главу о медицинских вмешательствах и больничной
среде).
3. Наиболее часто для подавления боли применяются центрально
действующие лекарственные средства. Подробности известны из фарма-
кологии. С психологической точки зрения при выборе эффективного пре-
парата необходимо учитывать не только характер боли, но также и реак-
тивность больного, его чувствительность к боли. Для .одного больного
оказывается достаточным для снятия послеоперационных болей назна-
чение обычного знальгетика, содержащего, например, фенацитин, в то
время как другие больные после такой же операции требуют назначения
литической смеси (дольсин, фенацетин, хлорпромазин и т. п.). С психо-
логической точки зрения целесообразно начать аналькезию уже в палате
или в предоперационной, чтобы больной избежал опасений и страха при
непосредственной подготовке к операции. Целесообразно также ознако-
мить с действием лекарственного вещества для того, чтобы переноси-
226
мые им изменения сознания не оказали психотравматического действия.
Не рекомендуется сообщать больному название применяемого препара-
та, чтобы уменьшить возможность привыкания.
При подавлении боли фармакологическими средствами возможны
две крайности:
а) из опасения вызвать привыкание не используют эффективные
анальгетики там, где это необходимо. Неправильно, когда врач такое
действие обосновывает следующими словами: «У вас это будет болеть,
но лучше потерпеть, чем отравляться лекарствами». Аналогично и на-
значение малоэффективных анальгетических препаратов при очень силь-
ных болях, что уменьшает доверие больного к врачу и к лекарствам во-
обще и ведет к тому, что больной сам себе выбирает лекарства, дозы
которых он бесконтрольно увеличивает и тем самым вредит себе;
б) применять лекарства при самой незначительной боли или успоко-
иться с уменьшением боли без устранения причины, вызвавшей боль.
Так бывает, например, на приеме у врача, когда при жалобах больного
на головную боль автоматически назначается анальгетический препарат
и оставляют больного самого решать вопрос - принимать или не прини-
мать лекарство. Головные боли относятся к наиболее часто встреча-
ющимся болям в настоящее время, часто они .связаны с определенными
ситуациями и лицами, тогда мы говорим о психогении или психогенном
влиянии при их возникновении. Обычно фоном для их появления бывает
нерешенная конфликтная ситуация. Тем, что в связи с недостатком вре-
мени врач не может ориентироваться в ней и механически назначает
анальгетические препараты, он поддерживает у больного склонность
к «химическому решению проблемы», а иногда и к привыканию к ле-
карственному средству. Что касается головной боли другой, не психо-
генной этиологии, то симптоматическое лечение отдаляет диагностиче-
ское объяснение состояния. Наблюдение о возможности психогенного
происхождения головной боли отражено в таких словесных оборотах,
как «у меня от тебя болит голова», или «от этого у нас еще поболит го-
лова».
4. Утоление боли суггестивно словом и личным влиянием врача
и других медицинских работников. Этим формам снятия боли в послед-
нее время уделяется меньше внимания по двум соображениям: в связи
с определенным «механизированием» и «депсихологизированием» ме-
дицины, а также в связи с увеличенной возможностью фармакологиче-
ского подавления болей, что, однако, имеет, как об этом было сказано
выше, свои отрицательные стороны. В качестве примера словесного суг-
гестивного действия при подавлении боли можно привести некоторые
рекомендации:
а) словесное внушение, связанное с простым первосигнальным им-
пульсом: потирание антисептическим средством связывают со словами:
«теперь это сделаем нечувствительным» или другими подобными выра-
жениями. Последующее вмешательство, проведенное на нужном месте
без собственной анестезии, после этого больной переносит лучше,
227
с меньшим ощущением боли. Такой путь наиболее выгодно применять
у детей и у больных, не слишком информированных о способах анесте-
зии. Врач сам должен иметь к такому методу действительно терапевти-
ческое, ответственное отношение и должен вести к этому и своих со-
трудников; он не смеет хвастаться, что якобы больного обманул или
перехитрил, поскольку этим он мог бы потерять доверие больного. Он
должен сознавать что в данном случае речь идет об объективном, физио-
логическом действии слова как реального стимула, как это можно на-
блюдать в другой форме, например, при употреблении плацебо в фарма-
кологии. Форма внушения должна быть уверенной, само собой разуме-
ющейся, но содержание ее должно быть таким, чтобы было возможно
психологическое отступление. Нецелесообразна форма внушения «это
вообще не будет болеть»; более подходящими являются выражения:
«боль будет так незначительна, что не стоит говорить о ней», «немнож-
ко поболит», «это помогает вам от боли» и т. п.;
б) словесное внушение можно связать с применением какого-нибудь
слабого или умеренно действующего анальгетического препарата, что
только усилит действие внушения.
