По мнению Freud, скорбь становится пато-
логической, когда "работа скорби" неудачна или не завер-
шена. Выделяется несколько типов патологической скорби:
1. "Блокирование" эмоций во избежание интенсифика-
ции процесса скорби.
2. Трансформация скорби в идентификацию с умершим
человеком. В этом случае происходит отказ от любой деятель-
ности, способной отвлечь внимание от мыслей об умершем.
3. Растягивание процесса скорби во времени с обострени-
ями, например, в дни годовщин смерти.
4. Чрезмерно острое чувство вины, сопровождаемое по-
требностью наказывать себя. Иногда такое наказание реали-
зуется посредством самоубийства.
Переживание утраты при разводе
Утрата близкого человека случается не только при его
смерти. Развод представляет собой аналогичную ситуацию и
порождает схожую динамику переживаний. Развод - это
смерть отношений, вызывающая самые разнообразные, но
почти всегда болезненные чувства.
Froiland и Hozman (1977; цит. по: George, Cristiani, 1990)
для описания развода воспользовались известной моделью
Kubler-Ross, о которой упоминалось выше.
1. Ситуация отрицания. Первоначально реальность проис-
шедшего отрицается. Обычно человек затрачивает на близкие
отношения много времени, энергии и чувств, поэтому труд-
но сразу смириться с разводом. На этой стадии ситуация
развода воспринимается с выраженной защитой, посред-
ством механизма рационализации обесцениваются брачные
8 211
отношения: "Ничего такого не случилось", "Все хорошо",
"Наконец пришло освобождение" и т.п.
2. Стадия озлобленности. На этой стадии от душевной
боли защищаются озлобленностью по отношению к партне-
ру. Нередко манипулируют детьми, пытаясь привлечь их на
свою сторону.
3. Стадия переговоров. Третья стадия самая сложная. Пред-
принимаются попытки восстановить брак, и используется
множество манипуляций по отношению друг к другу,
включая сексуальные отношения, угрозу беременности или
беременность. Иногда прибегают к давлению на партнера со
стороны окружающих.
4. Стадия депрессии. Угнетенное настроение наступает,
когда отрицание, агрессивность и переговоры не приносят
никаких результатов. Человек чувствует себя неудачником,
уменьшается уровень самооценки, он начинает сторониться
других людей, не доверять им. Нередко испытанное во время
развода чувство отвержения и депрессия довольно долгое
время мешают заводить новые интимные отношения.
5. Стадия адаптации. Когда консультант встречается с
разведенным клиентом во время одной из вышеназванных
стадий, его цель - помочь клиенту "перейти" в стадию
приспособления к изменившимся условиям жизни. В тех слу-
чаях, когда после развода остается неполная семья, детям
тоже нужна поддержка в адаптации к новой ситуации. Та-
кую поддержку может оказать как оставшийся с ними роди-
тель, так и консультант, помогающий матери или отцу пре-
одолеть кризис.
Диапазон проблем, возникающих после развода, доволь-
но широк - от финансовых до ухода за детьми. В разрешении
проблем существенное место занимает умение жить без суп-
руга (мужа или жены) и преодолевать одиночество. Неиз-
бежна определенная ломка социальных отношений - прихо-
дится привыкать одному (одной) ходить на концерты, в
гости. Важно здоровым и приемлемым путем удовлетворять
сексуальную потребность. Роль консультанта в этих обстоя-
тельствах может оказаться довольно значительной. Он дол-
жен помочь отделить одиночество от уединенности, открыто
анализировать отношение к сексу и т.п.
212
Отношение к смерти оказывает влияние на образ жиз-
ни. Стоики говорили, что смерть является важнейшим со-
бытием в жизни. Св. Августин мыслил сходным образом:
"Только перед лицом смерти рождается самость человека".
Итак, смерть является фактом жизни. Трудно принять
мысль, что смерть может оказывать позитивное влияние
на жизнь, потому что мы обычно смотрим на нее как на
абсолютное зло. Однако, если хотя бы на мгновенье отка-
заться от мысли о смерти, жизнь сразу утратит свою ин-
тенсивность.
Неизлечимая болезнь неотвратимо приближает реаль-
ность смерти. Она существенно изменяет человеческую
жизнь, и на этом фоне, как ни парадоксально, нередко
появляются признаки "роста личности" (Yalom, 1980). Что
же происходит при приближении смерти? В какой-то мере
ответ на вопрос мы получаем в беседах с больными раком:
- заново оцениваются приоритеты жизни - теряют зна-
чение всякие мелочи;
- возникает чувство освобождение - не делается то,
чего не хочется делать, т.е. теряют силу долженствования
("обязан", "необходимо" и т.п.);
- усиливается сиюминутное ощущение жизни;
- обостряется значимость элементарных жизненных со-
бытий (смена времен года, дождь, листопад и т.п.);
- общение с любимыми людьми становится более глу-
боким;
- уменьшается страх быть отвергнутым, возрастает жела-
ние рисковать.
