Больной не слышит того, чего он не хочет
слышать. Дифференциальный диагноз бывает затруднен в тех случаях,
где психогенный компонент комбинируется с органическим поражением.
Вондрачек говорит о психическом понижении слуха у больных артерио-
склерозом: «Перцепционные нарушения вытекают из отсутствия сосре-
доточенности, из менее подвижного внимания. В таких случаях помощь
психиатра или психолога может быть эффективной. Шум в ушах может
быть симптомом повышенной внутренней напряженности. При болезни
Меньера психогенные факторы имеют место главным образом при про-
вокации приступов; чаще они поражают лиц вегетативно лабильных.
Если головокружения не имеют органического происхождения, то, по
данным некоторых авторов, их следует рассматривать как символиче-
ский невротический синдром, как проявление психической неуверенно-
сти, неуравновешенности».
В то время как вредное влияние очень интенсивного шума на слухо-
вые органы является бесспорным, при шуме средней и умеренной интен-
сивности на первый план выходит индивидуальная переносимость. Го-
раздо хуже переносится шум, вызываемый несимпатичными людьми,
и в среде, к которой испытываем эмоциональное отвращение, как, на-
343
пример, это может переживать лицо, с неудовольствием принявшееся за
работу, которую не любит и которая производится в шумной среде. Ме-
нее известны, так как реже встречаются, но не менее неприятны для ра-
ботника условия работы в абсолютной тишине, например, ночное де-
журство одинокого работника в условиях бесшумного автоматического
производства.
Болезни горла. Внимательному практическому врачу известны «эк-
заменационные, обручальные и свадебные» ангины. Болезнь здесь явля-
ется выходом из нежелательной ситуации. Блиц опубликовал моногра-
фию о психогенной ангине. И наоборот, ангины вызывают психические
отклонения, особенно у детей. Известны также затруднения глотания
психогенного происхождения (дисфагия, спазмы пищевода).
Болезни носа. При хронических заболеваниях носа, таких, как поли-
пы, вегетации, насморк, возникают головные боли, щекотание, жжение
в носу и непроходимость носовых ходов. Это приводит к нарушению
концентрации внимания - aprosexia nasalis.
Фониатрия. Онтогенетически голос старше, чем речь. Он в большей
степени связан с эмоциональными явлениями и в меньшей степени под-
лежит кортикальному контролю (205). Он исполняет роль тонкого инди-
катора эмоциональных отклонений («у него задрожал голос»). Напри-
мер, после психического стресса может наступить психогенная афония -
потеря голоса. При афонии и дисфонии рекомендуют применять метод
двух путей: фониатрические упражнения с релаксационными упражне-
ниями, как например, аутогенная тренировка, а другой путь - более глу-
бокая психотерапия, направленная на выяснение личных проблем
и взглядов. Такую методику целесообразно применять при расстройст-
вах речи, в первую очередь при заикании, в развитии которого в боль-
шей или меньшей мере принимает участие психогения.
Педиатрия
Психогенные расстройства у детей наблюдаются чаще, чем у взрослых,
и имеют более бурный соматический характер, обусловленный еще несо-
вершенной центральной нервной регуляцией вегетативных функций. Из-
вестна психогенная рвота у детей, возникающая чаще всего по утрам из-
за страха перед школой; психогенные поносы при психическом напряже-
нии и страхе, приступы затруднения дыхания, которые составляют про-
блемы при дифференциальном диагнозе бронхиальной астмы или тета-
нии. Следует думать об условнорефлекторном механизме фиксации не-
которых симптомов, например, сохраняющийся кашель в течение дли-
тельного времени после выздоровления от коклюша. Иногда выражен-
ное усиление кашля можно наблюдать при обычном бронхите в тех слу-
чаях, когда ребенок словами или каким-нибудь другим способом не мо-
жет проявить свое упрямство и недовольство, усиленный кашель здесь
является выражением протеста. Но у взрослых такое явление имеет ско-
рее сознательную сторону.
344
Психологически сложным вопросом в педиатрии является требова-
ние соответствующего и дифференцированного подхода к детям различ-
ных возрастных групп. Хороший педиатр превосходно владеет целой
шкалой словесных и мимических выражений, с помощью которых с уме-
нием приближается к степени реактивности и контакта больных детей.
