Это могут быть группы амбулатор-
ной поддерживающей психотерапии при
том же отделении или в том же учрежде-
нии, в котором находился на лечении боль-
ной неврозом. Одной из таких форм под-
держивающей психотерапии является
<клуб бывших пациентов>.
Задачей <клуба бывших пациентов>
является продолжение начатой в стаци-
онаре психотерапевтической работы с це-
лью возможно более полной социально-
трудовой реабилитации больных. В усло-
виях клуба сохраняется тесный контакт
между больными и врачом-психотерапев-
том, который осуществляет все необходи-
мые мероприятия по разрешению имею-
щихся у пациентов трудностей, конфликт-
ных ситуаций, по перестройке нарушен-
ных отношений личности, продолжая эту
работу с учетом особенностей клиники, па-
тогенеза, целей и задач, а также результатов
психотерапии, проводившейся на предше-
ствующих этапах лечения. .
В <клубе бывших пациентов> в зави-
симости от характера и клинической
картины заболевания могут применять-
ся различные психотерапевтические ме-
тодики: рациональная психотерапия во
всем многообразии ее форм и приемов,
активирующая психотерапия, гипноте-
рапия, аутогенная тренировка, различ-
ные формы групповой психотерапии, а
также общеоздоровительные мероприя-
тия, такие как дыхательная гимнастика,
культурно-массовая работа и др. Члены
<клуба бывших пациентов> избирают
совет клуба, который оказывает помощь
психотерапевту в проведении всех реадап-
тационных мероприятий. Занятия с боль-
ными проводятся во внерабочее время 1
раз в неделю. По данным В. А. Киселева
(1974), эффективность поддерживающей
психотерапии в условиях <клуба бывших
пациентов> подтверждается значительным
сокращением периода временной нетру-
доспособности по невротическому заболе-
ванию среди членов клуба (более чем на
треть), а также уменьшением числа при-
емов у врача психотерапевтического каби-
нета. <Клуб бывших пациентов> может
рассматриваться как звено в социально-
трудовой реабилитации больных невроза-
ми и другими пограничными состояния-
ми, которое используется лишь в течение
определенного времени, начиная с выпис-
ки пациента из стационара до стабилиза-
ции нервно-психического состояния и пол-
ного восстановления трудоспособности
<Клуб бывших пациентов> представляе"
интерес и как центр психопрофилактичес
кой, медико-педагогической работы не тола
ко с больными пограничными состояния
ми, но и людьми, их окружающими. Уча<
тие больных в работе <клуба бывших п;
циентов> осуществляется в течение пер>
да (от нескольких месяцев до года), опр
деляемого психотерапевтом, исходя ]
клинических особенностей заболевания
реадаптационных показаний. Само наз1
ние <клуб бывших пациентов> содерж
психотерапевтический компонент. Тем (
мым подчеркивается, что речь идет о л
дях, практически здоровых, а не о больш
не о лечении, а о закреплении результа
лечебно-восстановительной терапии, прс
денной ранее.
Психотерапия в психиатрических 1
бах - неотъемлемый компонент под
живающего лечения также психичс
больных. Эти клубы осуществляют с
работу на основе взаимодействия с
гими учреждениями, что выражает
последовательном проведении пс
фармакотерапии и других видов 61
гической терапии и в систематиче
поэтапной психо- и социотерапии, на
ленной как на самого пациента (ока
эмоциональной поддержки, поощрен
вербализации своих эмоций, у мены
тревоги и напряженности, повышен
циального опыта и др.), так и на гар
зацию окружающей больного среды
мейных отношений, условий быта и:
водства.
Клубы могут органиэовыватъс
различных психотерапевтических
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОНТАКТ
дениях, психоневрологическом диспансере
или психиатрическом стационаре. В тера-
певтических клубах для психически боль-
ных осуществляются различные виды ин-
дивидуальной (рациональная психотера-
пия, поведенческие приемы) и групповой
психотерапии.
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОН-
ТАКТ. Все психотерапевтические на-
правления подчеркивают значение П. к.
между врачом и больным не только для
создания оптимальных условий лече-
ния, но и как инструмента психологичес-
кого влияния, способного приводить к по-
зитивным переменам в чувствах, отноше-
ниях и поведении пациента.
П. к. содержит следующие лечебные
компоненты: удовлетворение ожиданий
и потребностей, выслушивание (отреа-
гирование или <вентиляция> эмоцио-
нального напряжения), эмоциональная
поддержка, обратная связь, при раскры-
тии своих мыслей, переживаний и поведе-
ния. П. к. формирует на основе развития
взаимопонимания коммуникации между
психотерапевтом и пациентом. Важнейшей
задачей врача при этом является создание
устойчивых доверительных отношений с
больным. Психотерапевт проявляет уваже-
ние к пациенту как личности, принимает
его без морального осуждения и критики,
проявляет желание помочь ему.
