0<
ниже семи баллов говорит о том, что те или иные системы организма ребенка^
не функционируют полностью и он нуждается в повышенном внимании и пс
ном наблюдении. При оценке ниже четырех баллов необходимо немедленк
ключение к системам жизнеобеспечения.
Та
Шкала Апгар яяя оценки состояния новорожденных
Признак Оценка признаков в баллах -'^
0 1 2 4
Сердцебиение отсутствует Частота меньше 100 уд/мин Частота больше 100 уя/Д
Дыхание отсутствует медленное, нерегулярное громкий крик ^
Мышечный тонус вялый некоторая степень сгибания активныедвиженияЯ
Рефлекторная отсутствует слабо выражена (гримаса) хорошо выражена (кри^
возбудимость '^^
Окраска кожи ' синюшная розовая окраска розовая ^
или бледная тела и синюшная -
конечностей
Источник: 'Proposal for a New method of Evaluating the Neuiborn Infant> by V. Apgar, Anesthesia and An
1953, 32,260. Приводится с разрешения Общества исследования метода> ан'
' У чеонокожих новооожденных определяется цвет слизистой оболочки, ладоней и подошв.
Глава 4. Пренатальное развитие и роды
Опыт деторождения
Опыт деторождения существенно варьирует от поколения к поколению, от
дудьтуры к культуре, от семьи к семье. В некоторых культурах роды считаются бо-
лезнью: например беременные женщины индейского племени Куна в Панаме ежед-
невно ходят к шаману за снадобьями и не чувствуют никакой боли во время схваток
и родов, находясь под их воздействием. У племени кунг-сан в Северо-Западной Бот-
сване принято, чтобы женщина, не сообщив никому о начале схваток, уединялась в
укромном месте для того, чтобы дать жизнь новому человеческому существу. Она
сама, без посторонней помощи, производит ребенка на свет, перерезает пуповину,
обихаживает новорожденного (Komner, & Shostak, 1987). В некоторых культурах
общепринятыми являются роды на дому. Напротив, в большинстве западных индус-
триальных культур роды проходят в родильных домах. В одних культурах отец при-
нимает непосредственное участие в родах, в других ему не позволяется даже при-
сутствовать. В одних культурах специально подготовленные акушерки или просто
более опытные женщины помогают роженице, в других она должна обойтись без
посторонней помощи.
Современная практика родов. В целом на ощущения, которые приносит
женщине рождение ребенка, влияют ожидания общества, налагающие на нее опре-
деленные обязательства, степень ее осведомленности о том, что ей предстоит, и ее
уверенности в том, что все будет хорошо. Определенное влияние оказывает и то,
насколько подготовились к этому событию родители, а также доступность социаль-
ной и медицинской помощи.
Подготовленные роды. Роды проходят быстрее и легче для матери и для ре-
бенка, если оба родителя хорошо представляют себе, что их ожидает, медицинские
препараты используются лишь по мере необходимости, а мать принимает активное
участие в родах. Когда будущая мать знает, что ей предстоит, она меньше боится и
напрягается. Многие препараты, используемые для уменьшения болевых ощуще-
нии при родах, снижают активность новорожденного и подавляют его реакции.
^"^ обезболивающие могут неделями сохраняться в организме младенца, за-
^^^я его развитие. Хотя никто не отрицает значимости облегчения боли во
^"" РОДОВ, не вызывает сомнения, что при родах, как и во время беременности,
^ медицинский препарат следует принимать с осторожностью (Broman, 1986).
^ ^^неишим условием быстрых и удачных родов является активное участие ма-
ц '^ - идеале она должна быть бодрой, активной, готовой к тому, что должно про-
рд "T " Держать себя в руках. Поэтому многие будущие мамы и папы посещают
о^^^^е занятия, чтобы подготовиться к этому событию и иметь возможность
^^ положительное влияние на процесс родов.
пуд Ї^Ї^ЇЇмогательные центры. Родовспомогательные центры являются по-
пием^ ^^ериативой традиционным родильным домам. Теоретическим основа-
Чым ^ "Ї"^ения стала точка зрения, согласно которой роды являются естествен-
цицд ^тием и техническое вмешательство в этот процесс должно быть сведено к
теды, ^' Родовспомогательные центры отличает стремление соединить положи-
вь ^ОрОНЫ ООДОВ на ЛОМУ' уединенность интимнп^ть и ппкпн - г Деяппягнп-
Часть 2. Начало человеческой жизни
стью и медицинской поддержкой близлежащей больницы; социальным, психолог
ческим и эстетическим потребностям, родителей здесь уделяется такое же вник
ние, как и медицинским требованиям (Allgaier, 1978).