Педиатр, у которого имеются свои дети, находится в более выгодном
положении, так как он может воспользоваться уже проверенным опы-
том. Возраст ребенка не является надежным индикатором, показыва-
ющим, на каком уровне следует персоналу обращаться с данным боль-
ным. Имеется определенный процент слабоумных детей, большое коли-
чество умственно ограниченных, далее есть дети, отставшие в развитии,
но которые со временем наверстают это отставание, и дети с ускорен-
ным развитием, которое часто впоследствии замедляется и тем самым
выравнивается с развитием других детей.
Задачей педиатра и его сотрудников является воспитание детей здо-
ровыми, с определенными навыками умственной и физической гигиены;
и делать это необходимо не путем деклараций и словесных призывов,
а созданием и закреплением соответствующих навыков. Там, где об
этом забывают, наблюдается регресс и госпитализм. Нелегко добиться
в этом направлении совместной работы с родителями, которые часто по
отношению к больному ребенку занимают позиции слепой, неразумной
заботы и тем самым усиливают в ребенке пассивность и ощущение бес-
помощности и зависимости.
Иногда ребенок поступает в медицинское учреждение с нарушением
поведения, а иногда даже с правонарушениями, которые иногда способ-
ствовали заболеванию (охлаждение, воспаления, кожные болезни, трав-
мы), что часто затрудняет оказание эффективной лечебной помощи. Не-
дисциплинированный упрямый ребенок с реакциями протеста не помо-
гает в лечении, а иногда своей «храбростью» и «оригинальностью» им-
понирует другим детям до такой степени, что они начинают брать с него
пример.
Детские травмы до определенной степени бывают обусловлены пси-
хологически. Естественная эмоциональная и волевая лабильность про-
является в виде непоседливости и взбалмошности. Ребенок, особенно
в более младшем возрасте, не способен в связи с недостатком опыта от-
личить опасные элементы в определенной ситуации, например, неустой-
чивость опоры при лазаний, скользкость почвы, опасность предметов,
которыми он бросается в других, не различает угрожающие элементы,
в ситуации на дороге, когда его внимание больше привлекает к себе пе-
ребегающий через улицу приятель, чем тихо приближающийся легковой
автомобиль. Иногда имеет место враждебное и упрямое отношение де-
тей к взрослым: ребенок проявляет действительное или притворное
стремление поставить под угрозу водителя машины, бросая камни или
создавая ему неожиданные препятствия во время езды. Если у шофера
есть время, то не повредит, если он незаметно вернется и вступит в кон-
такт с маленьким хулиганом таким образом, чтобы объяснить ему, что
345
такое поведение опасно и для него. Другим мотивом такого рискованно-
го поведения детей может быть желание выглядеть перед своими друзья-
ми «героем». Ребенок не уступает дороги приближающемуся автомоби-
лю до последнего момента, чтобы доказать, что он не боится опасности.
В профилактике травм имеет значение как целесообразное воспита-
ние детей в семье, так и сам эмоциональный климат семьи, который обу-
словливает психическую уравновешенность детей. Задача воспитателей,
родителей и учителей заключается в том, чтобы научить детей в инте-
ресной и непринужденной форме распознать значение и функции всех
важных предметов и механизмов, с которыми они могут соприкасаться
и которые могут представлять собой опасность для них как дома, так
и вне дома. В спорте и физкультуре наилучшей профилактикой травм
является надежное овладение техникой упражнений, приобретение необ-
ходимой физической выносливости и хорошее психологическое руковод-
ство, снижающее напряженность, волнение и страх.
Отравление детей лекарствами, которые ребенок может съесть, при-
няв их за конфеты или из любопытства, чтобы узнать какой вкус имеет
лекарство и как оно действует, как правило, происходит по вине родите-
лей, которые оставляют лекарства в местах, доступных детям. С воспи-
тательной точки зрения гораздо разумнее, если родители, регулярно
принимающие лекарства, не делают этого в присутствии детей, чтобы
не показывать им пример. По тем же соображениям вредно говорить
при детях о лекарствах и вообще о болезнях. К этому имеют склонность
особенно родители-невротики, которые в своем эгоцентризме не желают
считаться даже с детьми.