Все эти изменения свидетельствуют об увеличении чув-
ствительности неизлечимо больного человека, что предъяв-
ляет конкретные требования к тем, кто находится рядом с
ним, - к близким, врачам, психологам. У больного возни-
кают очень важные для него вопросы, которые он задает
окружающим. Один из таких вопросов - "Скоро ли я
умру?". Не существует единственно правильного ответа на
этот вопрос, хотя можно говорить о более или менее уни-
213

нереальных принципах. В настоящее время рекомендуется
большая ответственность в разговоре с пациентом о смерти.
Прежде всего неплохо посоветовать ему привести в поря-
док жизненные дела (последние желания, завещание и т.п.).
Можно не говорить пациенту прямо, что, возможно, он
вскоре умрет: "Каждый должен быть готов к самому худ-
шему, особенно тяжелобольной". Некоторые люди не
склонны думать о завершении своих земных дел, потому
что им кажется, что решение подобных проблем открывает
дверь смерти. С ними можно обсудить проблему страха пе-
ред смертью.
Вопрос об откровенности с неизлечимо больным пред-
ставляется одним из самых трудных. Существуют самые
разные мнения на этот счет. Одни думают, что пациенту
надо сказать всю правду, другие подчеркивают необходи-
мость бережного отношения к тяжелобольному и ничего не
говорят ему о приближающейся смерти, третьи считают,
что следует вести себя так, как хочет пациент. Конечно,
больной имеет право знать правду о своем реальном поло-
жении, и никому не позволено узурпировать его право,
однако не стоит забывать, что "право знать" отнюдь не
тождественно "обязанности знать". Право знания не равно-
сильно выбору знания. Свобода пациента будет реальной
только при ориентации на его желание обладать подлин-
ным знанием. Тяжелобольной человек может и не желать
знать что-либо конкретное о приближающейся смерти, и
окружающие обязаны уважать его выбор. Очень часто зна-
ние того, что скоро наступит смерть, не облегчает состоя-
ния больного, и тогда даже лучше, если он меньше знает.
Когда пациент категорически требует сказать, сколько ему
осталось жить, представляя самые разные, нередко доста-
точно рациональные аргументы, окружающие должны ста-
раться понять, почувствовать, что скрыто за этими слова-
ми. Часто безоглядная смелость является мнимой. Требуя
высказать все до конца, пациент не очень представляет
свою реакцию на жестокую правду. Иногда нетрудно заме-
тить, что его требование носит скорее формальный харак-
тер и он вовсе не желает получить точный ответ, поскольку
это лишает его надежды.
214

Последовательность реакций неизлечимо больных людей
на приближающуюся смерть описывает модель Kubler-Ross:
1. Отрицание. При посещении разных врачей пациенты
прежде всего надеются на отрицание диагноза. Действитель-
ное положение вещей скрывается как от семьи, так и от
себя. Отрицание дает возможность увидеть несуществующий
шанс, делает человека слепым к любым признакам смер-
тельной опасности.
2. Злоба. Она чаще всего выражается вопросами: "Почему
я?", "Почему это случилось со мной?", "Почему меня не
услышал Бог?" и т.п.
3. Компромисс. На этой стадии стремятся как бы отложить
приговор судьбы, изменяя свое поведение, образ жизни,
отказываясь от разных удовольствий, и т.п.
4. Депрессия. Поняв неизбежность своего положения, по-
степенно теряют интерес к окружающему миру, испытыва-
ют грусть, горечь.
5. Адаптация. Смирение понимается как готовность спо-
койно встретить смерть.
Удельный вес отдельных стадий у разных людей значи-
тельно различается. Следует отметить, что через все эти ста-
дии проходят и члены семьи, узнав о неизлечимой болезни
близкого человека.
Важнейшей стадией преодоления страха смерти Bird
(1973) считает отрицание. По его мнению, отрицание дей-
ствует подобно морфию - не устраняя причины заболева-
ния, оно уменьшает боль. "Отрицание облегчает душевные
страдания за счет сокрытия реальности. Действие защитного
механизма происходит бессознательно, его интенсивность и
характер не у всех одинаковы. Иногда бестолковый доктор
пытается бороться с психологической защитой пациентов,
высмеивая абсурдность их фантазий (пациенты с неизлечи-
мой болезнью порой усматривают признаки выздоровления,
начинают строить далеко идущие планы и т.п.). На самом
деле проявляется совершенно естественная и обоснованная
реакция умирающего на страх смерти. "Развенчание" иска-
женной картины болезни уместно при других заболеваниях
(например, отрицание болезни при инфаркте миокарда мо-
жет стоить пациенту жизни).
