Сообщение сведений о болезни относится к элементарным вопро-
сам медицинской психологии и требует чрезвычайно индивидуального
подхода. Эти сведения должен давать только врач а не другие медицинс-
кие работники. Врач должен быть готов к тому, что нередко ему придет-
ся ослаблять угрожающий оттенок некоторых всем известных диагнозов
(«токсические диагнозы»). Термин «инфаркт», например, носит травми-
рующий характер. Если бы врач мог предполагать, что больной не узна-
ет этого диагноза, он мог бы сообщить больному, что речь идет о вре-
менном поражении сердечной мышцы, требующем на некоторые время
полного покоя. Слово «инфаркт» он мог бы вообще не употреблять, хо-
тя бы потому, что это иностранный термин, который больному ничего
не говорит о сущности данного заболевания, а лишь наводит страх
смерти. Однако в настоящее время ни врач, ни больной не могут избе-
жать этого слова и врач вынужден попытаться перестроить его содержа-
ние в сознании больного, убедив его, что от инфаркта в большинстве
случаев не умирают. При этом он должен дифференцировать, имеет ли
он дело с мнительным больным, нуждающимся в таком смягченном
объяснении, или с больным, небрежно относящимся к своему здоровью,
которому следует подчеркнуть опасность заболевания. Объяснение вра-
ча должно быть проведено в форме, доступной пониманию больного
с учетом его знаний и интеллигентности. Даже о совершенно банальном
заболевании больному необходимо сказать хотя бы несколько слов, по-
тому что молчание врача он мог бы истолковать так, что врач не хочет
травмировать его трагическим известием. Частичное успокоение прине-
сет больному и сообщение о том, что у него не обнаружили какой-ни-
будь определенной болезни (например, рака), если было известно, что
больной опасался этого. Гарди образно называет сообщение больным
диагнозов тяжелых заболеваний «правдой по чайной ложке».
Реакция больного на сообщение диагноза может быть следующей:
а) действительное спокойствие,
б) кажущееся спокойствие,
в) страх,
г) паника,
д) суицидные тенденции и даже попытки.
Выписка больного из больницы. При выписке больного часто созда-
ется психологически сложная ситуация как для больного, так и для ме-
дицинского персонала.
296
С одной стороны, известны больные, которые недооценивают сво-
его заболевания, переполненные «оптимистической логикой» и требу-
ющие преждевременной выписки. В данном случае имеет место «страу-
синое поведение».
Например, врач, страдающий эпилепсией, отказывается принимать
противоэпилептические препараты и вообще не чувствует себя боль-
ным; больной с параличом левой конечности утешает себя объяснением,
что «левая, сторона всегда слабее и менее ловкая». Такой больной даже
считает, что «раньше он был болен, а теперь все в порядке». Свою точку
зрения он навязывает также родственникам; в зависимости от того, в ка-
кой мере ему это удается, можно судить о степени их привязанности
к больному.
Но, с другой стороны, имеются больные, о которых врач знает, что
их состояние улучшается, но когда он начинает заводить разговор о вы-
писке из больницы, они снова предъявляют жалобы и стараются отсро-
чить выписку. Нередко в такой ситуации выявляются скрываемые до
этого социальные или личные поблемы и конфликты. Больной оказыва-
ет давление на врача, добивается, чтобы выписка была отложена. Поэто-
му целесообразно еще до предполагаемой выписки неопределенно на-
мекнуть на возможность выписки и попытаться определить, как больной
примет это предложение. Возможен и компромисс, временная отсрочка
выписки. Но не следует уступать давлению, граничащему с шантажом.
В день выписки из больницы и за день до этого некоторые больные
переживают «выписную лихорадку» (в буквальном и переносном смыс-
ле), «стартовое волнение», «родовую психическую травму» перед поки-
данием «материнского лона больницы». Опытный врач всегда сумеет
объяснить больному это состояние и успокоить его.
Лечение средой и организация работы. Применение принципа ле-
чебно-охранительного режима и создание лечебной среды в медицинс-
ком учреждении не так легко, как кажется при перечислении выше при-
веденных, кажущихся очевидными требований. Кроме определенных ма-
териальных затрат, оно требует прежде всего постоянного продуманно-
го воспитания и самовоспитания всех медицинских работников.