Об атмосфере детских медицинских учреждений и детских домов
уже было упомянуто в главе о госпитализме. Не рекомендуется при при-
еме ребенка говорить ему, что «мама сейчас придет», это подрывает
у него доверие при будущем общении. Не следует также ожидать, что ре-
бенок быстро исполнит, особено вначале, все назначения и требования
персонала. Более целесообразно предоставить ребенку время для адап-
тации. Слишком категорические приказания вызывают скорее негатив-
ные реакции. Частым неуместным выражением медицинского персонала
является следующее: «Ужасный ребенок, всего боится!» Особенно оли-
гофреничные и умственно отсталые, но также и невротические дети от-
личаются повышенной готовностью к страху, которую невозможнр
преодолеть разумными аргументами, а скорее благожелательной мими-
кой, успокаивающими жестами и умеренным тоном голоса.
По отношению к родителям наиболее сложные психологические
проблемы возникают при хронических и особенно при тяжелых заболе-
ваниях. Первое сообщение о таком заболевании вызывает у родителей
бурную депрессивную реакцию. Родители, которые обоснованно или
чрезмерно испытывают чувство, что чего-то они не досмотрели у ребен-
ка, обвиняют самих себя (люди интрапунитивного типа), своего супру-
жеского партнера, дедушку и бабушку или медицинский персонал
(экстрапунитивный тип реакции). Наиболее тяжелые моменты пережи-
вают родители и персонал при заболевании ребенка саркомой и лейке-
346
мией. Смерть детей медиицинский персонал воспринимает более тяже-
ло, чем смерть взрослых.
Специфичность детского коллектива. Она касается стационарных
учреждений и детских домов. Наиболее существенными различиями ме-
жду детским коллективом и коллективом взрослых больных являются
следующие: детский коллектив, особенно в больницах, бывает более не-
однородным в связи с тем, что здесь имеются дети различных возрас-
тных категорий, с различными уровнями проявлений, различными инте-
ресами, а вследствие этого и с ограниченными возможностями общения.
Но, с другой стороны, вследствие того, что дети, не взирая на возрас-
тные категории, являются более эмоциональными, они более открыто
проявляют страх и агрессивность, более внушаемы; в коллективе возни-
кает общая эмоциональная атмосфера, особенно при более волнующих
ситуациях: например, когда один ребенок больше других страдает, или
наоборот, проявляет большую радость. Дети, оторванные от семьи име-
ют повышенную потребность в любви и понимании. Это предъявляет
более высокие требования к психологическому и воспитательному уре-
гулированию режима в учреждении таким образом, как об этом уже не-
сколько раз упоминалось.
Школа в больнице представляет собой существенный компонент
в профилактике госпитализма и нарушения психического развития. На-
иболее целесообразно, чтобы дети училиЛ в отдельных помещениях,
так как при этом удерживаются школьные навыки, а чередование боль-
ничных и классовых комнат придает режиму необходимую динамику пе-
ремены. Школьное обучение в больнице требует, чтобы учителя были
способны определить как индивидуальность ребенка, так и специфику
его заболевания и в соответствии с этим избрали наиболее эффективную
форму и содержание обучения. Монотонность больничного режима и не-
достаток человеческого контакта часто ведут к тому, что ребенок с радо-
стью ждет прихода учителя как человека, который в больнице находит
для него время. Опытные учителя умеют понять такое состояние ребен-
ка и вовлечь его в совместную работу.
Вопрос о посещении детей был нами разобран в главе о госпитализ-
ме. К нему же относится и ряд замечаний из главы о посещении больных
в отделении вообще. Для педиатров и сестер существенную психологи-
ческую проблему представляет собой посещение излишне заботливых
родителей с проявлениями чрезмерной любви, а с другой стороны - ро-
дителей, не проявляющих интереса к детям. У первой категории можно
предполагать, что они будут очень хорошо заботиться о физическом раз-
витии своих детей лишь с одним минусом - они боятся закалять детей.
Но психическая сторона воспитания может отставать, так как такие ро-
дители не воспитывают в своих детях самостоятельность, ответствен-
ность и эмоциональную сопротивляемость к различным психическим
препятствиям. Вторая категория - родители, не проявляющие интереса
к детям, причиняют вред своим детям и с физической стороны, напри-
мер, тем, что не заботятся о гигиене, не обращают внимания на первые
признаки заболевания.
347
Болезнь и проблемы молодежи. В юношеском возрасте реже наблю-
даются тяжелые соматические заболевания. Иногда молодые люди и са-
ми не замечают первоначальных признаков начинающегося заболева-
ния: их интересы бывают сосредоточены на спорте, самоутверждении
в обществе сверстников, на эротике и быстром приобретении экономиче-
ской самостоятельности; болезнь для них означала бы препятствие в до-
стижении этих целей.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76