Принято считать (в со-
ответствии с данными социальной психо-
логии малых групп), что оптимальным
количеством является 10-12 человек и
что группа должна быть гетерогенной во
всех отношениях, кроме нозологическо-
го состава. Однако в литературе отсут-
ствуют указания, для всякого ли паци-
ента такие условия являются оптималь-
ными. То же самое можно сказать о те-
матике групповых дискуссий, типе ак-
тивности, характере интеракции и др.
Не подлежит сомнению, что выбор кри-
териев эффективности психотерапии са-
мым непосредственным образом определя-
ется ее целями, в свою очередь вытекаю-
щими из принятой теоретической концеп-
ции. В большей степени это относится к
оценке эффективности личностно-ориен-
тированных систем психотерапии, в том
числе личностно-ориентированной (ре-
конструктивной) психотерапии Карва-
сарского, Исуриной, Ташлыкова.
По убеждению подавляющего большин-
ства специалистов, один лишь критерий
симптоматического улучшения не является
надежным при определении непосред-
ственной эффективности и устойчивости
психотерапии, хотя субъективно пережива-
емое больным (и по мере возможности
объективно регистрируемое) клиническое
симптоматическое улучшение является, не-
сомненно, важным критерием О. э. п. Кли-
нический опыт с применением широких ка-
тамнестических данных убедительно сви-
детельствует о необходимости привлечения
для О. э. п. определенных социально-пси-
хологических критериев. К ним относятся:
степень понимания пациентом психологи-
ческих механизмов болезни и собственной
роли в возникновении конфликтных и
травмирующих ситуаций, в том числе в раз-
витии своих неадаптивных реакций; изме-
нения в отношениях и установках, улучше-
ние социального функционирования и др.
Критерии эффективности психотера-
пии должны удовлетворять следующим
условиям. Во-первых, достаточно полно
характеризовать наступившие измене-
ния в клинической картине и адаптации
пациента с учетом трех плоскостей рас-
смотрения терапевтической динамики:
1) соматической, 2) психологической и
3) социальной. Во-вторых, они должны
не только позволять производить оцен-
ку с точки зрения объективного наб-
людения, но и включать субъективную
оценку с позиций самого пациента. И
в-третьих, эти критерии должны быть дос-
таточно независимы друг от друга.
Для оценки эффективности личностно-
ориентированной (реконструктивной) пси-
хотерапии Карвасарского, Исуриной, Таш-
лыкова при неврозах можно использовать
несколько критериев, которые до некоторой
степени могут рассматриваться и как пока-
затели глубины лечения. При проведении
психотерапии на первом этапе достигается
определенная степень понимания больным
связи между имеющейся симптоматикой
и невротическим конфликтом, между
симптоматикой и собственными пробле-
мами. Изменения (в ожидаемом нап-рав-
лении) степени понимания больным пси-
хологических механизмов его заболевания
приняты в качестве первого из дополни-
тельных социально-психологических кри-
териев оценки эффективности лечения. На
следующем этапе психотерапии перестраи-
ваются отношения больного, вследствие
чего он приобретает большую способность к
восприятию нового реального опыта и более
адекватных способов реагирования. Обыч-
но эта перестройка захватывает сферу не
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
только межличностных отношений, но и от-
ношений больного к самому себе, приводя к
уменьшению разрыва между идеальными и
реальными представлениями о себе.
Объективно регистрируемые (наблюдае-
мые окружением) параметры, характеризу-
ющие степень восстановления нарушенных
отношений личности, т. е. изменения в пове-
дении, в контактах с людьми, жизненных
планах, целях, рассматриваются в качестве
второго критерия. На последнем этапе пси-
хотерапии происходит реализация боль-
ным нового опыта, новых стереотипов пове-
дения, перестроенных отношений. Это при-
водит к нормализации социального функ-
ционирования больного на работе, в обще-
стве, в семье. В качестве третьего критерия
используется субъективно и объективно (в
том числе катамнестически) определяемая
степень нормализации социального функ-
ционирования в различных сферах дея-
тельности.
Возрастает интерес к разработке кри-
териев и методов О. э. п. при ряде других
заболеваний. Так, Б. М. Гузиков (1982)
предлагает оценивать эффективность пси-
хотерапии (в частности, в групповой фор-
ме) при алкоголизме с помощью следую-
щих четырех критериев: степень преодо-
ления пациентом анозогнозии: это и не-
способность признать себя больным ал-
коголизмом, и нежелание лечиться и
т. д.; степень объективности оценки боль-
ным своих личностных особенностей, спо-
собность к восстановлению самоуважения
и др.; степень социально-психологической
реадаптации, которая определяется харак-
тером восстановления нарушенных семей-
ных, производственных и иных отношений
пациента; длительность ремиссии. Автором
подчеркивается большая надежность
О. э. п. при алкоголизме с учетом исполь-
зования всех указанных критериев.