Взаимопонимание между психотера-
певтом и пациентом, необходимое для
оптимального П. к., достигается обоюд-
ными вербальными и невербальными
средствами коммуникации. Невербаль-
ное поведение врача (мимика, жесты, ин-
тонации) нередко оказывается для паци-
ента более значимым, чем его высказыва-
ния. Для понимания невербального пове-
дения важен учет таких его признаков, как
дистанция между собеседниками, направ-
ленность корпуса тела, степень контакта
взглядом, обращенность корпуса и др. Теп-
лое, эмпатическое отношение психотера-
певта к пациенту выражается короткой ди-
станцией между ними, прямым контактом
взглядом, улыбкой, обращенностью позы к
пациенту, свободным и ненапряженным по-
ложением рук, доброжелательными и уве-
ренными интонациями голоса и др. Сдер-
жанное, эмоционально нейтральное, а иног-
да и <холодное> отношение психотерапев-
та к пациенту проявляется в направленно-
сти взгляда и корпуса в сторону, в небреж-
ности позы, наличии <преграды> (стола)
между ними, отсутствии улыбки, скованно-
сти в положении тела и рук (барабанит
пальцами по столу), в невыразительных и
официальных интонациях голоса и др.
Аналогичные признаки невербального по-
ведения отмечаются у пациента при его по-
ложительном или отрицательном отноше-
нии к психотерапевту. При хорошем П. к.
пациент в невербальной связи стремится к
синхронности: телодвижения больного, по-
ложение рук, кивки головой, движения век,
дыхание и т. д. координируются со звука-
ми и содержанием речи психотерапевта.
Продолжительность, темп и громкость
речи, частоту пауз он также синхронизиру-
ет с вербальным поведением психотерапев-
та. Невербальный аккомпанемент откры-
того словесного выражения эмоционально-
го отношения друг к другу нейтрализует,
подчеркивает их или производит противо-
положное воздействие.
В различных психотерапевтических
направлениях отмечаются своеобразные
акценты на главном лечебном механиз-
ме П. к. В психоанализе центральным
механизмом П. к. является перенос и
контрперенос как проявление активизи-
рованных в психоаналитической ситуа-
ции детских и неизжитых эмоциональ-
ных отношений к родителям. Предпола-
гается, что пациент вновь попадает в зави-
симость, теперь уже к психоаналитику, и в
результате проработки возникшего невро-
за переноса освобождается от этой зависи-
мости. В клиент-центрированной психо-
терапии создание эмпатической коммуни-
кации позволяет избежать переноса, и бла-
годаря особым терапевтическим условиям
П. к. (триада Роджерса) появляется воз-
можность нового понимания себя и своей
жизни, ответственного и самостоятельного
решения возникающих проблем. Лечеб-
ным механизмом П. к. при проведении
личностно-ориентированной (реконст-
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОНТАКТ
руктивной) психотерапии Карвасарско-
го, Исуриной, Ташлыкова является выявле-
ние и анализ, в условиях доверительности,
эмоционально теплого общения, основного
стереотипа в системе отношений личности
пациента, нарушающего его самооценку и
межличностное функционирование. Свое-
образием отличается подход к пониманию
П. к. на основе трансактного анализа.
Поведение пациента отражает в каждый
момент общения с психотерапевтом, одну
из сторон его Я: взрослого Я, родительско-
го Я иЯ ребенка. Так, если психотерапевт,
вместо того чтобы искать причины нару-
шения пациентом лечебных предписаний,
ограничивается критикой или морализи-
рованием, пациент реагирует страхом и по-
корностью или возмущается <наставлени-
ем> психотерапевта. В этом случае П. к.
строится по типу <Родитель-Ребенок>.
После установления первоначального
П. к. между психотерапевтом и пациентом
процесс общения приводит к созданию
определенных взаимоотношений, которые
сохраняются в ходе психотерапии или из-
меняются на разных ее этапах. В. А. Таш-
лыков (1984) выделяет два основных типа
ролевого взаимодействия в П. к.: руковод-
ство и партнерство. Руководство как вы-
ражение авторитета (власти) специалиста
отражает традиционную медицинскую мо-
дель отношений <врач - пациент>, при ко-
торой врач доминирует, занимает ведущую,
активную позицию, берет на себя ответ-
ственность за решение основных задач в
период лечения, а пациент остается под-
чиненным, сравнительно малоактивным,
пассивным объектом терапии. Такой пси-
хотерапевт наделяется <магическими> ка-
чествами, и больные особенно восприим-
чивы к его суггестивным влияниям. Со-
циально незрелым пациентам с выражен-
ной зависимостью при слабой мотива-
ции к лечению этот тип контакта поле-
зен, особенно на первом этапе лечения.