8. Страх и тревога
Больной не понимает ряда своих ощущений, не способен оценить свои
жалобы и симптомы, свои знания о болезнях использует несоразмерно.
Поэтому опасения, страх и тревога являются значительными факторами
в аутопластической картине его болезни. С точки зрения времени неуве-
ренность и страх касаются:
1. Настоящего, причем это формулируется в виде вопроса: «Что со
мной происходит?»
2. Будущего, когда страх выражается словами: «Что меня ждет?»
Так же как и при боли, иногда страх оказывает на больного положитель-
ное, но чаще отрицательное влияние. Положительное влияние страха за-
ключается в том, что он предупреждает об опасности, вытекающей из
болезни или из поведения, которое могло бы вызвать болезнь (напри-
мер, страх заболеть половой болезнью) или ухудшить ее (например,
страх перед провокацией эпилептического приступа напоминает больно-
му эпилепсией о необходимости воздержания от алкоголя). Страх перед
последствиями болезни является наиболее часто тем мотивом, который
приводит больного к врачу для медицинского обследования.
Отрицательное значение страха и тревоги проявляется в нескольких
направлениях. Поскольку эти эмоции очень часто бывают с выраженны-
ми вегетативными признаками, особенно сосудистого характера, следст-
вием их может явиться ухудшение существующего заболевания. Напри-
мер, чувство страха может вести к повышению артериального давления
при гипертонической болезни и тем самым повышать опасность разви-
тия осложнений.
228
Страх перед обследованием и перед болезненными манипуляциями
мешает больному подвергнуться этому обследованию. Может даже на-
блюдаться манкирование лечебной помощью, с чем, например, часто
встречаются стоматологи у своих больных. Страх осложняет и ход об-
следований: повышение артериального давления и тахикардия могут ве-
сти к ошибочному диагнозу («гипертоническая болезнь», «миокардит»);
повышенный тонус делает невозможной релаксацию живота, при иссле-
довании рефлексов в неврологии, при введении желудочного зонда. Ча-
сто вызванная страхом защитная реакция затрудняет стоматологическое
вмешательство (больной удерживает врача руками).
Страх больного, вызванный мыслью о том, что он страдает тяже-
лым заболеванием, иногда приводит к так называемому «поведению
страуса», отвержению: больной страшится узнать правду о болезни
и избегает исследования. Иногда он бывает амбивалентным: соглашает-
ся на обследование, но не доводит его до конца, преждевременно преры-
вая. В большинстве случаев такие ситуации можно решить спокойным
и энергичным поведением врача и медицинской сестры: иногда бывает
необходимо искать путем более подробного анамнеза причины страха,
изучить личность больного и произвести более тщательную психотера-
певтическую подготовку вмешательства.
В область страха, опасений и тревоги, испытываемого больным, нас
иногда приводит простой вопрос, задаваемый пациенту: «А что вы сами
думаете о своей болезни?»
Тревога - это психическое состояние, аналогичное страху, но при
нем субъект не знает, что вызывает страх. Это страх перед неопределен-
ной и неизвестной опасностью; говорят также о «свободно надвига-
ющейся тревоге». Переходом между тревогой и страхом является также
состояние беспокойства, которое постепенно сливается все более опреде-
ленно со страхом за свою жизнь, со страхом смерти. Разговор с больным
на тему «тревога» часто происходит так, что больной сообщает врачу,
что он боится. Врач спрашивает: «Чего вы боитесь? Больной: «Не знаю,
испытываю какую-то тревогу, какое-то беспокойство».
Тревога обычно сопровождается выраженными вегетативными сим-
птомами: тахикардией, сначала затаенным, а затем учащенным дыхани-
ем, бледностью, холодным потом, ощущением сухости во рту. В гормо-
нальной и биохимической области происходит стрессовая реакция.
При некоторых заболеваниях наблюдается состояние тревоги, кото-
рое является не психической реакцией, а первичным симптомом, напри-
мер, при грудной жабе, инфаркте миокарда, остром отеке легких, легоч-
ной эмболии. В этих случаях очевидна связь между внезапной биологи-
ческой угрозой и состоянием тревоги.
