исключается статиче
ская перегрузка позвоночника. В тяжелых случаях и при
безуспешности консервативного лечения производится
операция фиксации позвоночника.
3. ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
ПРИ ВРОЖДЕННОМ ВЫВИХЕ БЕДРА
а) Клинические особенности врожденного вывиха бедра
При врожденном вывихе бедра наблюдаются глубокие
изменения в различных элементах тазобедренного сустава
(М. Н. Гончарова, И. Ю. Зеликин, 1950) и окружающих
мышцах (А. Ф. Каптелин, 1950; А. С. Фролова, 1955,
и др.). Подвывихи и вывихи бедра связаны с дисплазией
тазобедренного сустава, замедленным формированием
крыши суставной впадины. Отмечаются также значитель
ные изменения формы головки и шейки бедренной кости:
головка уменьшена в объеме, сплющена, повернута кпере
ди (антеверсия) или кзади, шейка бедра укорочена. Гис
тологические исследования хрящевого покрова (М. Н. Гон
чарова, 1950) указывают на различной степени дистрофи
ческие изменения в нем. Суставная сумка растянута,
уплотнена и утолщена.
Большие функциональные нарушения отмечаются со
стороны мышц, окружающих тазобедренный сустав (осо
бенно ягодичных мышц). Для характеристики функцио
нальных изменений нервно
мышечного аппарата нами
было проведено исследование силы, тонуса и элактровоз
будимости ягодичной мускулатуры у детей с врожденным
вывихом бедра. Динамометрические исследования показа
ли резкое снижение силы мышц, отводящих бедро, более
чем в 3 раза по сравнению со средними цифрами нормы у
детей данного возраста и в 2 раза по сравнению с силой
мышц, расположенных на контралатеральной стороне.
Тонус ягодичных мышц у ряда больных был настолько
снижен, что в части случаев не удавалось определить ам
плитуду между их расслаблением и напряжением. Иссле
дование двигательной хронаксии ягодичных мышц пока
зало у большинства больных снижение их возбудимости
(что соответствует данным, полученным А. С. Фроловой)
и, по
видимому, связано с морфологическими изменениями
в мыщечных волокнах,
271
Особенно большие изменения при врожденном вывихе
бедра наблюдаются со стороны локомоторных функций.
Отмечается строго определенный патобиомеханический
симптомокомилекс. Функциональная недостаточность яго
дичных мышц, наступающая в результате сближения то
чек их прикрепления, нарушает стабильность таза. Возни
кает боковой его наклон, что в свою очередь снижает силу
средней ягодичной мышцы, так как ее тяга происходит не
в вертикальном, а в косом и даже горизонтальном направ
лении. Сила мышцы уменьшается с увеличением угла
наклона таза пропорционально синусу угла, образованного
линией ее тяги и поперечной осью таза. Снижение функ
ции средней ягодичной мышцы компенсируется большим
наклоном туловища (симптом Дюшена), связанным с мо
билизацией функции косых мышц живота. Функциональ
ные изменения ягодичных мышц, функциональное укоро
чение нижней конечности (в связи со смещением головки
бедра вверх) и отсутствие упора головки бедра приводят к
отклонениям в походке: раскачиванию таза, корпуса, хро
моте, нарушению ритма ходьбы.
Для объективной оценки изменений локомоторных
функций нами предложен и использован метод фотокино
съемии на фоне градуированной сетки. Были исследованы
характер и величина бокового смещения корпуса и накло
на таза при опоре на больную ногу и ходьбе. У больных
отмечено несколько способов компенсации недостаточной
функции средней и малой ягодичных мышц при стоянии
на больной ноге: 1) таз на стороне вывиха опущен (инвер
тированный симптом Тренделенбурга по ОшЬгеДап, 1930) ;
2) таз наклонен в сторону здоровой ноги, корпус наклонен
в сторону вывиха, рука отведена; 3) колено здоровой ноги
упирается в больную ногу. Последний способ удерживания
проекции тяжести тела в пределах площади опоры наблю
дается при резком утомлении и снижении силы ягодичных
мышц (Л. П. Николаев, 1950). У больных с одиосторонним
вывихом бедра отмечалось также изменение стереотипно
сти походки в связи с неодинаковой продолжительностью
опоры на больную и здоровую ногу. Примененный нами
электрографический метод (Ф. Ф. Гетман, Н. П. Поемный,
1951) регистрации ходьбы (электроподографии) показал,
что длительность опоры на больную ногу при врожденном
вывихе бедра уменьшена. Длительность двойной опоры
была больше после экстензионной фазы больной ноги.
