е. прежде всего создание здоровой жизнен-
ной среды.
По содержанию важнейшими темами санитарного просвещения
являются: психическая гигиена и профилактика неврозов, половое вос-
питание и охрана здоровья матери и ребенка.
Форма санитарного просвещения может быть коллективной и инди-
видуальной. Некторые формы коллективного санитарного просвещения
действуют на более широкие слои населения, преимущественно на здо-
ровых лиц, например, советы врача, передаваемые по радио и телевиде-
нию, публикуемые в печати, короткие фильмы и беседы могут действо-
вать как недифференцированно - на более широкие слои общества, так
и целенаправленного - на определенные избранные группы населения:
на рабочих в таких предприятиях, где их здоровье находится под угро-
зой; на группы больных определенным заболеванием, на больных одно-
го стационарного отделения больницы.
Индивидуальное санитарное просвещение, носящее в большей ча-
сти характер короткого объяснения, за которым следует разговор, на-
правлено на отдельного человека, чаще всего на больного и его родст-
венников. Индивидуальное санитарное просвещение, безусловно, про-
низывает лечебный процесс, в нем отражается многое из того, что было
сказано о психологическом отношении врача, сестры и больного. Инди-
видуальное санитарное просвещение родственников имеет значение осо-
бенно в деле охраны здоровья больного ребенка, как об этом свидетель-
ствует необходимость гармонизировать психику сверхзаботливых мате-
рей.
Санитарное просвещение во всех формах в различной степени спо-
собствует более широкой общественной профилактике развития опреде-
ленных болезней а также профилактике улучшения уже развивавшихся
болезней и профилактике рецидивов уже излеченных болезней.
Несмотря на то, что санитарное просвещение занимается такими те-
мами, которые не носят выраженного психологического характера, они
всегда включают в себя психологическую проблематику, поскольку каса-
319
ются человеческих взаимоотношений, предоставляют людям информа-
цию, рекомендации и советы и действуют на них эмотивно. Примером
«непсихологических» тем может служить профилактика травм, гигиени-
ческое санитарное просвещение и советы по профилактике инфекций.
Эффективность санитарного просвещения в этих направлениях, напри-
мер, в области питания, бывает обусловлена тем, какой психический
контакт установил лектор со слушателями, насколько он способен со-
единить разумные аргументы с эмоциональными и суггестивными вли-
яниями, насколько он способен оценить информированность слушате-
лей о лекции и исходить из этого, как можно уловить отношение слуша-
телей к теме (интерес, согласие, протест, недоверие, ирония), и в какой
степени ему удастся тактичным способом положительные тенденции
усилить, а отрицательные ослабить или изменить.
В отношении к санитарному просвещению имеет значение и психо-
логия медицинского работника: его взгляды и вредные привычки, кото-
рые могут войти в противоречие с его целями. Врач, который очень мно-
го курит, вряд ли будет эффективно выступать против курения, врач,
который без меры употребляет алкоголь, не может убедительно подей-
ствовать на больных алкоголиков. Врач, который не любит публично
выступать, с трудом преодолеет нежелание беседовать с группой боль-
ных или выступить с лекцией на медицинскую тему. Естественно, что
некоторые медицинские работники лучше понимают пользу санитарно-
го просвещения и с интересом принимают в нем участие, другие - дела-
ют это реже и в меньшем объеме. У пассивных в этом отношении меди-
цинских работников встречаемся с психологической рационализацией:
отсутствие интереса или отвращение к санитарному просвещению они
оправдывают, например, тем, что «курение, собственно, не вредит здо-
ровью», «алкоголь - это лекарство», «санитарное просвещение все рав-
но не приносит никакой пользы». Следует избегать двух крайностей: во-
первых, принуждения медицинских работников без учета их заинтересо-
ванности и способностей проводить «организационно и планомерно»
санитарное просвещение для того, чтобы можно было подать сводку
о количестве проведенных мероприятий; во-вторых - недооценки того
факта, что сами медицинские работники, хорошо или плохо, все же фор-
мально осуществляют санитарное просвещение (что особенно касается
индивидуального санитарного просвещения) при обычном контакте
с больными, с их родственниками, при ответах на их вопросы, в реко-
мендациях о режиме жизни и питания после выписки из больницы.
