:п:: "РТо; П- Рас.
епного метода те яе един РРьающие "" и методу
"пло Уатьс ти " <ра
скоя"-. "
олфлитпп " Рваю-
ся\ -
--е.е.7
скои практике лпп емеди ьо Я (бег . "й -
"- о позво .яетп и вра , осн " ньщ) а т
ь,й подизовать биопси ш. В з ЩетииТ
иеуроя.Четкоеоп "РОводУсловин
"босно.а,о Л. способе ихот- " ебной по-
Го-- ---
-
- ----
характерные успи "Редлолагает
определе "ия и пр
практике имеет "систвия)
.ениеот
апевтп-
1ена
(Ис
и
113
Ї лемической п
- рг-
--РапииТрГэ -о:
Гк -Г:Л--Дал
Тающая и инте по """ с о КУ кажд
я и каузалая"- то " " пред
"", лозна.ат"тная и "рапевта ит"- ""лготов
анистическая иг льн КлассиД "Редеипя се
-.-е ----
---Ри
анализировать все мм отку про оьным а "Риепимы
-- --
а к 1
вы
его
----
ПСИХОТЕРАПИЯ
таенной литературе использова-
тай метода, методики, формы, при-
а, техники П. носит преимущественно
субъективный характер, что не могло не от-
разиться на их систематике. Положение
ухудшалось слабой информированностью
и идеологической ориентацией отечествен-
ной П., и поэтому в классификационные
схемы не включались многие методы, широ-
ко применяемые во всем мире. В. Е. Рожнов
(1983) разделял П. на общую и частную,
или специальную. Общая П. включает ком-
плекс психических воздействий на больно-
го, направленный на повышение его сил в
борьбе с болезнью, на создание охранитель-
но-восстановительного режима, исключаю-
щего психическую травматизацию и ятроге-
нию. При этом П. является вспомогатель-
ным средством, создающим общий фон, на
котором применяются другие виды лечения
(медикаментозное, физиотерапевтическое и
пр.). В 1985 г. Б. Д. Карвасарский уже под-
разделял П. на: 1) методы личностно-ори-
ентированной П.; 2) методы суггестивной П.
и 3) методы поведенческой (условно-реф-
лекторной) П.
Несмотря на различные классифика-
ционные деления, принято рассматривать
П. как симптомо- и личностно-ориентиро-
ванную. К первой традиционно относят
гипнотерапию, аутогенную тренировку,
различные виды внушения и самовнушения
и др. П., ориентированная на значитель-
ные личностные изменения, базируется на
основных течениях современной психоло-
гии, и соответственно этому выделяются
динамическое, поведенческое и гуманисти-
ческое направления. (См. Гуманистичес-
кое (экзистенциально-гуманистическое,
опытное) направление в психотерапии,
Динамическое направление в психотера-
пии, Поведенческая психотерапия.)
В последнее время в России отмечается
все большая интеграция П. в здравоох-
ранение, складываются основные системы
оказания психотерапевтической помощи,
предусматривающей развитие трех основ-
ных форм организации психотерапевти-
ческого обслуживания О психотерапевти-
ческий кабинет, 2) психотерапевтиче
ское отделение; 3) психотерапевтический
центр. Совершенствование оказания пси-
хотерапевтической помощи предполагается
на основе разработки специальных меди-
цинских технологий, позволяющих с при-
влечением гибкой управленческой структу-
ры и координации значительно повысить
качество психотерапевтического обслужи-
вания, преодолеть свойственную организа-
ции П. раздробленность и дезинтегриро-
ванность учреждений и врачей, оказываю-
щих психотерапевтическую помощь (На-
зыров Р. К., 1995; Ересько Д. Б., Кондинс-
кий А. Г. 1995). Однако системы последней
нуждаются в хорошо подготовленных спе-
циалистах. Для этого в 1995 г. (впервые в
России) Федеральным центром по П. Ми-
нистерства здравоохранения были разра-
ботаны требования к образовательному
стандарту, определяющему минимальные
сроки установленных видов подготовки и
супервизии, с переходом в системе образо-
вания психотерапевтов от преимущественно
информационного обучения к более совер-
шенным формам: навыковое обучение; обу-
чение на уровне клинического применения
П.; обучение, учитывающее индивидуаль-
ные особенности личности психотерапевта.
