Поэтому в начале консультирования специалист несет ос-
| шикую ответственность за беседу.
Иногда депрессивный клиент настолько пассивен, что с
| рудом может говорить о своих проблемах, поэтому с ним
приходит сопровождающий. Хотя вообще в консультирова-
нии следует уклоняться от разговоров за спиной клиента, в
||. ни юм случае получение информации от лица, сопровожда-
ющего клиента, представляется оправданным.
Консультант должен часто встречаться с депрессивным
к и центом, особенно если сталкивается с острой депрессией.
l.ir гота встреч может быть 2-3 раза в неделю с постепенным
гс уменьшением в зависимости от состояния клиента. В про-
| (сссе консультирования необходимо преодолевать зависи-
мость клиента и побуждать его к более активной роли с
кпждой последующей встречей.
R случаях депрессии обычно используется медикамен-
| о (HOC лечение антидепрессантами. Назначение лекарств и
илировка - это дело врачей, однако консультант должен
тать, употребляет ли его клиент лекарства и какова сила
их воздействия. Не следует давать советы клиенту по вы-
iiopy лекарств или доз, однако возникающие вопросы
197
обязательно нужно обсудить с назначившим лекарство
врачом.
Консультант должен знать о биологической и психологи-
ческой предрасположенности некоторых людей к депрессив-
ным реакциям в трудных жизненных ситуациях. У таких
клиентов состояние депрессии может повторяться в небла-
гоприятных обстоятельствах. Депрессия, особенно возник-
шая в силу внешних причин, исчезает при изменении жиз-
ненных условий.
Процесс консультирования депрессивных клиентов кра-
сиво обобщил Jacobson (цит. по: Kennedy, 1977):
"Необходима продолжительная утонченная эмпатическая
связь между аналитиком и депрессивным клиентом; мы дол-
жны быть очень внимательными, чтобы не допускать воца-
рения бессмысленной тишины или не говорить чрезмерно
много, слишком быстро или проникновенно, т.е. никогда не
следует отдавать очень много или, наоборот, мало. В любом
случае депрессивным пациентам нужны относительно час-
тые и продолжительные встречи в зависимости от их настро-
ения, нужно теплое отношение и уважение - установки,
которые не следует путать с чрезмерными добротой, симпа-
тией, успокоением... С этими пациентами мы всегда нахо-
димся между пропастью и синим морем - это неизбежно".
Особенности консультирования при суицидных намерениях
Человек в состоянии депрессии часто представляет опас-
ность для самого себя, потому что склонен к саморазруше-
нию в явной и скрытой формах. Когда мы встречаемся с
депрессивными клиентами, нельзя забывать, что слабовы-
раженная депрессия может перерасти в острую с суицидны-
ми намерениями.
Самоубийство считается ужасным, постыдным делом, и
некоторые консультанты, работая с депрессивными клиен-
тами, невольно пренебрегают такой возможностью и пола-
гают, что их клиенты не могут даже подумать об этом. Если
консультант проявляет такого рода слепоту, возникает боль-
шая опасность для благополучия и даже жизни клиента. Про-
блема состоит, как правило, не в сокрытии самоубийцей
198
своих намерений, а в том, что он не будет услышан, когда
говорит о них.
Обычно различают попытку самоубийства (парасуицид)
и реализованное самоубийство. По данным Davis (1968; цит.
по: Kennedy, 1977), женщины в четыре раза чаще, чем муж-
чины, пытаются покончить жизнь самоубийством, а мужчи-
ны в четыре раза чаще кончают жизнь самоубийством. Иног-
да утверждается, что неудавшаяся попытка самоубийства оз-
начает, что намерение было несерьезным. Это довольно
опасное заблуждение, ибо немало людей, пытавшихся со-
вершить самоубийство, повторяют попытку. По данным
Shocket (1970; цит. по: Kennedy, 1977), в 12% случаях по-
вторная попытка предпринимается в течение трех лет.
Важен вопрос, кто именно и в каких ситуациях чаще
совершает самоубийство. Уже упоминалось, что не все люди
в состоянии депрессии намереваются совершить самоубий-
ство, но вне депрессии самоубийство совершается очень ред-
ко. Предпринимаются попытки дать более полную характе-
ристику группе потенциальных самоубийц. Kennedy (1977)
указывает несколько критериев риска:
1. Одинокие мужчины (разведенные и не имеющие близ-
ких друзей) старше 40 лет.
2. Лица, живущие одни.
3. Алкоголики.
4. Люди, перенесшие большую утрату.
э. Люди преклонного возраста, имеющие соматические
заболевания.
