швейцара, вспомогательного персонала, административных ра-
ботников, сестры при приеме и при записи больного. При первом кон-
такте с врачом у больного должно создаться впечатление, что врач хочет
ему помочь. Врач обязан, несмотря на то, что он торопится и занят су-
щественной стороной своей работы, владеть собой до такой степени,
чтобы были соблюдены все обычные нормы общественного контакта.
Это значит, что он должен лично представиться больному, если он не
знаком с ним, и подать ему руку. Такое поведение успокаивает больного,
дает ему ощущение безопасности и усиливает сознание собственного до-
стоинств^) Значение первого впечатления, в развитии отношений между
врачом и больным подчеркивает ряд авторов.}
Эмпатия - это свойство, имеющее значение для завязки полезного
и эффективного терапевтического отношения. Это способность к совпа-
дению с больным, проникновению через его поверхностные проявления,
передачи его чувств, потребностей и интересов. («Я знаю, как ты себя
чувствуешь».) Эмпатию следует отличать от симпатии, т. е. положитель-
ного эмоционального отношения. Эмпатия в сущности процесс эмоцио-
нально нейтральный, ее можно применять с социальной пользой (по-
мочь больному), но и вредно, как свидетельствуют манипуляции безот-
ветственных рекламы и пропаганды, махинации брачных аферистов
и прочих мошенников и т. п.
Эмпатию комплексно разработал Янотка (1974).
Одной из предпосылок для развития положительного отношения
является предоставление больному «психической вентиляции», т. е. воз-
можности свободного, не прерываемого рассказа о его переживаниях,
проблемах, жалобах, заботах и опасениях. И даже если врач имеет огра-
ниченное время для этого, он не должен показать, что очень занят. Врач
должен своей личностью «резонировать на высказывания больного». Ес-
ли больному не будет в необходимой мере предоставлена возможность
психической вентиляции, больной часто жалуется, что врач его «вообще
не выслушал», а иногда уходит от него с ощущением, что не был обсле-
дован по всем правилам, хотя в действительности с соматической сторо-
ны и было сделано все небходимое. Со стороны больного при этом про-
является недовольство тем, что им пренебрегают как личностью. Говор-
ливый больной (по терминологии Юнга, экстравертный тип) легче доби-
вается психической вентиляции; более того, он может заинтересовать
врача своим занимательным рассказом. Но фактически большую необ-
ходимость в психической вентиляции испытывает скрытный, интроверт-
ный тип, который в результате несмелости, стыда или преувеличенной
скромности скрывает свои проблемы, жалобы, а иногда и симптомы за-
250
болевания. В результате этого может случиться так, что врач обследует
и лечит на основе поверхностных информации. В практике, однако, весь-
ма нелегко согласовать требование минимальной психической вентиля-
ции больного с временем врача.
Основным компонентом отношения больного к врачу является до-
верие. Но приобретение доверия не вытекает только из психологической
стороны отношений врача и больного, а имеет также и более широкую,
общественную сторону. Врач может приобрести доверие больного
и установить с ним в основном положительный контакт, если удовлетво-
рит его необоснованое требование об установлении или рекомендации
нетрудоспособности. Он может этим способствовать тому, что больные
такого типа будут обращаться именно к нему и «доверие» к нему возрас-
тет. Развитие таких отношений обычно вытекает из взаимного удовле-
творения интересов с одной стороны врача, с другой стороны - боль-
ных, которые могут оказать врачу какую-нибудь услугу, например, ис-
пользовать свою профессию (ремонтные рабочие, ремесленники, работ-
ники торговой сети и т. п.). Если подобных случаев становится слишком
много, то от этого страдает действенное и фактически необходимое об-
следование и лечение всех больных, которое должно проводиться в зави-
симости от их заболевания, а не общественного положения или возмож-
ностей.
Иное положение наблюдается в странах, где взаимоотношения вра-
ча и больного имеют открытый характер купли - продажи (market trans-
action). Правила таких взаимоотношений заранее известны, они публи-
кованы в прейскурантах медицинских манипуляций и закреплены
в письменном или устном контракте, которые заключают врач и боль-
ной на время предоставления лечебной помощи. Психотерапевты в этих
условиях открыто говорят о значении больших и регулярно выплачива-
емых гонораров для успешного лечения неврозов.