Достижения психотерапевтической на-
уки очевидны. В качестве наиболее важ-
ных событий для России в области П. пос-
ледних двух десятилетий можно отметить
преодоление собственной ограниченности
и начало активного сотрудничества с пси-
хотерапевтическими центрами многих
стран. В деятельность российских психо-
терапевтов практически в полном объеме
вошли все известные в мировой П. методы
и подходы; активно совершенствуется
психотерапевтическая наука, намечаются
первые и вполне отчетливые шаги в разви-
тии других (кроме Санкт-Петербургской
школ П., с собственной методологией 1
практикой. Несомненным успехом в обла
сти П. явилось введение в конце 90-х п
преподавания П. и медицинской психол(
гии в медицинских вузах, движение к
вершенствованию П. за счет использов
ния при оказании психотерапевтическ
помощи бригадных форм работы с уч:
таем врача-психиатра, врача-психоте
певта, медицинского психолога и спец
.-
-кэ
ПСИХОТЕРАПИЯ В ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
453
листа по социальной работе. Важным со-
бытием стало и возникновение большего
числа профессиональных сообществ вра-
чей-психотерапевтов. Ближайшими задача-
ми являются дальнейшее развитие образо-
вания в области П., введение барьера для
проникновения в П. неподготовленных
специалистов, создание условий для со-
трудничества между представителями вра-
чебной и психологической П., для серьез-
ных и фундаментальных разработок в П.
и смежных с ней научных областях.
ПСИХОТЕРАПИЯ В ГЕРОНТОЛОГИ-
ЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. Комплекс пси-
хотерапевтических мер, направленных на
восстановление и активизацию телесных,
психических и социальных функций, на-
выков и возможностей, а также на решение
конкретных проблемных ситуаций, с ко-
торыми пациент пожилого возраста не мо-
жет справиться самостоятельно.
Использование психотерапевтических
методов в геронтологической практике свя-
зано с отходом в последний период от де-
фицитарной модели старения, согласно ко-
торой этот процесс является общим сниже-
нием интеллектуальных и эмоциональных
возможностей. В настоящее время старение
рассматривается как фаза жизни, протека-
ние которой многофакторно обусловлено
прошлым, настоящим и ориентацией на бу-
дущее и которая проявляет себя <как биоло-
гическая, финансово-экономическая, эпо-
хальная и экологическая судьба> (Лер -
ЬеЬги., 1972, 1979). Поведение человека по-
жилого возраста определяется не столько
объективными моментами ситуации, сколь-
ко формой и характером их субъективного
восприятия и переживания. При разработ-
ке психотерапевтических программ необ-
ходим детальный анализ конкретной ситу-
ации и ее когнитивного содержания, а также
многосторонняя ориентация мер вмеша-
тельства (медицинские, психологические,
социальные, экологические и др.). Специ-
фичным в построении психотерапевтичес-
ких программ является принцип активации
и реактивации ресурсов пациента, так
как невостребованные функции угасают.
При этом необходимо внимательно следить
за мерой <напряжения> функций, посколь-
ку равно опасно как их недостаточное на-
пряжение, так и перенапряжение.
Симптомы и личность пациента опре-
деляют стратегию психотерапевтического
воздействия, а также выбор применяемых
психотерапевтических методов и приемов.
В наименьшей степени для понимания ста-
рости и лечения старческих нарушений, по
мнению Розе (Козе Н. К., 1987), подходят
глубинно-психологические и психоанали-
тические методы психотерапии. В после-
днее время наиболее интенсивно развива-
ются поведенческие формы и поддержива-
ющая психотерапия пожилых. Лер отме-
чает, что в специальных заведениях для по-
жилых пациентов усиливается нежела-
тельное поведение (как, например, социаль-
ное иждивенчество при одевании, умыва-
нии, питании, передвижении, в связи с чем
снижается самостоятельность и растет за-
висимость пожилых людей). С целью пре-
одоления этих явлений используется, в ча-
стности, такой метод поведенческой психо-
терапии, кйкоперантное обусловливание.
Его применение предполагает специаль-
ную подготовку и тренинг медицинского
персонала, который должен научиться на-
ходить индивидуальные позитивные сти-
мулы для пациента, определять частные
цели и поощрять их достижение. Элемен-
тарные обучающие процессы помогают па-
циенту вести себя адекватно постоянно ме-
няющимся требованиям окружающей сре-
ды. Часто способность старых людей к
обучению недооценивается, тогда как в
большинстве случаев в результате тренин-
га они не только восстанавливают утрачен-
ные функции и навыки, но и вырабатыва-
ют новые. Все тренинговые программы
строятся с учетом еще имеющейся у паци-
ента продуктивности.