Родильные палаты в этих центрах спроектированы таким образом, чтобы в i
мог проходить весь процесс родов: от первых схваток до приема малыша и восс
новления матери после родов (Parker, 1980). Роды чаще всего принимает акушеру
а не врач. В большинстве родовспомогательных центрыов поощряется заблагов'
менная подготовка к родам и скорое возвращение матери и ребенка домой - об
но в течение 24 часов после появления малыша на свет. Поощряется также совг
тное пребывание матерей и детей в одном помещении, что, по мнению организ
ров, способствует формированию бондинга - первичных эмоциональных уз ме
матерью и ребенком (Allgaier, 1978; Parker, 1980).
Однако далеко не все могут воспользоваться услугами родовспомогатель
центров. Сюда не принимают женщин, беременность которых проходила с OCJ
нениями или относящихся к группе риска. Среди клиенток этих центров нет р<
ющих впервые женщин старше 35 лет, ожидающих двойню, страдающих от кяЩ
или болезней сердца, а также женщин, которым ранее было сделано кесарево ("
ние (Lubic,& Ernst, 1978).
Большинство родителей положительно отзываются о родовспомогател)
центрах. В них все внимание сосредоточено на родах как на важном семейному
тии и родителям предоставлена максимальная свобода и возможность влиц?
события (Eakins, 1986). Врачи также считают, что благодаря такому смещение
центов совершенно меняются их роль в процессе родов и степень ответствен^
за происходящее (Willson, 1990). Так или иначе, профессионализм врача, прив
ющего роды, выражается в умении возглавить разнородный коллектив и доб^
слаженности действий всех участников процесса: и няни, и медсестры-акушер"
родителей, и - в какой-то степени - даже ребенка.
Медицинские технологии родовспоможения. В большинстве случаев \
это естественный и протекающий без осложнений процесс. Для матери и ре
это тяжелый труд, а врачу или акушеру остается, собственно, только принят
денца. Однако в некоторых случаях, таких как неправильное положение плод
преждевременные роды, процесс требует активного вмешательства медицин
последние 20 лет медицина добилась огромных успехов в области оказания псц
при родах с различными осложнениями. Младенцы, которые не смогли бы вьиЦ
1960 году, сейчас в большинстве случаев чувствуют себя прекрасно. НапримН
годня удается сохранить жизнь более чем 80 % новорожденных, весивших ПЙ
явлении на свет от 750 граммов до одного килограмма, в специальных палат<
тенсивного ухода (Ohisson, Shennan, &Rose, 1987), тогдакакв 1972годуиз5^
детей выживал только 1 (тема недоношенных детей будет рассматриваться в тлЩ
Среди достижений современной медицины следует отметить новые препЯ)
микрохирургию, средства диагностики и профилактические меры. Например
цина, которая вводится женщинам с отрицательным резус-фактором сразу l
рождения первого ребенка, навсегда избавляет ее от проблемы резус-конф>
при последующих беременностях. Из главы 3 мы знаем, что такие процедур^
Глава 4. Пренатальное развитие и роды
^дцентез, УЗИ и фетоскопия позволяют произвести дородовую диагностику со-
оянкя плода и провести на ее основе лечение плода или новорожденного. Техно-
д)и родовспоможения избавили многие семьи от бед, особенно в случаях преж-
дременных или осложненных родов. Хотя приходится слышать иногда критичес-
ие замечания в адрес современной медицины, порицающие ее за то, что
апологии родовспоможения используются в случаях, когда можно было бы обой-
"(^ ц без них. Некоторые защитники прав потребителей указывают на все возрас-
дющее количество случаев родов с использованием кесарева сечения как на неиз-
др^ный результат технологизации родов.
Мониторинг плода. В практику многих родильных домов вошло измерение
частоты сердечных сокращений плода во время схваток с помощью приборов, назы-
ваемых фетальными мониторами. Существуют мониторы с наружными и внут-
ренними датчиками. Наружный датчик, фиксирующий интенсивность сокращений
матки и сердцебиения плода, представляет собой два эластичных ремня, опоясыва-
ющих живот матери. Внутренний датчик состоит из пластиковой трубки с поме-
щенными в нее электродами; он вводится в вагину до соприкосновения с головой
плода. Помимо сердцебиения плода, с его помощью контролируют маточное давле-
ние, дыхание плода и сдавливание головы плода (Goodlin, 1979). Данные внутрен-
него мониторинга, при их правильной интерпретации, могут предупредить врача-
акушера об опасности сдавливания пуповины, а также о кислородном голодании
плода или его критическом состоянии (Pediatrics, 1979). Как правило, к внутренне-
му мониторингу прибегают только в случаях крайнего риска, когда того требует со-
стояние матери или плода.