Практическая психологическая проблема возникает в тех случаях,
когда врач заметит, что взаимоотношения между ним и больным разви-
ваются неблагоприятно. Тогда врачу не остается ничего другого, как ве-
сти себя сдержанно, терпеливо, не поддаваться на провокации, не прово-
цировать самому и стараться спокойствием и пониманием постепенно
завоевать доверие больного. Таким образом создаем коррективный
опыт, т. е. отрицательные проявления больного корригируем при помо-
щи собственных положительных проявлений, например, терпеливо-
стью, тактом и толерантностью. И, наоборот, стереотипная, до сих пор,
к сожалению, нередко стихийная, «естественная» реакция - злобой на
злобу, иронией на иронию, беспомощностью на беспомощность, депрес-
сией на депрессию - усиливает порочное и проблематичное отношение
больного и возможности конфликтов и недоразумений возрастают. Та-
кое поведение подходящим образом характеризует выражение: «подли-
вать масло в огонь». При этом именно такая «естественная» реакция
представляет напрасную трату времени, в то время как противополож-
ный подход, т. е. принимать больного таким, какой он есть, экономит
время врача и медицинских работников, хотя и требует большего само-
251
обладания и более глубокого знания взаимосвязей и значения корректив-
ного опыта.
4. Взаимоотношения медицинской сестры и больного
Положение и роль медицинской сестры приобретает все большее значе-
ние, особенно в стационарных медицинских учреждениях. Медицинская
сестра здесь проводит в прямом контакте с больным значительно боль-
ше времени, чем врач. Больной у нее ищет понимания и опоры. Если
врач во взаимоотношениях с больным может в переносном смысле вы-
полнять роль «отца», то медицинской сестре в этих взаимоотношениях
принадлежит роль «матери». Само понятие «сестра - попечительница»
говорит о переносном характере этих взаимоотношений, хотя оно и воз-
никло значительно раньше рассуждений 3. Фрейда о трансфере.
Традиционная подготовка медицинских сестер до недавнего време-
ни концентрировалась прежде всего на технической стороне ухода за
больными. Само собой разумеется, что ею тоже нельзя пренебрегать.
Однако недооценивание психологического подхода медицинских сестер
к больным часто приводило к тому, что больные выражали «недоволь-
ство» и протестовали против «казенного», «казарменного» поведения
некоторых медицинских сестер, несмотря на то, что с физической точки
зрения уход за ними был хорошим. Один из наших больных следующим
образом высказался по этому поводу: «У медицинской сестры поведение
часто более казенное, чем у врача». С другой стороны, в развитии вза-
имоотношений между медицинской сестрой и больным иногда возника-
ет опасность несоблюдения определенной необходимой дистанции, по-
явления стремления к флирту или к беспомощному сочувствию. Некото-
рые медицинские сестры ухудшают свое положение по отношению
к больным неконтролированной болтливостью и тем самым вносят кон-
фликтные элементы во взаимоотношения между больными. Медицинс-
кая сестра должна уметь проявить понимание трудностей и проблем
больного, но не должна стремиться решать эти проблемы. Гарди реко-
мендует применять следующие методы разговора медицинской сестры
с больным с целью соблюдения выше приведенных принципов:
/. Последнее предложение больного повторить в виде вопроса, на-
пример: «Стало быть, Ваша супруга Вас обидела ?»
2. Задать вопрос, обобщающий все сказанное больным: «Если я не
ошибаюсь, Вы хотите как можно скорее вернуться домой?»
3. Медицинская сестра не высказывается по поводу невыясненных
проблем больного, не посоветовавшись с врачом.
4. Задать отвлеченный вопрос, например, при семейных проблемах
во время болезни: «А кто заботится о детях?»
5. Сказать незаконченную фразу: «А если Вы сейчас вернетесь до-
мой, так...»
252
6. Высказаться непосредственно к проблеме: «Это настолько беспо-
коит Вас, что Вы не можете остаться в больнице?»
7. Завести разговор о том, что является самым близким для больно-
го: дети, семья, работа, привычки.
Гарди далее выделяет отдельные типы медицинских сестер в зависи-
мости от характера и отношения к работе:
1. Практический тип, отличающийся точностью и строгостью, забы-
вающий иногда о человеческой стороне больного. В парадоксальной
форме иногда проявляется, например, в том, что будит спящего больно-
го, чтобы дать ему снотворное.
