свесив голень за край постели,
он сгибает и выпрямляет ногу в коленном суставе при
поддержке голени инструктором. В связи с возможно

стью давления под влиянием тракции мышц головки бед

ра на дно суставной впадины необходима крайняя осто

рожность при поднимании прямой ноги на раннем этапе
лечения. Это движение первоначально выполняется боль

ным при одновременной легкой тяге методиста вдоль
длинной оси конечности. Через 2
2/г месяца после пере

лома допускаются свободные маховые движения больной
ногой в тазобедренном суставе в положении стоя.

Ходьба с помощью костылей разрешается через 2/г

3 месяца после травмы. Ходьба с полной нагрузкой на
ногу допускается как при переломах вертлужной впади

ны, так и при повреждениях крестцово
подвздошного соч

ленения в более поздние сроки. Сочетание режима покоя
для области повреждения и своевременной мобилизации
суставов с помощью активных физических упражнений
способствует сращению отломков в правильном положе

нии, сохранению опорно
двигательной функции нижней
конечности, предупреждает развитие деформирующего
коксартроза.

Глава VII

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
при ПОВРЕЖДЕНИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

1. ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
при переЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
В зависимости от уровня повреждения различают ме

диальные (внутрисуставные) переломы шейки бедра

субкапитальные, шеечные и латеральные (внесуставные),
меж
и чрезвертельные переломы. Переломы шейки бедра
чаще наблюдаются у лиц пожилого возраста с пониженной
способностью к регенерации костной ткани. При меди

альном переломе шейки бедра условия консолидации от

ломков особенно затруднены в связи с крайне неудовле

творительным кровоснабжением области повреждения
(нарушением целости сосудистой сети), возможностью
образования лишь эндостальной костной мозоли, отрица

тельным влиянием на заживление синовиальной жидкости
(В. В. Гориневская, 1953). Между тем в связи с костным
остеопорозом и некоторым уменьшением шеечно
диафи

зарного угла в пожилом возрасте и увеличением в связи
с этим нагрузки на шейку желательно особенно прочное
сращение отломков. Необходимо также иметь в виду опас

ность развития у больного осложнений со стороны орга

нов дыхания (гипостатическая пневмония), расстройств
общего и местного кровообращения, развития запора и др.
в условиях длительного постельного режима с вынужден

ным положением на спине и приподнятым положением
ноги. У больных пожилого возраста в связи с госпитали
зацией нарушение привычного жизненного режима неред
ко приводит к декомпенсации функций различных внут

ренних органов. Известны случаи, когда больные пожило

го возраста при наступившей консолидации после
перелома шейки бедра погибали от развившейся гипоста

тической пневмонии. Больные пожилого возраста с дан

ной локализацией травмы требуют особенно тщательного
ухода, систематического применения различных средств
лечебной физической культуры и в ряде случаев атипич

ной методики использования травматологических средств.
При медиальных переломах шейки бедра сращение отлом

ков в процессе консервативного лечения может наступить
лишь при их хорошей адаптации и удерживании. Возмож

ны случаи образования псевдартроза на месте перелома.
При латеральных экстракапсулярных переломах шейки
бедра условия консолидации значительно благоприятнее,
поэтому лечение этой группы больных чаще носит консер

вативный характер. Консервативное лечение выражается
в использовании скелетного вытяжения и, реже, у лиц мо

лодого и среднего возраста в наложении кокситной гипсо

вой повязки. Непременным условием успешного примене

ния консервативного лечения является широкое использо

вание лечебной физической культуры. Оперативное
лечение, заключающееся в сколачивании отломков специ

альным гвоздем из нержавеющей стали, применяется
в основном при медиальных невколоченных (аддукци

онных) переломах шейки бедра с варусным положением

головки.

При консервативном лечении в процессе скелетного
вытяжения за мыщелки бедра или бугристость больше

берцовой кости и манжетного вытяжения за голень с пер

вого дня после повреждения применяются для предупреж

дения застойных явлений в легких элементарные
по форме упражнения (удобные для выполнения боль

ными пожилого возраста со сниженной координацией
движений), направленные на улучшение функции ды

хания.