В амбулаторных условиях при отказе
психотерапевта от руководства в отно-
шениях с указанными больными они
стремятся прервать лечение и найти дру-
гого врача, удовлетворяющего их по-
требность в зависимости. Психотерапевт
при этом применяет методы психоте-
рапевтического воздействия, содержа-
щие успокоение, разъяснение, убежде-
ние, внушение, вселяет надежду, дает
советы, рекомендации. П. к. отражает
не только социальную (руководство и
партнерство), но и эмоциональную дис-
танцию (эмпатический и эмоционально
нейтральный подходы). Психотерапев-
тическое руководство в сочетании с эмо-
циональной поддержкой позволяет па-
циентам посредством подражания и
идентификации лучше усваивать воздей-
ствие психотерапевта и тем самым выра-
батывать более адекватные установки и
формы поведения. Недостатком этого
типа П. к. является низкая активность и
ответственность больного, а также не-
редко зависимость от психотерапевта.
Наибольшую неудовлетворенность и со-
противление пациентов вызывает руко-
водство при эмоционально нейтральном
подходе врача. Партнерство как модель
неавторитарного сотрудничества, лечеб-
ного союза предполагает активное учас-
тие больного в психотерапевтическом
процессе, развитие ответственности и само-
стоятельности, умение делать выбор меж-
ду альтернативными решениями. Психо-
терапевт эмпатическим подходом создае1
безопасную атмосферу общения, в которой
пациент может свободно говорить о тягос-
тных переживаниях и выражать свои чув-
ства.
Отрицательные результаты психоте
рапии, ее неэффективность, уход боль
ного от психотерапевта часто обуслов
лены неправильным выбором П.к., ри
гидным поведением врача и его психоте
рапевтической некомпетентностью, лич
ной несовместимостью пациента и пси
хотерапевта, отсутствием согласия и по
нимания между ними, невыполнение>
больным рекомендаций по лечебному
режиму и образу жизни и т.д. С это]
точки зрения психотерапевтический кон
тракт представляется наиболее гибки>
среди различных типов П. к., так как ]
его основе лежит взаимно согласованно
психотерапевтом и пациентом понима
ние болезни и лечения.
..щ,.
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОНТРАКТ
441
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОН-
ТРАКТ. В различных моделях взаимо-
отношений <пациент-психотерапевт> на-
ходят отражение особенности социальных
взаимодействий людей в тот или иной пе-
риод общественного развития, в частности
такие их содержательные характеристики,
как доминирование-подчинение, незави-
симость-зависимость, дружелюбие-
враждебность, степень ответственности и
самостоятельности и др. В зависимости от
задач лечения, коммуникативных стерео-
типов врача и больного, потребностей па-
циента и возможностей врача формируют-
ся основные модели психотерапевтическо-
го контакта по типу руководства (автори-
тарного сотрудничества) или партнерства
(неавторитарного терапевтического со-
юза).
В условиях платной медицинской по-
мощи ожидания и требования пациента
возрастают, а некоторые параметры ука-
занных моделей взаимоотношений, в част-
ности ответственность, директивность, эм-
патичность, искренность психотерапевта,
подвергаются определенным испытаниям.
Для оптимального решения этих проблем
и индивидуализации психотерапии воз-
можно заключение так называемого П. к.
или <контрактная (договорная)> модель
взаимоотношения < психотерапевт - паци-
ент>. С одной стороны, П. к. соответствует
духу частного предпринимательства, ры-
ночных отношений спроса и предложения,
этике купли-продажи, а с другой - он по-
зволяет структурировать и контролировать
лечебный процесс обоими его участника-
ми. Понятия <контракт> и <искусство
врачевания> кажутся малосовместимыми.
Однако структура П. к. может быть на-
полнена духовным, творческим, личностно-
интимным содержанием.
Психотерапевт и пациент могут с
большим удовлетворением и мотиваци-
ей приступить к лечению на основе со-
глашения (контракта, договора) отно-
сительно общего понимания болезни и
стратегии лечения. Это соглашение оп-
ределяется нередко уже в течение пер-
вой беседы, хотя, может быть, и не в
прямой форме.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198