Особую роль в свйзИ с вынунеден
ным положением ребенка па спине и период скелетного
вытяжения играет общсукрецляющая гимнастика, упраж
нения, расширяющие грудную клетку (рис. 62), а также
приподнимание корпуса за лямку из тесьмы, укрепленную
в ножном конце постели.


бедра и суставной впадиной. Через определенный срок
после операции (через 4 недели при вправлении бедра с
остеотомией и через 2 недели после обычного вправления)
в передней части гипсовой повязки (по методике Волкова)
вырезают створку, дающую возможность ребенку припод
нять корпус. Это позволяет, не нарушая иммобилизации
оперированной конечности, сравнительно рано приступить
к восстановлению движений в тазобедренных суставах.
Упражнение выполняют, опираясь на руки или подтягива
ясь на руках и придерживаясь за шнур с нанизанными


Рпс. 64. Покачивание корпусом с поддержкой пласт
массовой спинкой на эластических тягах.
Рис. 63. Переход в положение сидя с помощью шнура с ша
рами,
Методика восстановительного лечения, проводимого
после операции (Н. В. Головинская, 1962; В. А. Гагошид
зе, 1966; А. Ф. Каптелин, 1951, 1967), неодинакова в раз
личные периоды и направлена на разрешение различных
задач. В период иммобилизации гипсовой повязкой, имею
щий различную длительность (3
6 недель), проводят
лечебную гимнастику, способствующую повышению обще
го жизненного тонуса больного. Обычно применяемое при
гипсовой иммобилизации изометрическое (статическое)
напряжение мышц больному не показано, так как оно, по
имеющимся наблюдениям, нередко усиливает болевую
реакцию и приводит к рефлекторному перенапряжению
мышц вследствие уменьшения диастаза между головкой
шарами (рис. 63). Для поддержки корпуса ребенка в мо
мент движения используют пластмассовую спинку, подве
шенную на эластических тягах к ножному концу постели
(рис. 64). Упражнение повторяют 5
6 раз па протяжении
дня (по 6
10 движений). После снятия гипсовой повязки
проводят вытяжение легкими грузами за нижнюю часть
бедра для придания правильного положения оперирован
ной нижней конечности с известной степенью отведения.
Использование пассивных движений наиболее адекватно
функциональному состоянию тазобедренного сустава и ок
ружающей его мускулатуры. Очень существенно, чтобы
движения осуществлялись в тазобедренном суставе без
участия таза (так как из боязни болевых ощущений ребе
нок нередко, напрягая мышцы, стремится выключить бед
?7>
ро из движения). Расслаблению мышц способствует лег
кая вибрация, сопровождающая пассивные движения. Пас
сивные движения производятся в направлении сгибания,
отведения и внутренней ротации бедра. Шина с изменени
ем угла наклона (рис. 65), помещаемая под бедро, дает
возможность дозированно менять положение в тазобедрен
ления мышц. Для максимального снижения величины
мышечного напряжения и сохранения достаточной вели
чины диастаза между головкой и суставной впадиной ис
пользуется установка, состоящая из пластмассовой панели
и роликовой тележки. Больной сгибает, разгибает, отводит
и приводит бедро при опоре стопы на роликовую тележку,


Рис. 65. Изменение положения в тазобедренном суставе с по
мощью специальной шины.
ном суставе многократно на протяжении дня. В ближай
шие 2
3 дня после снятия гипсовой повязки с той же
целью может быть использован небольшой ватный валик.
В этом периоде весьма целесообразны мероприятия, на
правленные на снижение болевой реакции и расслабле
ние мышц. Форсированное увеличение размаха движений,
невзирая на болевые ощущения, нередко ведет к обратно
му эффекту
ограничению подвижности вследствие реф
лекторно наступающей ретракции мышц. Для увеличения
амплитуды движений в коленном суставе голень свеши
вается за край постели и движения производятся при
поддержке нижней конечности методистом.
Перечисленные специальные упражнения производят
ся каждые 2
3 часа. С приобретением больным возмож
ности совершать движения достаточного объема и с умень
шением болевой реакции постепенно пассивные движения
начинают дополняться активными упражнениями облег
ченного типа, совершаемыми в условиях общего расслаб
280