215
С помощью отрицания создается иллюзия, что все обсто-
ит хорошо. Однако отрицание ни в коем случае не означает,
что пациент действительно не знает о приближении смерти.
Скорее можно думать, что он выбирает незнание или, иначе
говоря, предпочитает оставаться в неведении. На бессозна-
тельном уровне пациент чувствует, какова ситуация в дей-
ствительности, но склонен игнорировать ее. Следует отме-
тить, что использование отрицания бывает успешным, т.е.
выполняет свои функции только тогда, когда никто из ок-
ружающих людей не использует этот механизм защиты.
Обычно же близкие умирающего, а иногда даже врачи,
склонны игнорировать истинное положение дел, потому что
тоже испытывают страх перед смертью и не знают, как раз-
говаривать с человеком, которому осталось недолго жить.
Тем самым они мешают пациенту воспользоваться механиз-
мом отрицания. Когда окружающие начинают говорить о
том, что все будет хорошо и пациент выздоровеет, тревож-
ность у пациентов увеличивается, и часто такие "игры"
близких становятся для него признаком полной безнадежно-
сти его состояния.
Умирающий человек способен понять свое положение
и нередко хочет поговорить о своей болезни и приближе-
нии смерти, но только с теми, кто выслушивает его без
поверхностных попыток утешить. Поэтому консультанту
или врачу следует уметь квалифицированно разобраться в
желаниях умирающего и связанных со смертью фантазиях
и страхах. Это позволяет не только выслушать пациента,
но и помочь ему поделиться мыслями о смерти, собствен-
ном негодовании и о том, что он потеряет вместе с жиз-
нью. Консультант, по сути, способен побудить неизлечи-
мо больного человека изведать жизнь до последнего мгно-
венья.
В заключение перечислим несколько важных принципов,
которые следует учитывать консультанту в работе с умираю-
щим человеком:
1. Очень часто люди умирают в одиночестве. Известное
философское изречение: "Человек всегда умирает в одиноч-
ку" нередко понимают слишком буквально и оправдывают
им защитное отгораживание от умирающего. Но страх смерти
216
и боль становятся еще сильнее, если оставить человека одно-
го. К умирающему нельзя относиться как к уже умершему.
Его надо навещать и общаться с ним.
2. Следует внимательно выслушивать жалобы умирающе-
го и заботливо удовлетворять его потребности.
3. На благо умирающему должны быть направлены уси-
лия всех окружающих его людей. В общении с ним следует
избегать поверхностного оптимизма, который вызывает по-
дозрительность и недоверие.
4. Умирающие люди предпочитают больше говорить, чем
выслушивать посетителей.
5. Речь умирающих часто бывает символичной. Для луч-
шего ее понимания необходимо расшифровывать смысл ис-
пользуемых символов. Обычно показательны жесты больно-
го, рассказы и воспоминания, которыми он делится.
6. Не следует трактовать умирающего человека только как
объект забот и сочувствия. Нередко окружающие с самыми
лучшими намерениями пытаются решить, что лучше для
умирающего. Однако чрезмерное принятие на себя ответ-
ственности уменьшает диапазон самостоятельности пациента.
Вместо этого следует выслушать его, позволить ему участво-
вать в принятии решений о лечении, посетителях и т.п.
7. Самое большее, чем может воспользоваться умираю-
щий человек, - это наша личность. Конечно, мы не пред-
ставляем собой идеальное средство помощи, но все же наи-
лучшим образом соответствующее данной ситуации. Пребы-
вание с умирающим требует простой человеческой отзывчи-
вости, которую мы обязаны проявить.
8. Психологам и врачам следует признаться в своих со-
мнениях, чувстве вины, ущемленном нарциссизме и мыслях
о собственной смерти.
Персоналу, работающему с умирающим и его близки-
ми, тоже необходима существенная помощь. С ними прежде
всего следует говорить об осознанном смирении с чувства-
ми вины и бессилия. Медикам важно преодолеть унижение
профессионального достоинства. Такое чувство довольно
часто встречается среди врачей, для которых смерть паци-
ента в определенном смысле является профессиональной
катастрофой.
217
5.18. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПРИ СЕКСУАЛЬНЫХ
ПРОБЛЕМАХ
В нашем обществе вследствие либерализации социальных
норм по отношению к сексуальности, распространения книг
и видеопродукции, пропагандирующих эротику и секс, сек-
суальное поведение становится все более свободным, тем не
менее проблемы остаются и даже возникают новые.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33