В исследованиях В. М. Воловика
(1979) и его коллег анализируются воп-
росы эффективности психотерапии в сис-
теме лечебно-реабилитационных воздей-
ствий у больных с малопрогредиентными
формами шизофрении. В дополнение к
клиническому здесь также выступают пси-
хологический и социальный критерии, со-
держательные аспекты которых, естеств
но, определяются целями проводимой ин.
видуальной и групповой психотерап]
Основными направлениями психоте
певтического вмешательства здесь яв
ются: 1) субъективная оценка болеэн
отношение к лечению; 2) наличие труд
стей и конфликтов в иных значимых с
рах отношений личности и степень ихо<
нания, 3) искажение социальной пер1
ции, самооценки и уровня притязая
4) недостаток индивидуального опьп
наличие вторично усвоенных форм пов
ния, дезадаптирующего больного.
Значительно усложнилось понятие
фективности психотерапии при сом
ческих заболеваниях. Среди крите
психотерапии и реабилитации этих 61
ных выделяются: медицинский (вкл1
ющий в себя физический), психолог
ский, профессиональный и социал
экономический.
Методы исследования эффектив
ти психотерапии должны давать воз?
ность получения численных показат
рассматриваемых критериев, регис
ции изменений, происходящих в прс
се лечения, по каждому из них, С1
стического анализа полученных с из
мощью результатов.
Приводим в качестве примера к
лекс методик, разработанных с у ч
принятой и описанной выше систем
четырех критериев для О. э. п. при н<
зах (Карвасарский Б. Д., Ледер С., Г
Основой для О. э. п. больных неврс
служила клиническая шкала, пред
ленная в четырех градациях и отра
щая динамику улучшения относите
каждого из указанных выше Крите
Эта шкала может быть использован
при обычной клинической оценке щ
результатов проведенной терапии, тг
различных клинико-психологически
тодиках.
Наряду с клинической шкалой
учета степени симптоматического
шения могут применяться разл1
оценочные шкалы. Так, опросник
сандровича (Меапйгосг.У.,
включает пункты, относящиеся к
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
личного рода невротическим расстрой-
ствам. Степень выраженности симпто-
матики оценивают в баллах (от 0 до 3).
Для каждого пациента полученные
оценки суммируются и подсчитывается
количество ответов в каждом из четы-
рех разрядов (1 - симптоматика прояв-
ляется часто или характеризуется выра-
женной интенсивностью, 2 - симптомати-
ка проявляется довольно часто или ха-
рактеризуется значительной интенсивнос-
тью, 3 - симптоматика проявляется редко
или характеризуется слабой интенсивно-
стью, 4 - симптоматика отсутствует).
Исследование проводят в начале и в
конце лечения. Сравнение полученных
величин позволяет отнести перемены в
симптоматике к таким категориям оценки
эффективности, как значительное улуч-
шение, незначительное улучшение, без
перемен, ухудшение. Представляет инте-
рес вопрос о том, какие группы симп-
томов первоначально доминируют в
клинической картине больного и какие
подвергаются изменениям в процессе
лечения. Опросник позволяет оце-
нить наличие и динамику пяти симп-
томокомплексов: обсессивно-фобических
расстройств, эмоциональных нарушений,
соматических расстройств, перцептив-
но-гностических и личностных наруше-
ний.
Для определения динамики осознания
психологических механизмов болезни в
процессе психотерапии больных невроза-
ми в дополнение к клиническому методу
используются клинико-психологические
шкалы и проективные методики. Степень
осознания и понимания больным психо-
логических механизмов своего заболева-
ния может оцениваться с помощью опрос-
ника, состоящего из трех частей, разрабо-
танного в клинике неврозов Института
психиатрии и неврологии в Варшаве. Пер-
вая часть - это шкала для измерения сте-
пени понимания пациентом связи между
выраженностью имеющихся у него рас-
стройств, ситуацией и способом пережива-
ния: пациент должен выбрать из перечня
предлагаемых высказываний то, которое
отражает его понимание причин периоди-
ческого усиления симптоматики. Каждый
ответ имеет определенный вес, учитываю-
щий степень осознания, представленную в
указанных выше пунктах опросника. В
процессе лечения происходит изменение
частоты выбора ответов, отражающее сте-
пень осознания. Если до начала лечения
преобладают ответы типа: <симптоматика
усиливается вследствие перемены погоды>,
<без видимых причин>, то к концу лече-
ния чаще всего называются следующие: <в
некоторых трудных для меня ситуациях>,
<вследствие переживания мною таких
чувств, как неуверенность, обида, злость и
т. д.> Вторая часть опросника представ-
ляет собой шкалу, предназначенную для
измерения степени понимания пациентом
связи между возникновением невротичес-
ких нарушений и различными факторами.