Профессиональное равнодушие и даже деформация тормозят после-
довательную реализацию того, что было сказано о лечении средой. Не-
достаточно лишь периодически одномоментно освежать приведенные
принципы. Лечение средой необходимо начинать с распределения задач
между отдельными сотрудниками, затем в процессе его проведения нуж-
но систематически использовать обмен опытом и информацией между
медицинским персоналом и больными о том, какие результаты принес-
ли эти усилия. Реализация принципов лечения средой иногда становится
неосуществимой из-за кажущихся мелочей, состоящих в том, что забыв-
чивость, лень и возвращение к старым профессиональным привычкам
являются определенной нейрофизиологической и психологической зако-
номерностью. Распределение обязанностей, планы и графики работы це-
лесообразно припоминать путем вывешивания их на видном месте, где
они обращают на себя внимание.
297
Результатом трудовой способности и усилий персонала является хо-
рошо слаженная организация труда, которая осуществляется спокойно,
в темпе и без нервозности. Спокойная, творческая обстановка перено-
сится и на больных. Если в ходе работы наступает критическая ситуа-
ция, болезнь сотрудника, неожиданный наплыв работы, то медицинские
работники должны решить положение таким образом, чтобы больные
ничего не заметили. Беспомощность и разбор возникших проблем в при-
сутствии больных, которые все равно не улучшают ситуацию, может не-
благоприятно отразиться на лечении. Правильная организация труда
обеспечивает порядок, чистоту, покой, дает хорошие результаты.
2. Отношения между больными
В поликлинической практике (амбулаторной) отношения между больны-
ми имеют в общем меньшее значение. Лишь изредка здесь возникаю!
между больными более глубокие контакты личного характера. Это обу-
словлено флюктуацией больных в комнате ожидания приема, тем, что
в большинстве случаев больные повторно не встречаются и тем, что
здесь не создается атмосфера доверия, благоприятствующая тому, что-
бы люди делились друг с другом своими заботами и переживаниями. Бо-
лее тесные контакты развиваются скорее там, где посетители поликли-
ники знакомы друг с другом, т. е. в деревнях и в небольших городах.
Развитию контактов препятствует также то обстоятельство, что боль-
ной, хотя и может завязать разговор, но может также уклониться от не-
го. Ожидание, связанное с напряжением и страхом, например, на приеме
у стоматолога, препятствует развитию беседы положительного содержа-
ния; скорее здесь у больных проявляется тенденция «исповедаться»
в своих болях и опасениях (психическая вентиляция). Это оказывает не-
приятное действие на других больных, ожидающих приема, особенно
тех, которые отличаются повышенной внушаемостью: их напряжение
и страх при этом могут усилиться.
В стационарных отделениях развиваются значительно более глубо-
кие связи между больными, особенно между находящимися в одной па-
лате. Развиваются взаимные симпатии и антипатии, почтение, удивле-
ние, сочувствие, доверие, но также и недоверие, неприязнь и пренебреже-
ние по отношению к другим. Экстремальные отношения встречаются
реже, чем обычная атмосфера взаимной солидарности и понимания, ко-
торую больные часто характеризуют поговоркой: «Все мы находимся на
одном корабле».
Взаимоотношения между больными в мужских палатах бывают бо-
лее ровными, скорее товарищескими; больные-мужчины ведут себя бо-
лее самостоятельно, менее подчиненно по отношению к персоналу, свои
проблемы они чаще решают сами. Контакты больных в женском отделе-
нии более неустойчивые, там обычно возникают мелкие группы («кли-
ки»), взаимоотношения между которыми поляризуются в виде открыто
проявленных симпатий, с одной стороны, и ревностью, оговариванием
и завистью, с другой. По отношению к персоналу женщины проявляют
298
большую подчиненность. Эти различия во взаимоотношениях между
мужчинами-больными и между женщинами-больными мы могли наблю-
дать в неврологическом отделении психиатрической клиники в Брно,
особенно после установления так называемого лечебного сообщества,
и они находятся в соответствии с данными литературы (Плегер).
В общем более чувствительно больные реагируют на тех больных,
у которых в период пребывания в психиатрическом отделении начинает
развиваться психическое расстройство, на больных находящихся в тяже-
лом состоянии, на умирающих, а также недисциплинированных, кон-
фликтных или храпящих во сне больных. Опытный врач не определяет
атмосферы отделения и ее отклонения на основании прямых открытых
проявлений. Больные часто не называют то, чем они недовольны «на-
стоящим имением» или потому, что не хотят касаться престижа меди-
цинского персонала и тем самым вызвать неприязнь по отношению к се-
бе или потому, что хотят избежать конфликтов и напряжения в отноше-
ниях с другими больными. Их отношение непрямо проецируется в ми-
мических проявлениях, жестикуляции, а если говорить о словесных про-
явлениях, то их можно отнести к категории так называемого агирова-
ния, т. е. неприятных и замаскированных проявлений недовольства,
агрессивности и давления. Например, больной, недовольный поведени-
ем своего соседа по палате, мешающего ему, жалуется на ухудшение
своего состояния, на усилившуюся бессоницу, потерю аппетита. Боль-
ные, недовольные лечением, критикуют техническое состояние отделе-
ния или питание. Опытный врач со временем научится понимать эти
скрытые проявления и их действительную причину.
