Для ускорения восстановления нормаль

ного размаха движений в голеностопном суставе использу

ются упражнения с опорой стопы на качалку, в перекаты






Специальные упражнения при повреждениях лодыжек.

Тыльное сгибание стопы в воде с самопомощью (а); перекатывание стопа

ми мяча (б); перекатывание цилиндра (в); балансирование на качалке (г).

вании мяча двумя ногами и круговыми движе

ниями одной стопы, в перекатывании деревянного цилиндра а также упражнения с самопомощью
(пользуются подстопником со шнурами). При сохранении
стойкого ограничения подвижности в голеностопном суста

ве в более отдаленный срок после перелома (3 месяца и
более) показана группа упражнений лечебной гимнастики
в положении стоя: приседание с опорой руками на рейку
гимнастической стенки, сгибание ноги в коленном суставе
в выпаде, балансирование на качалке для двух ног у
гимнастической стенки Ограничение тыльного
сгибания в голеностопном суставе укорачивает длину шага,
мешает ходьбе по лестнице. Разработке движений в суставе
помогает подъем в горку и спуск с нее.

В связи с возможностью развития после травмы плоско

стопия целесообразно включить в комплекс группу упраж

нений для укрепления мышц, поддерживающих нормаль

ную высоту продольного свода: сгибание пальцев,
приведение стоп, круговые движения стопой внутрь, захва

тывание стопами мяча. Для профилактики оседания про

дольного свода, предупреждения подвертывания стопы при
ходьбе в связи со слабостью связочно
мышечного аппарата
и снижения отечности необходимо на протяжении некото

рого времени бинтовать голеностопный сустав и вклады

вать в обувь стельку
супинатор.

Глава VIII

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ НИЖНИХ И ВЕРХНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ

Типичные ампутации по поводу травм мирного време

ни и различных заболеваний обычно производятся по лос

кутному способу. При тяжелой травме (главным образом
в военной обстановке) делают усечение конечности. По

следующее заживление ампутационной раны происходит
вторичным натяжением с образованием грубых рубцов.
В последнем случае культя нередко оказывается функци

онально неполноценной, болезненной, с рубцами на кон

це, препятствующими протезированию, и возникает необ

ходимость в реампутации. Н. Н. Приоров (1941) на осно

вании обследования нескольких тысяч больных после

ампутации пришел к выводу, что наиболее современным
способом ампутации является костнопластический, и под

черкивает необходимость получения опорной культи.

Для культи верхней конечности особенно важны дви

гательные динамические свойства. В связи с этим предло

жены различные способы так называемой кинематизации
культи. При двусторонней ампутации предплечий нередко
производится операция расщепления культи предплечья с
целью создания лучевого и локтевого пальцев, обладающих
способностью захватывать различные предметы.

1. ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ ПРИ АМПУТАЦИЯХ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

В методике использования средств лечебной физиче

ской культуры после ампутации различают три основных
периода: 1) иммобилизации ампутационной культи, 2) фор

мирования культи и подготовки к протезированию (выра

ботка подвижности, силы, опорной функции культи) и
3) период обучения больного пользованию протезом.

Целью лечебной гимнастики, проводимой в ближайшие
дни после операции (в условиях покоя культи), является
улучшение общего состояния больного и воздействие на
течение репаративных процессов. Последнее достигается
в результате улучшения обмена веществ, кровообращения в
области культи, реперкусионного нейротрофического дей

ствия движений, совершаемых здоровой ногой, на больную.
При положении больного лежа на спине используются ак

тивные упражнения в суставах верхних конечностей и здо

ровой ноги, упражнения, расширяющие грудную клетку,
движения корпусом небольшого объема. Эти физические
упражнения, вначале с небольшой общей нагрузкой на ор

ганизм больного, производятся со 2
3
го дня после опе

рации. Учитывая травматичность данного хирургического
вмешательства, в первые дни после операции движения
культей не производятся. Покой культи обеспечивается в
части случаев наложением на непродолжительный срок
задней гипсовой лонгеты. Необходимо, учитывая тенден

цию к развитию контрактур (сгибательно
отводящей при
высокой ампутации бедра, сгибательной при ампутации
голени), с первых дней после операции придать культе пра


При изложении методики восстановительного лечения имеет

ся в виду типичная ампутация по лоскутному способу.