Пациент должен выбрать высказывания,
отражающие его понимание возникнове-
ния невротических нарушений. В процес-
се лечения происходит изменение степени
осознания больным психологических меха-
низмов своего заболевания - от непонима-
ния роли психогенных факторов в воз-
никновении невроза (в лучшем случае
признается связь между его симптомами и
неспецифическим напряжением) к осоз-
нанию специфического содержательного
или адаптивного характера симптомов,
полного осознания роли собственных лич-
ностно-эмоциональных проблем в возник-
новении типичных для больного конфлик-
тных ситуаций и понимания их генеза.
Третья часть опросника представляет со-
бой перечень основных эмоционально-лич-
ностных проблем при неврозах. Наиболее
частыми из них, отмечаемыми самими
больными, являются: конфликт между
потребностью подчиняться и доминиро-
вать, конфликт между зависимостью и не-
зависимостью, конфликт между потребно-
стью достижения и страхом неудач и рас-
хождение между уровнем притязаний и
уровнем достижений, а также конфликты,
связанные с неадекватной нормативнос-
тью. В процессе лечения пациенты полнее
идентифицируют свою конфликтную про-
блематику и придают ей все большее зна-
чение в качестве причины возникновения
ОЦ.ЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
невротических расстройств. Выделенные
к концу лечения больным проблемы срав-
ниваются с данными об этих проблемах,
полученными от лечащего врача. Такое со-
поставление позволяет определить уровень
осознания пациентом своих невротических
проблем. Правильное же понимание им
своей проблематики способствует ее кон-
структивной интеллектуальной и эмоцио-
нальной переработке, что приводит к сни-
жению уровня нервно-психического на-
пряжения и, как следствие этого, к редуци-
рованию симптоматики.
Установление степени реконструкции
нарушенных личностных отношений боль-
ного в процессе психотерапии может осу-
ществляться с помощью проективных мето-
дов (незаконченных предложений и др.),
семантического дифференциала Осгуда,
метода Люшера, методики (-сортировки,
межличностной методики Лири. Динамика
самооценки (идеальные и реальные пред-
ставления о себе), отношения к другим, к
своему заболеванию отражают процесс ре-
конструкции личности. Для изучения отно-
шения к лечению может быть использован
опросник, содержащий 22 высказывания,
характеризующих разнообразную мотива-
цию к лечению: установка на достижение
осознания, на изменение поведения, на до-
стижение симптоматического улучшения,
<вторичного выигрыша> от болезни, иная
мотивация (например, собственная концеп-
ция болезни, желание лечиться современны-
ми методами и пр.). Если в начале лечения
у больных преобладает установка на до-
стижение симптоматического улучшения,
на пассивное получение помощи, то в про-
цессе психотерапии наблюдается суще-
ственная динамика, а именно формируются
установки, направленные на достижение
осознания и изменение поведения. Являясь
первичными результатами психотерапии,
такие установки в дальнейшем обеспечива-
ют ее эффективность.
О степени восстановления полноценного
социального функционирования больного
можно косвенно судить по изменению его
поведения в отделении (выполнение обя-
занностей по самообслуживанию, участие в
трудовой терапии, положительное влияние
на других больных), а также, что более пок
зательно, в катамнезе, оценивая динамш
его производственных показателей, социал
ных связей и других жизненных характер
стик. Дополнительную информацию мож
представлять специальная анкета, отража]
щая степень удовлетворенности пациен
своим функционированием в различнь
сферах жизни (семья, работа и общество
Использование этой системы оцен<
позволяет не только получать целости
представление о результатах лечения г
циента, но и прогнозировать их устойч
вость, а также определять реальные тер
певтические задачи и оптимальные пс
хотерапевтические методы для разли
ных категорий больных неврозами.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198