Pretzel (1972) отмечает два условия, способствующие по-
пыткам самоубийства. Первое - увеличение стресса до труд-
но переносимого индивидом уровня. Второе - неспособность
преодолеть стресс ни в одиночку, ни с помощью других-
Обычно решение о самоубийстве не возникает внезапно. Ча-
сто ему предшествует серия попыток поделиться своими на-
мерениями с другими людьми. Наибольшая вероятность по-
пытки самоубийства приходится на вершину экзистенци-
ального кризиса. Coleman (1972) отмечает три фактора,
сильно повышающие риск при предрасположенности к са-
моубийству: межличностные кризисы, падение уровня са-
мооценки, утрата смысла жизни и перспективы. ShneidmaH
199
(1969) указывает четыре условия, способствующие возмож-
ности самоубийства:
1. Депрессия.
2. Дезориентация с галлюцинациями и бредом.
3. Стремление вернуть себе контроль за окружением в оп-
ределенных обстоятельствах, например: неизлечимо больной
человек может пытаться совершить самоубийство в целях
взять под контроль время своей смерти.
4. Зависимость от других и большая неудовлетворенность
таким положением.
Очень важная черта потенциального самоубийцы - ам-
бивалентность. Она затрудняет распознание действительных
намерений. Поэтому о пытавшихся совершить самоубийство
иногда можно услышать: "Не похоже на депрессию. Вчера
вечером у него было хорошее настроение".
Консультант, встречающийся с клиентами, имеющими
суицидные намерения, прежде всего обязан проанализиро-
вать собственные установки и чувства по отношению к са-
моубийству, знать их заранее. В работе никогда не следует
скрывать свои подлинные чувства. Хороший контакт с кон-
сультантом может быть крепчайшей нитью, связывающей
потерявшего надежду человека с жизнью.
Иногда полагают, что обсуждение с клиентами возмож-
ности самоубийства только усиливает их намерения. Однако,
как правило, беседа о чувствах, ПидТйЛКИвающих к само-
убийству, уменьшает вероятность реализации побуждений.
Поэтому консультант не должен уклоняться от обсуждения
с депрессивными клиентами проблемы самоубийства. Тем
самым он показывает клиенту, что мысли о самоубийстве
могут быть восприняты и поняты другим человеком.
Рассматривая очень серьезно любое намерение само-
убийства, все же нельзя забывать о возможности манипу-
лятивной угрозы с целью убедить консультанта в важности
своей проблемы и претендовать на максимум его времени.
Большинство симулянтов являются истерическими личнос-
тями. Некоторые клиенты говорят о самоубийстве из жела-
ния отомстить тем, кто якобы их недостаточно любит. Во-
обще элемент враждебности присутствует почти в каждом
самоубийстве.
200
Встретившись в консультировании с депрессивным кли-
ентом, высказывающим суицидные намерения, очень важно
оценить риск их реализации. От правильного прогноза может
зависеть жизнь клиента. По мнению Pretzel (1972), "замысел
самоубийства имеет три составляющих: выбор средства,
убийственная мощь средства и его доступность. Если человек
уже выбрал способ самоубийства, наверняка обеспечиваю-
щий смерть, и средство легко доступно, риск становится
очень большим.
Степень вероятности самоубийства консультант может
иыяснить, задавая клиенту косвенные вопросы (Bird, 1973).
Прямо спрашивать: "Не намереваетесь ли Вы совершить са-
моубийство?" - неприемлемо, потому что такой вопрос по-
буждает клиента к отрицанию. Эффективна тактика "посте-
пенного" расспроса:
Консультант: Как идут дела?
Клиент: (пожимает плечами).
Консультант: Не все хорошо?
Клиент: (трясет головой).
Консультант: Грустно?
Клиент: (кивает головой).
Консультант: Все кажется безнадежным?
Клиент: Да.
Консультант: Жизнь иногда кажется бессмысленной?
Клиент: Иногда.
Консультант: Часто ли Вы думаете, что хотели бы умереть?
Клиент: Большую часть времени.
Консультант: Возникает желание покончить с жизнью?
Клиент: Иногда.
Консультант: Обсуждали ли Вы, как это сделать?
Клиент: Еще не зашел так далеко.
Такая постепенность опроса дает возможность точнее уз-
нать, как далеко зашел клиент в своих мыслях о смерти. В
данном случае клиент имеет явные суицидные намерения,
однако прямой угрозы самоубийства пока нет.
Основатель логотерапии V. Franki предлагает оценивать
вместо вероятности самоубийства величину жизненного по-
тенциала и спрашивать клиента не о причине нежелания
жить, а о смысле жизни для него. Чем больше находится
нитей, связывающих клиента с жизнью, тем менее вероят-
201
но самоубийство. Существуют определенные правила кон-
сультирования лиц, намеревающихся совершить самоубий-
ство (Schutz, 1982; Berman, Cohen-Sandler, 1983; цит.
по-.Corey, 1986; Bird, 1973; Kennedy, 1977):
1. С такими клиентами нужно чаще встречаться.