Рис. 66. Сгибание в тазобедренном суставе с использованием роли
ковой тележки.
помогая себе при этом руками с помощью шнура
(рис. 66). Для выполнения упражнений больной в порядке
самостоятельного задания может использовать также
блоковую установку, укрепленную в головном конце по
стели, позволяющую частично уравновесить вес ноги с
помощью груза (весом 1,5
2 кг) (рис. 67), и специальный
пояс, фиксирующий таз. Применение блоковой установки
особенно показано в тех случаях, когда имеется наклон
ность к вальгусному искривлению в коленном суставе.
К периоду начала активных движений больной ребенок ле
жит на спине и на животе (вначале при недостаточной силе
Мь)шц, отводящих бедро, поворот па йкивот проиаводится
при поддержке больной ноги в отведенном положении). Об
легченным упражнением данного этана является также
маховое движение в тазобедренном суставе с опорой на здо
ровую ногу (или на колено здоровой ноги на краю посте
ли). Это же упражнение целесообразно производить (че


Рис. 67. Разгибание ноги в тазобедренном суставе с использованием
блоковйй установки.
ягодичных мышц достигается путем отведения ноги из по
ложения лежа на животе и на боку. Последнее упражне
ние, чтобы предупредить приведения ноги, вначале лучше
выполнять с подушкой между ног (рис. 68).


Рис. 68. Отведение ноги в тазобедренном суставе из положения на
боку (групповая гимнастика).
рез 172
272 месяца после операции) в условиях бассейна.
Для увеличения инерции на нижней трети голени может
быть укреплена манжета с грузом весом 0,5 кг. В водо
производятся различные упражнения у бортика, выполня
ются элементы плавания (работа ног), а на более позднем
этапе больного обучают ходьбе.
При наличии у больного удовлетворительного объема
движений в тазобедренном суставе дальнейшей задачей
лечения является укрепление ягодичной мускулатуры на
стороне вывиха и косых мышц живота на противополож
ной стороне, что обеспечивает хорошую статику и локомо
торные функции. По нашим наблюдениям, стремление
достичь укрепления мышц в более ранние сроки парал
лельно развитию размаха движений тормозит увеличении
амплитуды движений. Увеличение силы средней и малой
Интенсивное напряжение мышц живота и спины, обес
печивающих сохранение проекции тяжести тела в преде
.лах площади опоры при стоянии на больной ноге, дости
гается отягощением больной ноги в момент отведения ман
жетой с песком и сопротивлением (противодействием
движению). На данном этапе рельефно выступает роль
общеукрепляющих упражнений, дающих возможность
лучше подготовить ребенка к следующему весьма ответ
ственному периоду лечения
обучению ходьбе.
Лечебная гимнастика дополняется массажем ягодич
ных мышц, мышц спины, живота, бедер. Учитывая
возможность развития деструктивно
дистрофических изме
нений головки бедра (М. Н. Гончарова, 1950; 3. И. Шней
деров, 1956; Н. А. Епгалычева, 1963, и др.), нужно избе
гать преждевременной нагрузки на ноги (не ранее
6 месяцев после операции), необходимо увеличивать на
грузку постепенно и улучшать условия кровообращения в
мышцах ягодичной области и бедра. Подготовкой к ходьбе
в период постельного содержания больного являются мы
шечные напряжения, усиливающие взаитиодавление голов


