В этом смысле
- даже если мы это делаем на научной основе - психотерапия есть
и остается искусством.
2. Осознание такой простой действительности требует строгой ин-
дивидуализации при установлении контакта и психотерапевтическо-
377
го взаимоотношения, строгой индивидуализации и дифференциации
психодиагностических применяемых методов и строгой дифференци-
ации и индивидуализации психотерапевтических мероприятий.
Индивидуализация - это прежде всего требование адекватности
и взаимной координации психотерапии во всех ее составных частях. Бо-
ухал и Кратохвил, у которых это стало принципом, говорят о синтети-
ческом и дифференцированном подходе. Если мы предпочитаем термин
«адекватный», то только потому, что хотим выразить факт необходи-
мости: т. е. чтобы выбор диагностических методов был соответству-
ющим, был в состоянии постигнуть болезненный симптом, чтобы был
ясным этиопатогенез, и чтобы как диагностика, так и сама психотерапия
были адекватными конкретной личности и симптомам, имеющимся
у больного.
3. Речь идет о том, чтобы психотерапевтические отношения
учитывали индивидуальность пациента и одновременно давали
ему возможность свободного выбора и развития. (Мы не заставляем, на-
пример, стереотипно каждого пациента при коллективной психотерапии
объяснять свои жалобы и их причины, неуместна и коллективная «испо-
ведь» кого-либо из партнеров при матримониальных трудностях и так
далее).
Авторы Э. Полстер и М. Полстер (1973) правильно обратили внима-
ние на две основные полярные потребности «контактной границы чело-
века». Одной из них является необходимость контакта, второй - необхо-
димость сепарации.
Типичным примером ригидного подхода, например, в групповой
психотерапии, которая может иметь различный характер (суггестивный,
информативный, дискуссионный, активизирующий, динамический)
является начальная фрустрация группы терапевтов (Гокк, 1976), кото-
рый умышленно поддерживает состояние неуверенности, отсутствия
структуры, состояние аморфной беспомощности группы.
Полной противоположностью этому является концепция эффектив-
ных факторов, применяемая И. Д. Ялома (1975):
1. дает надежду, 2. чувство коллективизма, преодолевающее одино-
чество, 3. предоставление информации, 4. забота о других, 5. корректив-
ная рекапитуляция пережитого (из семьи), 6. разработка методов соци-
ализации, 7. имитационное поведение, 8. интерперсональное обучение,
9. групповое смыкание, 10. катарзис, 11. экзистенциональные факторы.
Терапевт формирует организацию, атмосферу и нормы группы.
4. Мы соблюдаем принцип экономии времени и труда: исполь-
зуем такие методы психотерапии или комбинации этих методов, чтобы
устранить болезненные признаки в кратчайший срок. Практика показа-
ла, что сначала нужно обратить внимание на доминирующий симптом.
Устранение его быстро генерализует чувство выздоровления, оно психо-
терапевтически очень выгодно.
5. Мы избегаем любой односторонней теории и пситерапевтическо-
го метода, будь они ригидны в своей теории, в своем подходе или мето-
де (сравни психоанализ). Мы уверены, что каждое психотерапевтическое
378
направление в отдельных конкретных случаях бывает обоснованным.
Если вспомним, например, реактивное невротическое состояние после
удара электрическим током, то нельзя сомневаться в том, что самое со-
вершенное интерперсональное переучивание (в этом случае нечего пере-
учивать) психотерапевтически бы не подействовало точно также, как не
было бы действенным ликвидировать расстройства, возникшие в ре-
зультате нарушения интерперсональных матримониальных отношений
- абреактивным методом лечения под наркозом. В первом случае один
метод, во втором - другой оказался бы неадекватным этиопатогенезу,
виду расстройства и личности больного.
Если мы говорим об индивидуализации, то мы не имеем в виду
ограничиться только индивидуальной психотерапией. Наоборот. Мы де-
лаем акцент на всевозможные формы психотерапии, следовательно, и на
групповые, но хотим, чтобы учитывали индивидуальность личности
больных и не травмировали ее.
Мы наблюдали глубоко религиозную пациентку с тяжелыми навяз-
чивыми идеями, которой очень навредил психиатр, интерпретировав-
ший ее жалобы и применивший к ней совершенно бездушно старые ри-
гидные психоаналитические методы.
4. Методы психотерапии
Мы их можем разделить с разных точек зрения:
А. По количеству пациентов, участвующих в психотерапии.