Взаимоотношения между больными можно до определенной степе-
ни более реально определить с помощью социометрических методов,
чем на основе только впечатлений, угадывания или частичной личной
информации от отдельных медицинских работников или больных. Ре-
зультаты социометрических анкет графически выражают в виде социо-
граммы.
Взаимоотношения между больными и взаимоотношения больных
с медицинским персоналом можно использовать в интересах лечения.
Речь идет о так называемом лечебном сообществе (Therapeutic communi-
ty). Первооткрывателем этого метода является Максвелл Джонс. Прин-
ципы этого метода описаны нами в главе о психотерапии. Несмотря на
то, что первоначально этот метод вырос из нужд психиатрии, он начал
применяться также и в терапевтических психосоматических отделениях,
и можно предполагать, что некоторые его элементы могли бы быть ис-
пользованы в отделениях других специальностей, где они способствова-
ли бы развитию психотерапевтического контакта между персоналом
и больными, выравниванию взаимоотношений, демократизации атмос-
феры в отделениях, улучшению помощи больных при лечении, при со-
блюдении режима, а тем самым и лучшим результатам лечения и про-
филактики.
Источником трудностей во взаимоотношениях в отделении бывают,
некоторые типы поведения больных.
299
Недисциплинированный больной, который не выполняет режима
дня, не во время встает, не во время ложится спать, нарушает после-
обеденный отдых, содержит в беспорядке свою палату и свою койку, ку-
рит в неположенных местах, вступает в споры с медицинскими сестрами
и больными и способствует тому, что лица с такими же чертами харак-
тера, ведут себя аналогичным образом. В данном случае медицинская се-
стра в первую очередь может помочь врачу понять больного и справить-
ся с такими проявлениями.
При разговоре с больным она попытается выяснить причины такого
поведения больного: воспитание в детстве, отрицание авторитетов, не-
довольство лечением и неверие в его успешность, недооценка серьезно-
сти заболевания. У одних больных такого типа выявляется расстройство
интеллекта, у других - психопатия, «выраженная неуравновешенность
характера». Часто в отношении к таким больным бывает более эффек-
тивным «обезоружить» их проявлением им возможности «почетного от-
ступления», чем применить сразу прямые дисциплинарные наказания.
Иногда бывает уместно предоставить возможность коллективу больных
положительно действовать на недисциплинированного пациента в инте-
ресах их личного гармонического совместного житья.
Больной бесчувственный, циничный пугает других больных жесто-
ким описанием манипуляций, их болезненностью и неприятностью.
В результатах его действия врач быстро убедится - больные отказыва-
ются от медицинских манипуляций. Источник паники необходимо ней-
трализовать убедительным разъяснением вредности влияния такого по-
ведения.
Больной с повышенной чувствительностью вызывает у других боль-
ных страх и опасения тем, что он преувеличивает свои боли и неприят-
ности, которые он вынес, и боится будущих переживаний, связанных
с последующим обследованием и лечением. Его проявления мотивиру-
ются неуверенностью и страхом. Гораздо лучше, если такой больной
имеет возможность вентилировать свои опасения, доверяя их врачу или
медицинской сестре, но не соседям по палате.
Индивидуальная психология больных позволяет нам понять, с каки-
ми больными устанавливают контакты вновь поступившие больные.
Как правило, сближаются больные с аналогичными интересами, взгля-
дами, привычками и точками зрения, с аналогичными расстройствами
и болезнями и приблизительно одного возраста. Но иногда более энер-
гичные больные или больные так называемого «материнского типа»
проявляют заботу о беспомощных и растерянных больных, которые или
действительно нуждаются в большей помощи и участии, или добивают-
ся ее излишне и без соответствия со своими состоянием, намеренно сох-
раняя страдальческое, «мученическое» отношение, имеющее какую-ни-
будь более глубокую мотивировку, например, чтобы поразить и вызвать
сочувствие холодно относящихся к ним родственников.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76