О некоторых трудностях и опасностях, возникающих при санитар-
ном просвещении, при которых пренебрегают психологической пробле-
матикой, имеется упоминание в главе об ятрогении. В этой связи
Франкл говорит о коллективных ятрогенных неврозах, вызванных не-
ловко формулированными лекциями и советами, передаваемыми по ра-
дио и через другие средства массовой информации.
-ро
3. Психология врачебно-трудовой экспертизы
Это одна из наиболее сложных сторон медицинской психологии. При
проведении экспертизы трудоспособности врач оказывается между дву-
мя серьезными и до известной степени противоположными требовани-
ями: он должен удовлетворить больного, не повредить ему и одновре-
менно он должен соблюдать общественные нормы и требования, не де-
лать ничего за счет общества. Для успешного решения конкретной ситу-
ации врачу значительно поможет, если он с первого момента встречи
с больным сможет угадать степень его ответственности перед обще-
ством, понять, стремится ли больной к выздоровлению или имеет перед
собой другие цели и проблемы, которые он предполагает при помощи
болезни или просто «по случаю» болезни решить: например, избежать
конфликта на работе или добиться там каких-либо изменений в свою
пользу, вызвать сочувствие мужа или жены или просто отдохнуть, или
наконец, добиться установления пенсии. Однако имеется разница между
тем, когда больной в сущности неосознанно реагирует на свою болезнь
(неосознанная целенаправленность), или когда он с полным сознанием
намеренно использует ее в свою пользу. Это касается уже разбиравших-
ся вопросов аггравации и симуляции.
Пример подсознательной целенаправленной аггравации: У больно-
го гипертонической болезнью после конфликта на работе ухудшилось
состояние: повысилось кровяное давление, появились головокружения
. и слабость, ухудшилась способность концентрации внимания на работе.
Больной решил, что он «страдает по вине окружающих», проникся жа-
лостью к самому себе, считал, что его постигло несчастье по вине недо-
брожелателей, но сам он не имел достаточно силы для того, чтобы пере-
жить эту ситуацию, и был направлен врачом в больницу на стационар-
ное лечение. В больнице он открыто в депрессивном тоне рассказал
о своем положении и ощущениях.
Примеры сознательной аггравации. Больной в период конфликта на
работе, хотя и не отмечает ухудшения состояния, связанного с уже име-
ющейся у него язвой желудка, считает себя больным человеком, которо-
го окружающие должны щадить, поэтому он идет к врачу и там расска-
зывает ему о своих жалобах и симптомах так, как он о них помнит с пе-
риода сезонного ухудшения состояния, о конфликтах не упоминает;
врач признает его нетрудоспособным и направляет в больницу, куда тот
поступает для контрольного обследования и лечения.
Другой больной страдает хроническим заболеванием позвоночника.
После длительного обсуждения допускает, что с таким заболеванием он
мог бы работать. Но если бы он начал работать, то у него отняли бы
пенсию, а это приведет к тому, что при более высокой заработной плате,
в случае поступления на работу, он должен будет платить алименты на
детей своей бывшей жене. Он не уверен в том, что у него после этого
останется больше денег, чем составляет пенсия. «После этого вы удивля-
етесь, что я не могу работать!» - так заключает он свои рассуждения.
Органические данные у этого больного (тяжелый спондилоартроз) были
321
такого характера, что вопрос о трудоспособности в конце концов реша-
ло отношение больного к работе.
Вышеприведенные примеры тесно связаны с проблемой -трудовой
мотивации. Айзенк приводит следующие разновидности трудовой моти-
вации:
1. Заинтересованность других-работников в работе отдельного лица
и в содружестве с ним.
2. Возможность роста на работе и повышения.
3. Стабильность положения на работе.
4. Величина заработной платы.
5. Выгодность рабочего времени (начало, конец смены), что особен-
но важно для женщин.
6. Общественный престиж работы. Хорошо оплачиваемая работа
может быть и не очень притягательной. Например, несмотря на то, что
врачи в Чехословакии ни в прошлом ни в настоящее время не оплачива-
ются так, как это должно было бы соответствовать сложости и трудно-
сти их подготовки и квалификации, профессия врача имеет довольно вы-
сокий общественный престиж.
7. Отпуск, его длина, возможность взять его по собственному усмо-
трению в подходящее время.
Связью работы с умственной гигиеной и с так называемым переуто-
млением мы занимаемся в главе о гигиене умственного труда.