1. Индивидуальная психотерапия: в психотерапевтическом взаимо-
отношении участвуют только пациент и психотерапевт.
2. Коллективная психотерапия:
а) психотерапия небольшой группы (групповая).
В психотерапевтическом контакте находится небольшая группа (8,
самое большее 10 пациентов). Группа может быть подобрана с разных
точек зрения. Целесообразной является группа, выбранная по нозологи-
ческим единицам (гомогенная группа), например, группа психастеников.
Больные, состояние которых улучшилось, благотворно влияют на вновь
пришедших. В гомогенных группах лучше проходит также более интен-
сивная кларификация (объяснение) сущности заболевания, инструктаж,
касающийся сотрудничества при лечении и т. д.
б) психотерапия большой группы.
Например, проводим психотерапию целого отделения невротиков,
мужчин и женщин: экспликация сущности неврозов, ответы на вопросы,
дискуссия на тему потребностей и ценностей и т. д.
Мы не можем удовлетвориться только этим констатированием.
В связи с тем, что коллективная групповая психотерапия на этапе социо-
центрической направленности медицины приобретает все большее зна-
чение, и особенно в психиатрии, совершенно отчетливо, хотя и не совсем
по праву, она стала преобладать над другими формами психотерапии,
необходимо остановиться на некоторых формах групповой психотера-
пии.
379
Терапевтическая группа (ТС — The Therapeutic Community),
лечебная группа (ЛГ - см. особенно работы Джонеса, Кларка, Шиндлера
и других авторов, в ЧССР этой проблемой занимались Мразек, Кратох-
вил, Скала, Боухал, Конечный и др., которые могли использовать ста-
рый опыт из г. Гютерсло-Симон, Сивадон) представляет собой особую
форму групповой психотерапии. Она исходит в сущности из того опре-
деления, что все время, которое больной проводит в больнице, должно
иметь лечебное значение. Этого можно добиться при помощи специфи-
ческой социальной организации. Поскольку в сущности речь идет об ад-
министративном мероприятии, то один из ведущих представителей ТС
- Д. М. Кларк - назвал свою первую работу „Administrative Therapy"
(1960), и только в следующей работе („The Therapeutic Community-Con-
cept, Practice, Future") понимает ее как специфический лечебный метод
в небольших группах в рамках общей (административной) ТС.
Лечебное сообщество должно как можно интенсивнее включить па-
циентов в сотрудничество по управлению отделением и эффективному
лечению и предупреждать опасность появления госпитализма. Оно
должно предоставить больному роль ответственного члена группы;
больницу рассматривают как коммуну, сообщество больных и меди-
цинских работников. Центром ТС бывает общее собрание больных
с персоналом, со свободным обменом мнений, касающихся жизни и про-
блем отделения, после которого проводится собрание персонала. На нем
оцениваются импульсы и из них реализуются те, которые можно реали-
зовать. Традиционный врачебный обход не производится.
Опасность формализма здесь очевидна, и она появляется особенно
там, где отношение медицинского персонала к ТС бывает чисто фор-
мальным, и где ТС проводится только потому, чтобы одно отделение не
отстало от другого.
Сообщество может оказаться неэффективным, может произойти или
(Плежер 1972) дегенерация сообщества (целая группа попадает под
влияние оппозиционной группы), или возникает дисциплинарное со-
овщество, в котором управляет персонал, запугивающий больных.
Вместо сообщества так в сущности создается террор, который - в обоих
случаях - может только повредить лечению, а во многих случаях сде-
лать его невозможным. Этим смысл сообщества изменяется в его пря-
мую противоположность. О «терапевтической культуре», где отделение
управляется демократически и направлено к тому, чтобы больные вза-
имно по отношению друг к другу брали на себя и осуществляли терапев-
тическую ответственность, не может быть и речи.
Существует целый ряд концепций групповой психотерапии, но они
уже являются предметом специального исследования. Приведем лишь
только для иллюстрации:
Кабанов включает групповую психотерапию в широкую концеп-
цию реабилитации. Он видит в ней наиболее адекватный метод реабили-
тации невротических и психотических больных.
Карвасарский (в связи с концепцией патогенетической психотера-
380
пии Мясищева) предполагает, что групповая терапия должна развивать
такие формы, которые обновили бы нарушенную систему отношений
и вели бы к перестройке личности путем воздействия на все основные
компоненты отношений: познавательные, эмоциональные и действен-
ные. Все это может с успехом осуществляться в терапевтической группе,
деятельность которой ориентируется на использование закономерно-
стей групповой динамики и на максимальное стимулирование активно-
сти каждого участника. Речь идет о познании роли собственных особен-
ностей личности при развитии интерперсональных конфликтов, а тем
самым и невротических симптомов, и речь идет также о коррекции не-
адекватных реакций и форм поведения - это является предпосылкой здо-
ровых полноценных функций личности.