Можно предположить, что в основе неравенства в продол
жительности опоры лежит симптом Тренделенбурга, в свя
зи с которым укорачивается экстензионная фаза больной
ноги, что объясняется функциональной недостаточностью
ягодичных мышц. Анализ характера функциональных из
менений, возникающих в связи с врожденным вывихом
бедра, дал возможность обосновать главные положения
разработанной нами методики восстановительной терапии,
применяемой после устранения врожденного вывиха
бедра.
Методика лечения больных с врожденным вывихом
бедра различна в зависимости от возраста больного: до
1 года
консервативное лечение с помощью специальных
шин, до 3 лет
консервативное вправление вывиха с по
следующей фиксацией гипсовой повязкой, а в более стар
шем возрасте
оперативное лечение.
б) Методика применения физических упражнений
при консервативном лечении врожденного вывиха бедра
При раннем распознавании врожденного вывиха бедра
у новорожденных и детей грудного возраста используются
различные аппараты и шины: подушка Фрейка, стремена
Павлика, аппарат Ганаусека, распорка Круминь, <путы>
Виленского в виде раздвижной шины, удерживающие но
ги ребенка в положении сгибания и отведения. В ЦИТО с
целью лечения врожденных отклонений в развитии тазо
бедренного сустава успешно применяется пластмассовая
шина Волкова
Горбуновой (рис. 61). Использование по
добных приспособлений позволяет не только удержать
головку бедренной кости в суставной впадине в условиях
сохранения функции сустава, но и обеспечивает гигиени
ческое содержание ребенка. Шину накладывают при сог
нутых и отведенных в тазобедренных суставах ногах
ребенка на срок до 5
8 месяцев. Шина дает возможность
ребенку в небольших пределах (15
20Ї) совершать дви
жения в тазобедренных суставах, что оказывает положи
тельное влияние на условия кровообращения в области
тазобедренного сустава и до некоторой степени предуп
реждает дистрофические изменения (перестройку) голов
ки бедренной кости. Использование шины позволяет в
определенной мере сохранить функцию тазобедренных су
ставов. При фиксированном положении ног ребенок, кроме
того, может в известных пределах производить движения
корпусом. При смене шины имеется кратковременная воз
18 А. Ф. Каптелин 273
можность выполнения пассивных движений в тазобедрен
ном суставе (сгибание, отведение) и воздействия приема
ми массажа на тазовую мускулатуру и мышцы бедра.
В период пребывания в шине все же двигательная актив
ность ребенка снижается, следствием чего является пони
жение тонуса мышц тазового пояса и в части случаев огра
ничение объема движений в суставах. Поэтому после
снятия шины и рентгенологического контроля обязательно


Рис. 61. Шина Волкова
Горбуновой для консервативного ле
чения врожденного вывиха бедра.
должен быть проведен курс лечебной гимнастики и масса
жа. Целью подобного лечения является восстановление
нормального объема движений в тазобедренном суставе,
укрепление мышц, окружающих тазобедренный сустав,
улучшение общего физического развития ребенка. Послед
нее необходимо в связи с тем, что у детей с замедленным
остеогенезом, помимо изменений вертлужной впадины, не
редко наблюдается (Р. Л. Горбунова, 1964; 3. И. Шнейде
ров, 1956) ряд других сопутствующих деформаций опор
но
двигательного аппарата: косолапость, плоскостопие, из
менение формы позвоночника 1по данным Е. С. Унчур
(1965)
до 20,8%, по 3. И. Шнейдерову (1966)
до
25,8%] и другие нарушения. После снятия шины осторож
но делают пассивные движения: сгибание, отведение, внут
реннюю ротацию в тазобедренном суставе и движения в
копейном суставе. Для лучшего укрепления мышц жела
тельно добиваться активного их напряжения путем удер
274


живаная ребенком йо
на весу в приданном пассивном йй>
ложении. Обычно после нескольких попыток удается выз
вать таким образом напряжение определенной мышечной
группы: напряжение сгибателей тазобедренного сустава из
положения лежа на спине, мышц, отводящих бедро, из
исходного положения на боку, а разгибателей из положе
ния лежа на животе на подушке. Параллельно с этим
проводят массаж ягодичных мышц и бедер, используя
приемы поглаживания, растирания, разминания п покола
чивания концами пальцев.
Сохранению правильных взаимоотношений между го
ловкой бедра и суставной впадиной и легкому растяжению
приводящих мышц способствует проводимая некоторое
время после снятия шины укладка ребенка на живот на
подуйку с умеренно разведенными ножками (К. В. Берез
кина, 1964). Такое же значение имеет ношение ребенка на
руках с разведенными ногами (при этом прижимают его
к себе).