Этот вид фетального мониторинга используется также в случаях повышенного
риска еще до начала родов или в ситуации перенашивания, когда обычный срок
беременности превышен более чем на две недели. Пренатальный мониторинг плода
Дает ту же информацию, что и во время родов, но она используется для принятия
решений в ситуациях, вызванных неизбежным стечением обстоятельств. Это ситу-
^" искусственного вызывания схваток с помощью
^^РСТВ при перенашивании; воздействие на орга- ТОКСЕМИЯ
^" "атери для улучшения состояния плода, напри- Отравление организма матери во
^Р постельный режим на последнем месяце беремен- время беременности, вызванное
<^ применение кесарева сечения ввиду таких бо- "Р^утстви^ токсинов в крови.
^" матери, как транзиторное нарушение обмена
^^Ї (Разновидность диабета, от которой часто страдают старородящие матери)
^ ^оксемии (резкое повышение кровяного давления, связанное с присут-
^ ^ ^РОВИ токсинов), угрожающих жизни матери и плода.
р,^ ^ использование мониторов может быть очень эффективным в случаях бе-
fQ^Q ^стеи, относящихся к группам повышенного риска, их регулярное или мно-
^ ое применение для здоровых матерей и при незначительном риске в настоя-
.'. (Аще^"" ^ Рекомендуется. Американская Коллегия акушерства и гинекологии
^Ийхи '^" College of Obstetrics and Gynecology) изменила стандарты, исключив из
' ^торинг плода как часть типичного набора услуг для пациенток родильных
Часть 2. Начало человеческой жизни
домов (BIRTH, 1988). Данные мониторинга легко интерпретировать неверно, i
может привести к неоправданному хирургическому вмешательству. Мониторы i
же ограничивают подвижность матери, вынуждая ее соблюдать постельный pea
(причем в определенном положении - лежа на спине), вместо того чтобы поя
лить ей вставать и ходить по палате. Но основная причина заключается в том, я
исследования не выявили общего улучшения здоровья младенцев или уменьше
количества осложнений в результате применения мониторов (BIRTH, 1988;
eskind, 1989).
Кесарево сечение. Даже хорошо подготовленных к родам матерей, пс
радужных надежд на то, что все произойдет естественным образом и кончите^
гополучно, может ожидать известие о том, что им придется делать к еса pi'
сечение. Это хирургическое вмешательство используется для извлечений
да и последа посредством рассечения брюшной ci
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ц матки. Благодаря достижениям современной j
Операция извлечения плода и пос- цины в настоящее время эта операция почти без
леда из матки после хирургическо- "д Обычно ее выполняют под местной анестезией
^"^ ^^ "^ " чT ^ бодрствует и сознает происходящее. ^
же, поскольку операция быстро заканчивается,',
незначительная доза анестетиков попадает в организм новорожденного. Вра'
ряют будущих матерей, которым показано кесарево сечение, что при соврем
методах эта операция даст наилучшие результаты и для матери, и для ребен
Тем не менее защитники прав потребителей удивлены тем обстоятель
что использование кесарева сечения зашло столь далеко. Процент родов с при
нием кесарева сечения в США составлял в 1970 году 5,5%, к 1980 году он 8031
18 %, а к 1987 году-до 24,4 % (Cohen, & Estner, 1983; Marieskind, 1989). К
во сечение является сейчас самой распространенной хирургической опер<
каждый год их производится почти миллион, а в некоторых родильных домах^
40 % детей появляются на свет с помощью этого метода. Если эта операций
безопасна, то почему ее распространение вызывает опасение?
Во-первых, кесарево сечение относится к области абдоминальной хиру
любая такая операция требует периода восстановления, намного превыии
период восстановления после естественных родов. Во-вторых, не все хирур
изводящие кесарево сечение, достаточно внимательны к специфическим i
мам этих матерей, включая потребность в раннем установлении контакта (
ми детьми. В-третьих, некоторые защитники прав потребителей заявляют, '
кий рост применения кесарева сечения является следствием увеличения^
других медицинских процедур, которые прерывают естественный ход родо^
утверждают, что применение фетальных мониторов и регулярный прием ^
5 видов различных лекарств, таких как анестетики или препараты, искусс"
вызывающие начало схваток, создают ситуации, когда становится необходим
рургическое вмешательство. Возможно, столь широкое распространение ке
сечения является сигналом к тому, чтобы пересмотреть ряд других акув
поактик. появившихся за последние 20 лет.
Глава 4. Пренатальное развитие и роды
Психологические реакции матерей на роды с помощью кесарева сечения могут
gui-ь крайне негативными. Многие матери испытывают разочарование, горечь по-
ражения и чувствуют себя обманутыми, особенно оперировавшиеся под общим
даркозом и <пропустившие это событие>. Многократные исследования показыва-
ют, что некоторые матери, перенесшие кесарево сечение, испытывают разочарова-
ние или даже гнев, считая, что их обманули, медлят с выбором имени для малыша,
имеют низкие самооценки при тестировании сразу после родов и испытывают боль-
ще трудностей при кормлении (Oakley, & Richards, 1990).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96