2. Консультант должен обращать внимание суицидного
клиента на позитивные аспекты в его жизни. Например: "Вы
упоминали, что прежде многим интересовались. Расскажите
о своих пристрастиях" или "Всегда есть ради чего жить. Что
Вы думаете об этом?". Такие вопросы помогают клиенту
изыскать ресурсы для преодоления трудного этапа жизни.
3. Узнав о намерении клиента совершить самоубийство,
не следует паниковать, пытаться отвлечь его каким-то заня-
тием и прибегать к морализированию ("От этого ничего не
изменится", "Знаете ли Вы, что все религии считают само-
убийство величайшим грехом?"). Такая тактика лишь убедит
клиента, что его никто не понимает и консультант - тоже.
4. Специалист должен привлечь к работе с клиентом меж-
ду консультативными встречами значимых для него людей
(близких, друзей).
5. Клиент должен иметь возможность в любое время по-
звонить консульта".ту, чтобы тот мог контролировать его
эмоциональное состояние.
6. При высокой вероятности самоубийства следует при-
нять меры предосторожности - проинформировать близких
клиента, обсудить вопрос о госпитализации. Консультанту
не всегда легко это выполнить. Клиент нередко начинает
отрицать свои намерения и утверждает, что нечего за него
беспокоиться. Тем не менее консультанту лучше понадеяться
на свою интуицию и учесть опасные признаки в поведении
клиента, поскольку утешительные заявления могут носить
отвлекающий характер. В случаях явного суицидного риска
консультант должен потребовать немедленной госпитализа-
ции, хотя большинство клиентов категорически протестуют
против помещения в психиатрическую клинику. Некоторые
психотерапевты (Storr, 1980) считают, что клиента шокиру-
ет изменение поведения консультанта. Человек, побуждаю-
щий к независимости и свободному выбору, вдруг берет на
себя полномочия ограничить свободу клиента, запереть его в
iW
психиатрической клинике. Нам думается, что право дщ"уСТ-
тельного выбора имеет каждый человек, но обяЗ ак -
консультанта в случае угрозы самоубийства - сдел /а д
симум возможного, чтобы повлиять на выбор yjt
пользу жизни. AHW- -
7. Консультант не должен позволять клиенту ма>
ровать собой посредством угрозы самоубийства. н, -
8. Консультант обязан не забывать, что он не Бобед
нзирая на самые лучшие побуждения, не всегда с7 лец, _
воспрепятствовать самоубийству. Наибольшую отвц рл _
ность за собственные действия несет сам клиент, /дьет
гант не может полностью и единолично отвечать за1 ре
Он лишь профессионально ответственен за ярбсече.. а_ _
лизации суицидных намерений. Однако неопровер)- и._
сиома - если клиент действительно хочет покончив "дарт
пью, никто не способен остановить его. Как цд до...
Kennedy (1977), "мы говорим "да" жизни клиента, се-ии
жны быть готовы к тому, что некоторые клиенты у
скажут своей жизни "нет". фоРе ;
9. Консультант обязан подробно, в письменносчаяя
документировать свои действия, чтобы в случае десО-
он смог доказать себе и другим, что действовал пры
нально и принял все меры для избежания катастроф-нда
Консультант должен знать специфику консульто-
лиц, пытавшихся совершить самоубийство. К-онсуДои...
ние направляется на преодоление побуждений KC?TJ
ству, которые еще остаются после неудавшейся юг Ьии
Hamilton и Moss (цит. по: Kennedy, 1977) выде}(в._
этапа консультирования: в острой фазе, в фазе выэ :к.0ь-.
ния и после выздоровления. Особенно значима ра
сультанта в двух первых фазах. ад..
Во время первого контакта после ибУДшегоцц
убийства на первый план выступают уникальность, i.-x;ni,i-
и самочувствие "самоубийцы-неудачника". ЧеловИст
тавший максимальное напряжение духовных сил, П7 yj
что не умер, но обстоятельства, приведшие кпопь нако
из жизни, у него остались. Момент "пробуждения"/ < 3..
нового этапа жизни этого лица. Поэтому важно, кауц,, ещ
действие" будет вписано в "чистый лист" сознании
Время первого контакта не должно ограничиваться, клиенту
надо позволить выговориться. От консультанта, встречаю-
щегося с таким клиентом, требуется неподдельная искрен-
ность, сосредоточение и отдача всех своих духовных сил.
Имеется в виду нечто большее, чем обязанность консуль-
танта. После попытки самоубийства клиент максимально об-
нажен и очень раним, он ясно чувствует внутреннее состоя-
ние консультанта. В первой фазе не следует начинать обсуж-
дение основного конфликта и лишь постепенно можно пе-
рейти к причинам и психосоматическому смыслу самоубий-
ства. Само консультирование должно быть направлено на
уменьшение тревоги и безнадежности.
Фаза выздоровления начинается, когда клиент может
возвратиться в свое прежнее окружение.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33