Рис. 69. Обучение ходьбе с опорой на
поручни (по следам).
ки бедра и суставной впадины, и энергичный, укрепляю
щий массаж. Величина давления головки на впадину регу
лируется с началом ходьбы путем использования различ
ных разгружающих приспособлений для обучения ходьбе
(поручни, сани, козелки, различные трости и т. д.). На
правление давления определяется установкой ноги. В на
чале курса обучения ходьбу лучше проводить при извест
ной степени отведения и внутренней ротации нижней
конечности.
В процессе ходьбы устраняются нецелесообразные с
точки зрения новых анатомических условий компенсатор
ные приспособления (например, раскачивание корпуса).
Ходьба с опорой руками на поручни (рис. 69) препятству
ет раскачиванию корпуса. Ходьба боком помогает быстрее
укрепить среднюю и малую ягодичные мышцы. Обучение
ходьбе и тренировка в ходьбе вначале проводятся с учетом
частой наклонности к вальгусному положению голени
при фиксированном коленном суставе (с помощью бинта
или наколенника). Частичную разгрузку оперированной
конечности целесообразно для предупреждения асептиче
ского некроза головки бедренной кости проводить на про
тяжении года.
4. ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ
ПРИ ВРОЖДЕННОЙ КОСОЛАПОСТИ
Одним из ведущих этиологических факторов в развитии
врожденной косолапости является запаздывание в разви
тии группы малоберцовых мышц. Основными признаками
данной деформации является супинация пяточной кости,
аддукция переднего отдела стопы и подошвенное сгибание
в голеностопном суставе (едшпив). Вследствие супинации
пяточной кости нарушается правильное соотношение меж
ду пяточной и надпяточной костью. С началом статической
нагрузки ребенка наблюдается нарастание всех признаков
болезни, развиваются вторичные изменения суставов и свя
зочно
мышечного аппарата. Нагрузка на наружный край
стопы ведет к усилению супинации, развитию омозолело
сти, а опора на опущенный передний отдел стопы способ
ствует его приведению. Развивается выраженная общая
атрофия мышц голени вследствие нарушения функции
стопы.
Больной ребенок испытывает большие затруднения при
ходьбе в связи с порочным положением стоп. Лечение
врожденной косолапости зависит от возраста и степени
выраженности деформации. Наилучшие результаты дости
гаются в грудном возрасте. При легкой степени косолапо
сти используется комплексное лечение, включающее бин
тование, лечебную гимнастику и массаж. При более выра
женной степени косолапости производится осторожная,
постепенная редрессация преимущественно заднего отдела>
стопы, направленная на восстановление правильных ана
томических взаимоотношений между пяточной и надпяточ
ной костью (Н. М. Гуляева, 1953), с последующим нало
жением этапных гипсовых повязок. При рецидивирующей
косолапости и грубых вторичных изменениях проводится
хирургическое лечение (на связочном аппарате и на ске
лете стопы).
При лечении бинтованием начальных степеней косола
пости у детей до года методика лечебной физкультуры
предусматривает две группы упражнений: 1) общеукрета
ляющие и 2) специальные, направленные на коррекцию
положения стопы. Общеукрепляющая гимнастика прово
дится в соответствии с возрастными особенностями ребен
ка и включает пассивные движения в суставах верхних и
нижних конечностей и стимуляцию ребенка к выполнению
активных упражнений посредством зрительных, слуховых,
тактильных раздражений, используя яркие игрушки. Что
бы вызвать напряжение мышц спины, нужно периодически
класть ребенка на живот.
Определенную положительную роль в улучшении об
щего физического развития ребенка играет массаж мышц
спины и ягодичных мышц.
Специальные упражнения пассивного характера на
правлены на устранение основных компонентов косолапо
сти
приведения переднего отдела стопы, супинации и
подошвенного сгибания стопы. Для устранения приведения
переднего отдела врач (методист) одной рукой захватыва
ет передний отдел, другой
пяточную кость таким обра
зом, чтобы большие пальцы находились на середине на
ружного края стопы; упираясь большими пальцами в
наружный край, производят осторожное расправление
внутреннего края стопы (рис. 70, а). Для устранения су
пинации стопы большой палец одной руки помещают на
подошвенную поверхность стопы, другой рукой охватыва
ют пятку. Производят осторожное вращательное движение
вдоль продольной оси стопы. Для устранения подошвен
ного сгибания одной рукой фиксируют голень в области
лодыжек, другой захватывают стопу так, чтобы ладонная
поверхность кисти прилегала к подошвенной поверхности
стопы. Производят осторожное тыльное сгибание стопы с
наружный край (рис. 70, б). Движения делают медленно
в течение нескольких минут (до 5
7 минут), повторяют
И раза в день на протяжении нескольких месяцев. Физиче
ские упражнения целесообразно сочетать с легким масса
жем преимущественно наружной поверхности голени и




Рис. 70. Пассивная коррекция приведения переднего
отдела стопы (а); пассивная коррекция подошвенного
сгибания стопы (б).
стопы. Достигнутый результат закрепляется всякий раз
наложением мягкого бинта, который ведут через наруж
ный край стопы изнутри кнаружи, стремясь удержать сто
пу в положение пронации.
Лечение косолапости у детей старше 2 месяцев заклю
чается в этапных щадящих моделированных редрессациях
с последующим наложением гипсовой повязки. Редресса
ции проводят каждые 10 дней но методике Гуляевой
(1953) .которая заключается в <раскручивании> заднего
отдела стопы с последующим наложением гипсовой повяз
ки в виде сапожка. После превращения через 2
3 месяца
гипсовой повязки в съемную и замены ее гипсовой лонге
той назначают теплые ванны, массаж и лечебную гимна
стику. Массажу подвергаются мышцы наружной и
перед
ней поверхности голени и связочный аппарат стопы (в об
ласти ее наружной поверхности). На голени используются
все приемы массажа, на стопе
приемы поглаживания и
растирания. Лечебная гимнастика (при удовлетворитель
ном анатомическом результате) применяется в форме пас
сивных и активных упражнений.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54