2. Артистический тип, отличающийся аффектированным поведени-
ем; такая медицинская сестра старается без чувства меры произвести
впечатление на больного, старается быть важной;
3. Нервный тип; такая медицинская сестра часто бывает утомлен-
ной, испытывает ощущение, что ее усилия не признаются, раздражена,
пациенты около нее не чувствуют себя спокойно. Она старается подсоз-
нательно уклониться от некоторых обязанностей, например, из опасения
заразиться. У некоторых таких медицинских сестер имеется опасность
появления зависимости от лекарств (токсикомания), которым она пыта-
ется подавлять и компенсировать свои затруднения.
4. Мужской тип медицинской сестры, крупного телосложения: ре-
шительная, энергичная, самоуверенная, последовательная. Больные ха-
рактеризуют ее поведение как «военное». В благоприятном случае ста-
новится хорошим организатором и успешно воспитывает молодых ме-
дицинских сестер. В неблагоприятном случае такие сестры бывают при-
митивными, агрессивными и деспотичными.
5. Материнский тип медицинской сестры, «милая сестричка», часто
пикнического телосложения.
6. Сестры-специалистки, работающие, например, на электрокардио-
графе, электроэнцефалографе; они иногда имеют чувство превосходства
над медицинскими сестрами, работающими на отделениях; если они
этого не скрывают, то между ними и другим персоналом с чередующи-
мися дежурствами бывают напряженные отношения.
5. Профессиональная психическая деформация
Каждая профессия может способствовать развитию человека и совер-
шенствовать его личные качества на пользу общества. Но профессия мо-
жет также вызывать деформации, деформировать характер человека. Де-
формации могут вызывать в некоторых случаях лишь добродушное под-
шучивание (профессорская забывчивость, рассеяность), но в других слу-
чаях они могут быть предметом иронии, сарказма и сатиры (чиновни-
чий, казенный бюрократизм).
Склонность к профессиональной деформации особенно часто на-
блюдается у определеных профессий, представители которых обладают
трудно контролируемой и трудно ограничиваемой властью. От решений
253
и воли этих людей зависит достоинство, существование, свобода и даже
здоровье и жизнь других людей, как это бывает, например, у учителей,
судей, военнослужащих, работников госбезопасности а также медицинс-
ких работников. Обладание властью приводит к общественной и психи-
ческой деформации особенно в тех случаях, когда отсутствуют действен-
ные обратные связи - общественный контроль, критика и возможность
лишить носителя деформации власти. Порочный круг возникает, если
механизмы контроля и критики в данной системе отсутствуют или они
являются недостаточными и формальными, так что критика и выраже-
ние недовольства приобретают противозаконный, бунтарский характер.
Врач тоже обладает определенной властью над больными, следова-
тельно, он тоже подвержен опасности деформации. По Йоресу, власть
следует использовать только в добрых целях. Профессиональная дефор-
мация развивается, как правило, постепенно из профессиональной адап-
тации.
Профессиональная адаптация является необходимой для медицинс-
кого работника. У врачей, медицинских сестер и вспомогательного пер-
сонала, которые в начале своей профессиональной деятельности очень
бурно переживали все события, тяжело влияющие на психику больных,
например, страдания, смерть больных, операции, кровотечение, про-
явление психических заболеваний и т. д., постепенно развивается опреде-
ленная эмоциональная сопротивляемость. В суровых драматических си-
туациях, когда жизнь больного находится под угрозой, врач скорее всего
научится анализировать и оценивать положение, делать заключения
и действовать. Студенты-медики после нескольких часов или нескольких
дней пребывания в секционном зале выходят из более или менее значи-
тельного психического потрясения, возникшего у них при первом посе-
щении помещения, где находилось много человеческих трупов, и при-
ступают к деловому изучению анатомии. Хотя определенная степень
эмоциональной сопротивляемости необходима и понятна, все же в соз-
нании врачей и медицинских рабочиков навсегда должна сохраниться
способность понимать больного как страдающего человека и уважитель-
но относиться к мертвому телу. Это является необходимой составной
частью не только человеческого но и профессионального уровня врача.
Профессор патологической анатомии медицинского факультета в Брно
Нейман не допускал, чтобы кто-нибудь появлялся в прозекторской в го-
ловном уборе и вел себя так, что это можно было расценивать как неува-
жение к мертвым. Мы приводим этот пример в качестве контраста с те-
ми случаями, когда и живым не оказывается соответствующие уважение
и не всегда щадится их достоинство.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76