ййльное положение. Не следует подкладывать после амйу

тации под культю подушку, так как это может повести к
ретракции мышц
сгибателей и формированию сгибатель

ной контрактуры в тазобедренном (коленном) суставе.

Через 12
14 дней после операции начинается второй,
наиболее ответственный период восстановительного лече

ния, целью которого является формирование ампутацион

ной культи и подготовка больного к протезированию. Ис

пользуется группа общеукрепляющих и специальных упра

жнений. Содержание комплекса общеукрепляющих
упражнений зависит от локализации и уровня ампутации.

При двусторонней ампутации бедер необходимо доби

ваться интенсивного укрепления мускулатуры спины,
брюшного пресса, ягодичных мышц и мышц рук больного
(последнее необходимо больному в связи с пользованием
в дальнейшем при ходьбе тростями).

При односторонней ампутации бедра и голени также
следует укреплять мышцы туловища и, что особенно важ

но, мускулатуру неповрежденной нижней конечности. Наи

более рациональными исходными положениями для укре

пления мышц спины и живота являются положения лежа
и стоя на четвереньках (опираясь на колено непоражен

ной нижней конечности), а наиболее устойчивым положе

нием для укрепления верхних конечностей может служить
положение сидя на полу. Для увеличения силы мышц рук,
плечевого пояса используются упражнения с гантелями,
медицинболом, эспандерами, а для повышения силовой
выносливости мышц сохранившейся нижней конечности

упражнения с противодействием резиновой ленты, подстав

ки с резиновыми тягами (<ножного эспандера>).

Укреплению определенных мышечных групп здоровой
ноги должно быть уделено особенно большое внимание еще
в период постельного содержания больного в связи с уси

лением статической нагрузки на сохранившуюся ниж

нюю конечность при стоянии и ходьбе.

По литературным данным (Н. Б. Шмарьевич, 1927;
Н. А. Шенк, 1935; Н. Н. Приоров, 1941; М. Н. Трайнина,
1958) и нашим наблюдениям, плоскостопие сравнительно
часто развивается после односторонней ампутации нижней
конечности. С целью уточнения данного вопроса нами бы

ли исследованы стопы у 198 лиц с односторонней ампута

цией нижних конечностей (98 с ампутацией бедра и 100
с ампутацией голени). В процессе обследования больных,
помимо клинического осмотра, производились измерение

ЁЫСОТЙ продольного свода по М. О. Фридланду и плайтй

графия с последующей графической обработкой отпечатков
стопы. Плоскостопие было обнаружено у 81 больного.

По нашим данным, основным условием, оказывающим
влияние на частоту возникновения плоскостопия у лиц с
односторонней ампутацией нижних конечностей, помимо
уровня ампутации, является продолжительность пользова

ния костылями. Плоскостопие отмечается особенно часто у
тех больных с ампутацией, которые длительное время
пользовались костылями (у поздно протезированных и не



Электродинамографические кривые, характеризующие
нагрузку на пяточную область (1), внутренний (II) и наружный
(III) края переднего отдела стопы правой ноги при пользова

нии костылями (пунктир) и протезом (сплошная пиния) у боль

ного с ампутационной культей левой голени (период двой

ной опоры).

протезированных). Из 118 больных, пользовавшихся косты

лями более 3 лет, у 65 (55% случаев) отмечено выражен

ное плоскостопие (при коротком <костыльном> периоде
плоскостопие отмечено лишь в 20%); из 79 непротезиро

ванных больных у 37 наблюдалось плоскостопие. Это объ

ясняется тем, что характер и степень нагрузки на сохра

нившуюся нижнюю конечность у непротезированных боль

ных иные, чем у лиц, снабженных протезом. Это положе

ние подтверждается электродинамографическими исследо

ваниями. Ниже приводятся электродинамографические
кривые больного с ампутационной культей верхней тре

ти левой голени, характеризующие нагрузку на различные
отделы стопы правой нижней конечности (пяточную об

ласть
1, внутреннюю часть переднего отдела

II, на

ружную часть
III) при пользовании костылями и проте

зом Пунктиром изображена кривая нагрузки на
правую ногу при пользовании костылями, сплошной лини

ей
при пользовании протезом (в период <двойной опо

ры>) .

Отрицательно сказываются на состоянии нродоаьного
свода стопы здоровой ноги и такие условия, как, например,
нерациональная, недостаточно выносливая культя и др.