К числу подобных упражнений относятся: вытягива

ние рук вверх, сведение и разведение локтей при положе

нии рук на затылке, разведение рук в плечевых суставах
с легким прогибанием позвоночника в грудном отделе при
опоре на локтевые суставы. Данные упражнения должны
выполняться больным несколько раз на протяжении дня
в порядке <самостоятельного задания> под контролем
медицинского персонала травматологического отделения
(врача, методиста, медицинской сестры). Необходимо ре

комендовать больному (для удаления слизистых пробок в
дыхательных путях) периодически откашливаться и вос

питать у него <полное дыхание> с полноценным участием
в акте дыхания грудной клетки и диафрагмы. Кроме того,
для улучшения условий кровообращения и предупрежде

ния нарушений со стороны дыхательного аппарата боль

ному рекомендуется активно приподнимать корпус, поль

зуясь подвешенной над постелью трапецией или
лямкой, укрепленной в ножном конце. Применяя подоб

ную методику, удается предупредить возникновение
осложнений со стороны функции органов дыхания у
большинства больных с латеральными переломами шейки
бедра, которые пользуются в основном консервативным
лечением.

В отдельных случаях лечения лиц пожилого воз

раста при общем тяжелом состоянии скелетное вытяжение
заменяется манжетным и проводится при горизонтальном
положении нижней конечности. В период скелетного вы

тяжения и положения ноги на шине Белера применяются,
кроме того, упражнения общеукрепляющего характера
[движения в суставах верхних конечностей и в качестве
<активного отдыха> (И. В. Муравов, 1958, 3. В. Розен

блит, 1949), упражнения для неповрежденной нижней
конечности], а также активные движения стопой и паль


цами больной ноги. Упражнения лучше выполняются
больными при содружественных движениях в голеностоп

ном суставе здоровой ноги (перед процедурой лечебной
в правильном положении гамачка
подстонника). Суще

ственное влияние на кровообращение, поддержание тону

са мышц бедра, улучшение условий консолидации костных
отломков оказывает напряжение больным определенных
мышечных групп нижней конечности. Для этого больной
обучается изометрическому напряжению мышц бедра не
производя движений в коленном суставе

Помимо общепринятого правила развивать у больного
способность напряжения четырехглавой мышцы подтя
гивания надколенник, мы стремимся добиться напряжения
у больных группы сгибателей коленного сустава (через
попытку оказать голенью давление на шину) а
кже
мышц, отводящих бедро и ротирующих его внутрь. Напря

жение последней мышечной группы особенно необходимо
в связи со стремлением нижней конечности к наружной
ротации. Рекомендуется производить по 8
12нТпр
ке

ний мышц больной ноги в медленном темпе, чередуя и
сочетая их с напряжением мышц нижней конечности,
свободной от иммобилизации. Через 2
2
2 недели после
перелома (при медиальном переломе шейки бедра через
3
4 недели) гамачок шины, поддерживающий голень,
заменяют съемным и приступают к движениям в копен

ном суставе. Вначале голень при сгибании и разгибании
в коленном суставе поддерживается инструктором, а за

тем самим больным (с использованием шнура, перекину

того через блок шины и укрепленного к гамачку
подстоп

нику).

При латеральном переломе шейки бедра поврежденная
нижняя конечность освобождается от вытяжения в сред

нем через 7
12 недель с момента травмы (в случае
консервативного лечения вколоченного медиального пере

лома шейки бедра срок иммобилизации более длитель

ный
до 4
6 месяцев, а в некоторых случаях больше).
В связи с обычно наблюдающейся у больного небольшой
сгибательной контрактурой в коленном суставе в первые
дни после снятия шины для снижения болезненности под
коленный сустав целесообразно подкладывать мягкий
валик. Комплекс физических упражнений дополняют дви

жениями в коленном суставе при свешенной за край по

стели голени. Упражнения эти выполняются при поддерж

ке и помощи методиста. Кроме того, больному дают зада

ние согнуть нижнюю конечность в коленном суставе,
скользя ею по поверхности постели, попытаться поднять
ногу, отвести ее в сторону и привести. Данная группа
упражнений применяется для более интенсивного напря

жения больным определенных мышечных групп, что
необходимо для их укрепления. Специальные упражне

ния для увеличения подвижности в тазобедренном суставе
не применяются. Через 2/а
3 месяца после внесуставно

го перелома (в зависимости от положения отломков и
хода процесса консолидации) больного поднимают на ноги
и обучают ходьбе с помощью костылей.