У детей старше года консервативно вправляют вывих
бедра и проводят лечение с помощью гипсовой повязки,
аппарата Гнефковского. У Детей старше года с контракту
рой в тазобедренном суставе отдельные авторы рекомен
дуют проводить предварительное вытяжение с отведением
и внутренней ротацией (М. Н. Гончарова, 1964
Г.А.Бров
кина, 1964).
По методу М. В. Волкова (1964) проводится лечение
гипсовой повязкой
кроваткой. Через месяц после вправ
ления головки бедра в гипсовой повязке вырезают
переднюю створку, что дает возможность ребенку произ
водить сгибание в тазобедренных суставах за счет измене
ния положения корпуса (присаживания). Лечение данным
методом дает возможность сохранить функцию тазобед
реяного сустава и активность мышц, уменьшает возмож
ность развития асептического некроза головки. С той же
целью используется (М. В. Волков) специальная пластмас
совая шина с передней створкой.
Ограничение приведения и внутренней ротации раз
личной степени, наблюдающееся в тазобедренном суставе
после удаления гипсовой повязки, и слабость мышц устра
няются путем проведения восстановительного лечения,
включающего лечебную гимнастику, физические упражне
ния в воде, массаж, коррекцию положением. В комплекс
входят упражнения, выполняемые больным ребенком при
помощи методиста в положении лежа. Производятся осто
18 97й
рожные активные движения с опорой ноги на гладкую
плоскость, направленные на постепенное приведениие бед
ра до среднего положения и внутреннюю ротацию его.
Для укрепления группы ягодичных мышц производится
отведение бедра (вначале из положения лежа на спине по
плоскости, а затем из положения лежа на боку). Из поло
жения лежа на животе производится разгибание в тазо
бедренном суставе (вначале с помощью) и разгибание
туловища. Для закрепления размаха движений, достигну
того гимнастикой, ноги ребенка укладывают между двумя
мешками с песком. Болезненность, возникающая при дви
жениях, может быть снижена посредством выполнения
физических упражнений в теплой воде. Массаж спины,
ягодичной области, бедра и коленного сустава ускоряет
восстановление функции и функциональной способности
мускулатуры.
в) Методика применения физических упражнений
при хирургическом лечении врожденного вывиха бедра
С целью вправления бедра при врожденном вывихе при
меняются различные радикальные оперативные вмеша
тельства, а именно: операция вправления головки бедра с
углублением суставной впадины, с остеотомией бедра и
резекцией участка костной ткани (с целью устранения
антеверсии головки и облегчения вправления
уменьше
ния давления головки на дно суставной впадины), вправ
ление с использованием интерпонирующего материала
между головкой и суставной впадиной и др. У детей стар
шего возраста в отдельных случаях производятся паллиа
тивные операции, направленные не на вправление голов
ки, а на создание устойчивости бедра (например, опера
ция создания костного навеса). Восстановительное
лечение при оперативном вправлении бедра делится на пе
риоды: 1) дооперационный период, 2) период иммобили
зации после операции, 3) период пассивных движе
ний в ближайшее время после снятия гипсовой повязки,
4) период активных движений, 5) период обучения
ходьбе.
Длительность периодов восстановительного лечения
различна и зависит от характера оперативного вмешатель
ства. Перед операцией обычно в течение нескольких не
дель проводится скелетное вытяжение за мыщелки бедра
для низведения головки. В этот период иногда проводится
МИотсиМИя аддукторов бедра. Дооперационный период ис
пользуется прежде всего для выявления способов компен
сации функциональных нарушений, имеющихся у больно
го, с целью оказать влияние на них после операции, так
как порочный стереотип движения сохраняется у больного
длительное время после восстановления нормальных ана
томических взаимоотношений. Для лучшей релаксации


Рис. 62. Упражнение, расширяющее грудную клетку в пе
риод скелетного вытяжения при врожденном вывихе
бедра.
мышц при выполнении движений в послеоперационном
периоде необходимо обучить ребенка (до операции) уме
нию расслаблять мускулатуру и воспитать у детей млад
шего возраста необходимую координацию движений.
Очень полезно выработать у ребенка способность четко
выполнять необходимые ему после операции физические
упражнения, например сгибание и отведение ноги с опорой
на пластмассовую панель, и научить пользованию специ
альными приспособлениями. В связи с необходимостью
низведения головки бедра при ее вывихе на данном этапе,
в условиях нарушенных анатомических взаимоотноше
ний, нерационально усиленно укреплять мышцы, переки
дывающиеся через тазобедренный сустав, и добиваться
277
Повышения и
тонуса.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54