Психотерапия в геронтопсихиатриче-
ских клиниках и специальных заведени-
ях для пожилых людей отличается по воз-
можностям, объему, постановке задач и ме-
тодическим подходам, что связано с осо-
бенностями психических нарушений у
людей пожилого и старческого возраста, а
именно с биологическими процессами, ле-
жащими в основе большинства этих забо-
ПСИХОТЕРАПИЯ В ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
леваний. Почти при всех психозах поздне-
го возраста (ТибиловаА. У., 1991) психо-
генному фактору принадлежит роль пус-
кового механизма, либо вторично деком-
пенсирующей причины, либо патопласти-
ческого фактора. Иными словами, в силу
объективных причин (многофакторность
патогенеза и биоредуктивная основа боль-
шинства психозов - известная стертость
дифференцированности причинно-след-
ственных связей и повышенный риск пси-
хической декомпенсации в старости) выч-
ленение психических, а следовательно,
и личностно-психологических и соци-
альных факторов в развитии заболевания
часто невозможно, что создает трудности
для проведения психотерапии. Вместе с
тем психическое заболевание почти всегда
(за исключением глубокого слабоумия)
опосредовано личностью больного, что, в
частности, выражается реакцией на болезнь,
перемену обстановки, ожидания, связанные
с лечением и перспективой после выписки
из больницы. Несоизмеримо большее зна-
чение, по сравнению с собственными про-
блемами, связанными с болезнью, для по-
жилых людей, находящихся в стационаре,
приобретают вопросы непосредственного
окружения в палате, взаимоотношений с
медицинским персоналом, выбор лечаще-
го врача, возможность принятия самостоя-
тельных решений относительно ношения
больничной одежды, участия в различных
мероприятиях (групповых, развлекатель-
ных и пр.). Психотерапия должна вклю-
чать как общепсихотерапевтические под-
ходы, так и специальные методы психоте-
рапии. К первым относятся: создание те-
рапевтической среды, атмосферы доверия,
сотрудничества с обслуживающим персо-
налом, выработка положительной установ-
ки к методам лечения и непосредственно-
му окружению в палате, повышение пси-
хической и социальной активности. Вся
обстановка, организационная структура,
процессы взаимоотношений в стационаре
должны быть направлены на обучение ут-
раченным в течение болезни будничным
функциям и навыкам, на восстановление
способности к решающему поведению па-
циента в рамках его возможностей. К орга-
низации среды некоторые авторы от]
также меры, возвращающие или стиг
рующие чувствительность: визу ал
(цветовое оформление помещений, ч
смена настенных украшений), акуст
кие (музыкальные программы, сам
тельность), меры, направленные на с
ление обоняния и вкуса. Сама смена
странственной среды может способств
возрастающей стимуляции в психос
ческой и социальной сферах.
Изучение отношения больного к
певтической среде, проводившееся в
ние нескольких лет в клинике гери
ческой психиатрии Института
В.М.Бехтерева (ТибиловаА. У., 1
показывает, что отношения с персон
и в целом возможность лечения в ус.
ях клиники реабилитационного про
оцениваются больными положите.)
Показательно, что из многих личн]
профессиональных характеристик в
и медицинской сестры больные от
предпочтение их эмпатическим качес
т. е. привлекательности, способности
переживанию, сочувствию. Отношени
жилых больных к разного рода восс
вительным (психо- и социокорриги
щим и активирующим) методам, при
и к лекарственной терапии оказыв,
различным. У многих больных пр]
щем положительном отношении к п]
лившимся восстановительным мерог
тиям все же преобладает установка н
карственные препараты, что, по-видю
зависит от пассивной позиции и у:
нившегося традиционного представь
пожилых людей о лечении. Как пра:
больные, находясь в стационаре, вь
оценивают возможности широких
больничных социальных контакт
развлекательных мероприятий (ч;
свидания с родственниками и друз
клубные встречи с выписанными 60.
ми, домашние отпуска, посещения ю
атра, экскурсии по городу, участие в
сах музыкотерапии, в литературных
рах, коллективных просмотрах сдай
т. д.).
В гериатрических клиниках и с
альных заведениях для пожилых .
ПСИХОТЕРАПИЯ В МЕДИЦИНЕ КАТАСТРОФ
(домах престарелых, дневных стациона-
рах) клубах пожилых) применяются так-
же групповые психотерапевтические мето-
ды. Целью групповой психотерапии лиц
пожилого возраста являются привлечение
их к социальному взаимодействию, повы-
шение самооценки, усиление независимос-
ти, ориентация на реальность и постоянно
меняющуюся действительность. Использу-
ются различные групповые техники: груп-
повая дискуссия, музыкальная терапия,
танцевальная терапия, психогимнастика и
др. В то же время, как указывает Розе, дли-
тельное пребывание пожилых людей в ста-
ционарах нежелательно, так как может
вновь привести к пассивности и зависи-
мости. Помещение их в дома престарелых
должно осуществляться лишь в крайних
случаях, так как излишняя регламентация,
а порой и нелепые, необоснованные поряд-
ки этих учреждений могут лишь усилить
дефекты, вызванные процессом старения.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198