Источники страха
Маленькие дети, особенно дошкольного возраста, испытывают страх
перед неизвестной ситуацией, они еще не способны отличить не име-
ющих значение обстоятельств от более серьезных. Здесь действует опре-
229
деленная индивидуальная готовность к развитию реакции страха, осо-
бенно врожденная. Одни дети уже с рождения имеют очень живой ре-
флекс боязни, другие реагируют менее бурно.
Иногда тенденцию к развитию страха у детей создают родители, за-
частую бессознательно и неумышленно. Они повторно предостерегают
ребенка, чтобы он чего-либо опасался, никуда не ходил, предостерегают
его от опасных сверстников и старших людей. Ряд таких преувеличен-
ных опасений касается здоровья: чтобы ребенок не поранился, не полу-
чил заражения крови, столбняка, инфекции, не простудился, не утонул
в реке. Такое отношение связано с так называемым гиперпротективным
воспитанием.
Иногда родители рассказывают страшные истории и сказки, вызы-
вающие у более впечатлительных детей тревогу и страх, особенно если
они слушают их перед сном; следовательно, такие рассказы могут спо-
собствовать развитию никтофобии - навязчивой боязни темноты. Неза-
метно можно усилить готовность к развитию страха, если в присутствии
детей вспоминать о болезнях, болях, операции. Эти разговоры обычно
относятся к взрослым знакомым и гостям, но более чувствительные дети
запоминают их, хотя и не показывают этого.
Сознательно родители пугают своих детей в тех случаях, если они
имеют небольшой авторитет и пытаются укрепить его устрашением:
грозят детям больницей, инфекциями и врачом, если дети не будут слу-
шаться. Врач в качестве источника боли и страха здесь должен заменить
ирреальные и фантастические «авторитеты страха» из старых времен:
драконов, волшебников и чертей. Иногда как исключение, не видя друго-
го выхода, врач или сестра усиливают свой авторитет у больных и труд-
но воспитуемых детей, пугая их. Это является доказательством слабого
психологического и психотерапевтического уровня медицинских работ-
ников.
К наиболее существенным источникам страха перед лечением и пе-
ред врачами у детей и у взрослых относится собственный опыт общения
с медицинскими работниками, неприятные переживания, связанные с об-
следованием и лечебными манипуляциями. Некоторые примеры из этой
области приведены в главе об ятрогении.
Что касается связи между информированностью больных и стра-
хом, то здесь имеются различные варианты:
а) информированность (медицинская сознательность) очень низкая.
Больной боится почти всего, что с ним делают. Это страх от незнания
и от неизвестной опасности. В наших условиях он встречается скорее
у отдельных лиц и групп из менее развитых областей и слоев населения,
например, у некоторых лиц цыганского происхождения. С выравнивани-
ем уровня культуры и цивилизации это явление уменьшается. Такой вид
страха можно уменьшить тем, что больной после доступного и понятно-
го разговора с врачом поговорит о том, что его ждет, с другим больным,
уже перенесшим подобную манипуляцию; используют энергичное и ав-
торитетное внушение; в общем с таким больным обращаются так, как
с устрашенным ребенком;
230
• б) больной имеет некоторые, неполные сведения и частичные знания
о своей болезни, но объясняет их искаженно. Например, при диагнозе
«артериосклероз» больному известно из учебника, что при этом заболе-
вании наступает деменция, и поэтому он испытывает мучительный
страх, чо он «тотально поглупеет». У другого больного при одном об-
следовании обнаружили повышенный основной обмен, что он объяснил
себе как доказательство явного тиреотоксикоза; временное колебание
кровяного давления в смысле повышения понимает как симптом гипер-
тонической болезни. В данных случаях речь идет о страхе от полу-
знаний ;
в) страх от одностороннего, хотя и правильно оцениваемого опыта.
Примером может служить страх патологоанатома перед инфарктом
миокарда, обусловленный тем, что патологоанатому лучше других на
основании собственного опыта известно о смертельном конце этого за-
болевания. Этот пример и другие наблюдения, приведенные в главе
о больном враче, показывают, что даже специальные знания не защища-
ют от индивидуально искаженного переживания болезни;
г) страх имеет серьезное объективное основание, например, при зло-
качественном новообразовании. С психологической точки зрения такие
ситуации являются самыми тяжелыми для медицинского персонала.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76