса и бедра подоб
ные физические упражнения производятся из различных
исходных положений
лежа на спине, на животе, на боку,
стоя на здоровой ноге с противодействием и отягощением


Рис. 97. Разгибание в тазобедренном суставе, облегчаемое тягой
груза.
грузом. В этом периоде показан также массаж мышц спи
ны, бедра, ягодичных мышц с использованием приемов,
повышающих сократительную способность и тонус мышц
(разминание, поколачивание).
Обучение больного ходьбе, вначале с частичной нагруз
кой на оперированную ногу, производится в поздние сроки
(через 4
6 месяцев после операции). Преждевременная
ранняя нагрузка на ноги может повести к травматизации
сустава и стойким болям, затрудняющим дальнейшее вос
становление опорной функции. Снижение нагрузки на
нижние конечности при ходьбе может быть достигнуто с
помощью специального приспособления для .обучения
ходьбе
двойных поручней с возможностью поддержки
больного с помощью лямочного подвесного устройства
конструкции ЦИТО,
Для закрепления и улучшения функционального ре
зультата больной должен длительное время (не менее го
да) пользоваться лечебной гимнастикой (общеукрепляю
щие и специальные упражнения) и массажем. Учитывая
особенно большое значение> активных облегченных упраж
нений для восстановления движений в тазобедренном су
ставе, приводим группу специальных упражнений, приме
няемых на протяжении второго месяца после операци"
(рис. 98, а
е).
Специальные упражнения облегченного характера
применяемые после аргропластики тазобедренного сус
1
е упражнение. И. п.
лежа на спине. Активное от
ведение и приведение бедра по плоскости из пластмассы
(рис. 98, а).
2
е упражнение. И. п.
лежа на спине. Сгибание и раз
гибание в тазобедренном суставе с самопомощью (исполь
зуется подставка под стопу со шнурами) (рис. 98, б).
3
е упражнение. И. п.
лежа на спине, стопа опирает
ся на роликовую тележку. Свободные движения ногой во
фронтальной и (при возможности сгибания ноги в колен
ном суставе) в сагиттальной плоскости (рис. 98, в).
4
е упражнение. И. п.
стоя с подставкой под здоро
вую ногу. Маховые движения оперированной ногой (рис.
98, г).
5
е упражнение. И. п.
стоя, слегка опираясь стопой
больной ноги на полированную поверхность из пластмас
сы. Круговые движения ногой внутрь и наружу (рис.
98, Д).
6
е упражнение. И. п.
стоя с подставкой под здоро
вую ногу. Перекатывание легкого мяча (волейбольного)
вперед и назад носком больной ноги (рис. 98, е).
При болезни Бехтерева, кроме артропластики, предпри
нимается также другое оперативное вмешательство
э н
допрот ези р ование
аллопластическая за
мена головки бедра или всех элементов
сустава металлическим протезом (конструк
ция Сиваша). Общие принципы восстайовительного лече
ния при этой операции такие же, как при артропластике
тазобедренного сустава. Особенностью процесса восстанов
ления функции сустава является меньшее число болевых
импульсов в связи с сужением рефлексогенной зоны, зави
сящим от отсутствия капсулы сустава и суставных поверх
344


Рис. 98. Группа специальных упражнений облегченного характера,
применяемых после артропластпкп тазобедренного сустава.
а
отведение ноги по пластмассовой панели; б
сгибание ноги с само
помощью; в
отведение и приведение ноги с помощью роликовой тележ
ки; г
маховые движения ногой; д
круговое движение ногой со сколь
жением по листу винипласта; е
перекатывание мяча оперированной
ногой,
йостей. При эндойротезйровании рефлекторное найряЖё
ние мышц, которое возникает в ответ на болевые ощуще
ния, менее выражено. Это позволяет осуществить более
быстрый переход от одного этапа восстановительного лече
ния к другому, меньшее значение приобретает вытяжение,
имеется возможность более раннего использования актив
ных упражнений (С. Н. Маркин, 1963). Вместе с тем не
обходимо тщательно дозировать нагрузку на мышечную
систему, постепенно увеличивая ее (учитывая значитель
ное снижение функциональной способности мускулатуры,
связанное с длительным отсутствием движений в суставе).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54