4. Специальная врачебная психология отдельных дисциплин
Некоторые более общие вопросы, касающиеся отдельных медицинских
дисциплин, были рассмотрены в главах о субъективном переживании бо-
лезни, боли, страха, о психосоматических отношениях, о медицинской
среде и об ятрогении.
Мы не занимаемся более подробным разбором патологических пси-
хических состояний при соматических заболеваниях, так как они отно-
сятся к области психиатрии в виде так называемых симптоматических
психических расстройств. Аналогичным образом и с неврозами, сопро-
вождающимися выраженными функциональными органными симптома-
ми, можно ознакомиться в соответствующей психиатрической литерату-
ре.
В нижеприведенной главе ряд данных и наблюдений взяты из уже
цитированной публикации Гарди, другие данные заимствованы из анке-
ты, проведенной Добиашом, в которой высказали свое мнение назначе-
нце психических факторов в своей дисциплине специалисты по различ-
ным областям медицины.
Хирургия
В этой специальности большого совершенства достигла техника, как
в смысле собственно хирургических вмешательств, так и в смысле аппа-
322
ратуры. Следствием сосредоточения внимания работников на этой сто-
роне деятельности, внимания, уделенного функциональным системам,
которые имеют для успеха операции решающее значение, явился тот
факт, что человек как единое целое остается где-то на заднем плане (Ле-
риш), создается холодная, безликая атмосфера, в которой больной не
чувствует себя хорошо. При большой текучести больных и спешке, обу-
словленной неотложностью работы, невозможно развить психологиче-
ские отошения между медицинским персоналом и больным. Причем
больные часто считают хирурга каким-то идеалом врача - он приносит
помощь быстрым энергичным вмешательством, которое они пассивно
принимают. В самой хирургической среде, поведении хирургов, в попу-
ляризации выдающихся достижений современой хирургии имеются
определенные магические черты - можно говорить об одной из форм ма-
гии настоящего времени. В хирургии больной более, чем в какой-нибудь
другой специальности, отдан во власть врача, особенно в состоянии нар-
коза и в течение операции. Психические потрясения, переживаемые
больным при этих обстоятельствах, часто ведут к тому, что больной
в разговоре с врачом перед операцией сообщает ему часто о скрываемых
им жизненных проблемах. Нагель приводит примеры, показывающие,
что хирург не должен оставлять без внимания такие сообщения.
У больной 24 лет имелись типичные симптомы острого аппендици-
та. Она была оперирована; при операции диагноз аппендицита не под-
твердился. Когда ей сообщили о результате операции, она призналась,
что «это у нее произошло от страха из-за свадьбы» (родители принужда-
ли ее выйти замуж за богатого торговца). Клайнзорге и Клумбис указы-
вают, что количество аппендэктомий у невротиков гораздо выше, чем
у здоровых людей.
Шестнадцатилетняя девушка была оперирована по поводу острой
рецидивирующей язвы желудка, которая была спровоцирована сильным
переутомлением (переутомляясь, она пыталась забыть о своей несчаст-
ной любви).
Тот же автор сообщает, что у больных с выясненными психогенны-
ми факторами отмечалось часто более гладкое послеоперационное тече-
ние.
Значительную психическую травматизацию для больных предста-
вляют собой калечащие хирургические вмешательства, такие, как ампу-
тация конечностей, у женщин - ампутация груди при раке молочной же-
лезы, обеспечение кишечной проходимости при раке кишечника, резек-
ция части желудка при рецидивах язвенной болезни; Субъективные пере-
живания и отношение больного к собственному физическому состоянию
часто имеет для его дальнейшей личной жизни и работы гораздо боль-
шее значение, чем величина органического поражения.
Отказ от операции. Ситуацию в таком случае гораздо лучше решить
не путем поверхностного и общего разубеждения больного в его отрица-
тельном отношении к операции, а путем выяснения причины отказа
больного. Чаще всего причины отказа следующие:
323
а) больного испугали другие больные, которые пережили подобное
вмешательство и рассказывая о неприятностях, которые они «героиче-
ски перенесли», хотят быть в центре внимания и вызывать удивление:
б) подобная операция, причинила знакомому или родственнику
больного тяжелые последствия, деформации или даже смерть;
в) больной недооценивает или даже отрицает свою болезнь или по
легкомыслию, или для того, чтобы избежать опасений и забот;
г) больной на все в жизни реагирует страхом и опасениями.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76