Приведенные данные подчеркивают необходимость про

ведения при ампутации нижней конечности мероприятий,
предупреждающих плоскостопие: общеукрепляющая гим

настика, улучшающая обменные процессы и препятствую

щая в связи с этим нарастанию веса тела, упражнения, уси

ливающие мышцы, супинирующие стопу и сгибатели паль

цев, и укрепляющие мускулатуру всей нижний конечности.
Проводится также массаж соответствующих отделов голе

ни и стопы.

Большое профилактическое значение имеет подготовка
выносливой к опоре культи и своевременное протезирова

ние. С середины первого месяца после ампутации нижней
конечности до момента получения протеза проводят груп

пу специальных мероприятий, направленных на форми

рование рациональной культи. С точки зрения
возможности протезирования к ампутационной культе
бедра и голени предъявляются следующие тр.ебования:
культя должна быть правильной формы, безболезненной,
опороспособной и выносливой к нагрузке, сильной, рубец
должен быть подвижным. Для уменьшения отечности куль

ти и увеличения ее подвижности в течение 3
й и 4
й неде

ли после операции (при нормальном течении репаратив

ных процессов) проводится <отсасывающий> массаж и
лечебная гимнастика облегченного характера. Вначале мас

сируются проксимальные отделы нижней конечности с ис

пользованием главным образом приема поглаживания.
К концу первого и началу второго месяца после операции
постепенно включаются также приемы растирания и сдви

гания послеоперационного рубца, препятствующие сраще

нию его с окружающими тканями и развитию грубого руб

ца. Массаж ампутационной культи с осторожным исполь

зованием приема разминания способствует устранению
уплотнения тканей в области культи, улучшает кровооб

ращение и функциональное состояние сохранившихся
мышц. Лечебная гимнастика включает ряд активных дви

жений, совершаемых вначале при поддержке оперирован

ной нижней конечности методистом, а затем выполняемых
больным самостоятельно. При подборе физических упраж

нений учитывается наклоность к развитию у больных кон

трактур культи (П. И. Белоусов, 1965; НоЬтап, 1941; Ма

сЬасеЬ, 1961): при высокой ампутации бедра особенно ре


13 А. Ф. Каптелии 193

{отмендуется производить движения приведения и разгиоа

ния в тазобедренном суставе, при ампутации голени
раз

гибание в коленном суставе. Предупреждению развития
сгибательной контрактуры культи бедра помогает укладка
больного на живот с приведенной культей и подложенной
под нее ватно
марлевой подушкой, а предупреждению сги

бательной контрактуры культи голени
положение боль

ного на спине с небольшим грузом (мешок с песком) па
коленном суставе.

Дифференцированному укреплению мышц, препятству

ющему образованию контрактур, помогает также массаж
соответствующих мышечных групп: пр
и ампутации бед

ра
ягодичных мышц и мышц, приводящих бедро, при
ампутации голени
четырехглавой мышцы. Для равно

мерного укрепления мышц, определяющих правильную
цилиндрическую форму культи, необходимую в дальней

шем для плотного прилегания гильзы, протеза, использу

ется также изометрическое напряжение мышц. Для этого
больной мысленно производит движение ампутированным
сегментом конечности (Н. Н. Приоров, 1941). В силу дли

тельного сохранения старых нервных связей это приводит
к напряжению соответствующих мышечных групп (напри

мер, для напряжения мышц культи голени больной мыс

лепно производит движение отсутствующей стопой). По

добные физические упражнения носят название <фантом

ной гимнастики>. Для выноса протеза в момент ходьбы
необходимо укрепить мышцы, обусловливающие движения
культи. Для этого на более позднем этапе лечения могут
быть использованы упражнения с сопротивлением руки
методиста или противодействием груза при занятиях на
блоковой установке.

С улучшением состояния культи (исчезновением отеч

ности и болезненности, укреплением рубца) необходимо
приступить к тренировке культи на выносливость. С этой
целью используются некоторые специальные упражнения
лечебной гимнастики и приемы массажа. Тренировка куль

ти на спорность, которая особенно показана после опера

ции костнопластической ампутации, заключается в надав

ливании концом культи вначале на мягкую подушку и
руку, а затем на подушки различной плотности (набитые
ватой, волосом, войлоком) и в ходьбе с опорой культей на
специальную мягкую скамейку.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54