И наконец, приведем очень убедительную коллективную психотера-
пию неврозов, как ее сформулировал Либих, профессор Психоневроло-
гического института им. Бехтерева.
Что касается методов, то Либих приводит следующее:
1. патогенетическую групповую психотерапию (исследова-
ние психогенеза в группе, мотивированное внушение в группе, объясня-
ющее или убеждающее в форме лечебного воспитания усиление соци-
абильности и лечебная тренировка и реадаптация - упражнения на моде-
лях жизненных ситуаций), 2. симптоматическую коллективную
психотерапию (успокаивающую, ^тарифицирующую, отвлекающую
внимание от болезни, активизирующую), и наконец, 3. автопсихотера-
пию (автосуггестивную, самовоспитание, автогенную тренировку).
Из наших концепций и опыта так наз. интеракционную и трени-
ровочную группу разработал Ст. Кратохвил (1975), который отно-
сит ее к обычным и рутинно применяемым группам: биографическим
(направленным на биографию индивида (и тематическим) в коллективе
разбираются различные темы).
Интеракционная группа направлена скорее на процесс, чем на со-
держание. Акцент делается на актуальное переживание динамики и эмо-
циональный уровень интеракционно направленных коммуникаций; вто-
рично речь идет о терминологической обработке интеракционных пере-
живаний.
Интересный опыт с группой ауторегуляции (10 бесед пациентов
без присутствия терапевта) получили М. Боухал и М. Куклета (бесе-
ды длились всегда 90 минут и проводились 1 раз в неделю). Пациенты,
которые сами выбирали координатора бесед, ограничились в общем
обычными темами (родители и дети, любовь и дружба, современная мо-
лодежь и т. д.), за исключением одной необычной темы: как нас примет
коллектив после возвращения на работу.
Беседы делают возможным эмоциональное раскрепощение, коллек-
тивный опыт, снижают чувство изолированности, они усиливали спо-
собность понимать положение других и вместе с другими испытывать
чувство ответственности при решении ситуации. Они вели к коллекти-
визму группы и предоставили психотерапевту новые аспекты (группа во
381
время беседы снималась скрытой камерой и записывалась на магнито-
фон без ведома пациентов) для анализа отдельных личностей.
Б. По специфическим психотерапевтическим методам
I. Методы рациональной психотерапии
1. Персуазия: мы имеем в виду не старое «переубеждение», а неза-
метную, ненавязчивую аргументацию (например, лечение алкоголиков).
2. Экспликативная кларификационная психотерапия объясня-
ет больному сущность заболевания, его механизм, функциональный,
а не органический характер невроза, разницу между неврозом и психо-
зом (чтобы пациент не боялся того, что сойдет с ума); инструктирует как
справляться с отдельными симптомами и т. п.
3. Психагогика, ориентация в ценностях или реориента-
ция. Под психагогикой мы не подразумеваем старую форму Поля Дю-
буа (моральная ортопедия), моральное воспитание пациента - хотя
и в этом понятии уже видна связь с ориентацией в ценностях. Мысливе-
чек называет персуазией стремление «воздействовать на мнение больно-
го путем эмоциональной реактивности»; Гуенсбергер видит в персуазии
задачу отстранить правильным воспитанием последствия болезни, осо-
бенно дисхарактерные перемены и ввести пациента в жизнь. Такое до-
воспитание мы и называем «психагогикой».
Проблема воспитательного руководства привела Портнова и Федо-
това уже 10 лет назад к тому, что уже тогда они внедряли понятие «ме-
динцинской педагогики», как системы мероприятий с медицинским зна-
чением. Мясищев характеризовал психотерапевта прямо как личность,
«с помощью которой учатся овладевать авторегуляцией», так что без
преувеличения можно сказать, что «здесь врач становится для больного
учителем жизни».
Роджерс, Акслин, Тауш - представители так называемой неуправля-
емой психотерапии - понимают ее как «воспитательный процесс макси-
мальной интенсивности и концентрации». Венгр Велдеши основывает
Школу больных.
Мы не согласны с отождествлением психотерапии с воспитанием,
хотя оба они пользуются средствами значения социальной интеракции.
Разница между воспитанием и психотерапией весьма существенна.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76