После прекращения иммобилизации для улучшения
местного кровообращения и повышения тонуса мышц
нижней конечности проводят курс массажа бедра и голе

ни. Для уменьшения вторичных изменений в связочно

сумочном аппарате коленного сустава и снижения болез

ненности при движениях в нем производится, кроме того,
массаж области коленного сустава (боковых поверхно

стей, вокруг надколенника), Лицам пожилого возраста
полезен перед подниманием на ноги массаж мышц
Перевод больного в вертикальное положение проводится
осторожно, с учетом опасности возникновения головокру
жения: вначале больного приучают к сидению на краю
постели, стоянию у постели, а затем ходьбе с помощью
костылей (при страховке со стороны медицинского персо

нала). Следует иметь в виду, что при неумелом пользова

нии костылями, когда вес тела падает не на кисти рук,
а на подмышечные впадины, у больных пожилого возраста
с переломами бедра могут внезапно развиться явления
<костыльного пареза>.
При оперативном лечении медиального перелома шей
ки бедра сколачиванием трехлопастным гвоздем возмож

ности применения лечебной физкультуры расширяются
(М. Г. Кутзнер, 1955; Н. П. Решетников, 1962; Сгге188Шёег,
ВесЬег, 1961). При проведении лечебной гимнастики ру

ководствуются следующими основными задачами: 1) пре

дупредить возникновение осложнений и улучшить общее
состояние больного; 2) добиться постепенного восстанов

ления движений в суставах поврежденной ноги и укре

пления мышц; 3) подготовить больного к стоянию и
ходьбе.

В период иммобилизации поврежденной конечности с
помощью шины Белера (длящегося 10
14 дней после
операции) применяются общеукрепляющие упражнения,
упражнения, расширяющие грудную клетку, и активные
облегченные движения в суставах оперированной конеч

ности. При выполнении движений в голеностопном суста

ве обращают внимание на достаточный объем тыльного
сгибания стопы. Производимое больным напряжение раз

личных мышечных групп бедра оптимальной длительности
(3. М. Атаев, О. Н. Менчуков, 1967) дополняется с 5
7
го
.дня после операции (в зависимости от состояния больно

го) активными движениями в коленном суставе при под

держке голени. Учитывая, что при хирургическом лечении
больного раньше поднимают на ноги, необходимо своевре

менно приступить к укреплению здоровой ноги посред

ством выполнения движений в голеностопном, коленном и
тазобедренном суставах с противодействием руки инструк

тора, а также упражнений в изометрическом напряжении
мышц (например, надавливание стопой на ящик, располо

женный в ножном конце постели, давление всей ногой на
плоскость постели и др.). Показан также массаж здоровой
ноги.

Через 2
3 неДели после операции упражнения лечеб

ной гимнастики, начатые в условиях иммобилизации ши

ной, продолжаются при опоре ноги на поверхность посте

ли (со щитом, подложенным под матрац). При подборе
упражнений необходимо стремиться к тому, чтобы движе

ния в коленном суставе выполнялись изолированно от
движений в тазобедренном суставе, что достигается свеши

ванием голени за край постели. Упражнения лечебной ги

мнастики распространяются на коленный и голеностопный
суставы оперированной конечности. Разработка движений
в тазобедренном суставе не проводится из боязни нару

шить взаимоотношения между отломками, добиваются
лишь напряжения мышц бедра, тазового пояса, пытаясь
поднять больную ногу. В среднем через 4 недели со дня
операции (с учетом общего состояния) больного обучают
стоянию у постели с опорой на здоровую ногу, а затем ходь

бе с помощью костылей без нагрузки на поврежденную но

гу. Срок нагрузки на больную ногу, по данным различных
авторов, неодинаков: В. В. Гориневская (1953) рекомен

дует ее через 2Уг
3 месяца, С. Г. Рукосуев (1948)
че

рез 3
4 месяца.

Ранняя нагрузка на больную ногу может способствовать
возникновению асептического некроза головки бедра и ее
деформации с последующим развитием явлений деформи

рующего артроза.

Оптимальным сроком ходьбы с частичной нагрузкой на
больную ногу следует считать 3 месяца.

2. ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
при пеРЕЛОМАХ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ

Перелом диафиза бедренной кости является тяжелой
травмой, нарушающей правильную жизнедеятельность
всего организма человека и нередко приводящей к инва
лидности (в 10% случаев по С.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54