При распределении больных в отделении необходимо принимать во
внимание эти индивидуальные особенности и характер их заболевания.
Например, не следует нелюдимого, с повышенной чувствительностью
300
больного помещать рядом с излишне разговорчивым и циничным боль-
ным, больного с головными болями, вызванными опухолью мозга - ря-
дом с больным, страдающим головными болями другого происхожде-
ния, например, мигренозного типа; больного с чутким сном рядом
с сильно храпящим во сне больным.
Врачи-непсихиатры вначале иногда пренебрегают различными пси-
хическими отношениями больных в течение лечения в непсихиатриче-
ском отделении и не стараются выравнять их собственным медицинско-
психологическим влиянием. И только когда ситуация становится непри-
ятной, они требуют радикального вмешательства психиатра. При этом
иногда ускользает от внимания то обстоятельство, что больные в ста-
ционарном отделении иногда живут в таких условиях, котопые они, бу-
дучи здоровыми, единодушно и с протестом отвергли бы как недостой-
ные.
Приспособляемость больных к подобным ситуациям является уди-
вительно высокой, но, с другой стороны, границы «психической нормы»
при таких обстоятельствах следует оценивать менее строго, чем в обыч-
ной жизни. Стремление оценивать здесь различные психические откло-
нения как проявление психического расстройства относится к области
психиатризации. Оно проявляется не только в медицине, но также
и в педагогике, юриспруденции, иногда, особенно в странах Запада,
и в политической жизни. Это - проявление тенденции объяснять все от-
клонения в особенности мышления и поведения человека как проявление
психического заболевания и забывать о проблемах другого происхожде-
ния. Но мы не считаем психиатризацией оправданное стремление психи-
атрии занять в медицине, здравоохранении и в обществе то место, кото-
рое ей по праву принадлежит в связи с тяжестью и количеством психиче-
ских расстройств.
3. Госпитализм
Госпитализм - это довольно широкое понятие, включающее в себя не-
благоприятные, в первую очередь психические условия больничной сре-
ды и результаты их действия на психическое и физическое состояние
больного. Госпитализм чаще всего наблюдается у детей и поэтому более
разработан в отношении этого контингента больных. У детей он про-
является более выражено в связи с их психической и вегетативно-сомати-
ческой незрелостью и неуравновешенностью.
Наиболее часто встречающиеся влияния, ведущие к госпитализму,
объединяют под названием психической депривации. Лангмайер и Ма-
тейчек дают следующее определение: психическая депривация - это со-
стояние, развивающееся вследствие такой жизненной ситуации, где
субъекту не предоставлены условия для удовлетворения его некоторых
основных (витальных) психических потребностей в достаточной мере
и в течение достаточно длительного времени. От фрустрации деприва-
ция отличается тем, что фрустрация - блокада уже активированной, сле-
301
довательно, заранее удовлетворенной потребности, а при депривацип
потребность вообще не была удовлетворена. Пример: фрустрация разви-
вается, если у ребенка отнять его любимую игрушку, но предоставить
ему возможность играть с чем-нибудь другим, что ему меньше нравится:
депривация наблюдается тогда, когда ребенку вообще не дают ни с чем
играть.
Центр тяжести психической депривации может быть в сенсорной об-
ласти (сенсорная д.) (см. главу о восприятии), в эмоциональной области,
которая для развития госпитализма имеет и наибольшее значение (эмо-
циональная д.); по нашему мнению можно говорить и о депривации ин-
теллектуальной, заключающейся в недостатке стимулов, которые
упражняют развитие умственных способностей.
Депривация может развиться при следующих условиях:
1. Экстремальная изоляция экспериментального типа, например,
помещение исследуемых на несколько дней в кабине, как можно более-
изолированной от внешней среды.
2. Экстремальная социальная изоляция. Описаны случаи «волчьих
детей», детей, выкормленных животными и выросших без контакт
с людьми. Сюда относится также и длительное пребывание взрослых
людей в одиночном заключении.
3. Воспитание в детском учреждении, например, в доме ребенка,
в недельных яслях, длительное пребывание в больнице. На психическую
депривацию детей в доме малютки и на ее последствия у нас раньше
других в ЧССР обратила внимание и занималась этим вопросом Дам-
борская.
Из неблагоприятных условий медицинских учреждений с длитель-
ным пребыванием детей (дом малютки, недельные ясли, больницы
и разные медицинские учреждения для взрослых) можем привести следу-
ющие: бедный психический климат в среде, недостаток человеческого
внимания к ребенку и к больному, недостаток эмоционального проявле-
ния со стороны персонала. Эти влияния вызывают, особенно у детей.
так называемую эмоциональную недостаточность, оставляют их пассив-
ными, не развивают у них нужных навыков, ловкости и умственных спо-
собностей. Если здесь имеются еще и недостатки в гигиенической помо-
щи и в уходе (в настоящее время значительно реже), то развиваются не
только соматические расстройства, как, например, расстройство пита-
ния и инфекции, но и нарушения гармонического развития высшей нерв-
ной деятельности. Речь идет о недостаточном уходе за детьми, напри-
мер, при пеленании детей, когда ребенок в пеленках перегревается, поте-
ет, далее об отклонениях в температуре пищи, о плохом способе кормле-
ния, например, давление и поспешность или предоставление неопытных
детей самим себе.
Следствием приведенных условий бывают психические изменения,
которые можно рассматривать как проявление регресса высшей нервном
деятельности ребенка: ребенок как бы возвращается в предыдущий этан
своего развития, утрачивает некоторые вновь приобретенные навыки,
302
например, гигиенические, такие, как поддерживание чистоты тела, само-
стоятельное мочеиспускание и дефекацию, утрачивает ранее освоенную
способность самостоятельно одеваться, есть, у него не развиваются ре-
чевые способности, говорит хуже и меньше. С эмоциональной стороны
реагирует:
а) депрессией, удрученностью и плачем;
б) шумным злобным протестом, беготней, поисками матери;
в) аутизмом, замкнутостью: тихо играет, «не узнает» мать, которая
его навестит, что можно рассматривать, как подсознательное вытесне-
ние - защиту перед эмоциональными потрясениями или как бессозна-
тельную попытку «наказать» мать за то, что она его оставила;
г) неподходящая адаптация к среде учреждения: ребенок начинает
потребительски ко всему относиться, использует наиболее приятные
стороны окружающей среды, старается обратить на себя внимание пер-
сонала и понравиться ему, избегает возвращения в семью и школу;
д) отупелость, которая иногда имеет выраженые моторные проявле-
ния регрессивного характера: монотонные, стереотипные, кивательные
движения, сосание пальцев, неартикулированные звуки и другие про-
явления подобной активности, несоответствующие возрасту ребенка.
Профилактика госпитализма заключается в первую очередь в том,
чтобы ребенок, насколько это позволяет его возраст и состояние здоро-
вья, был «завоеван» для помощи при его обследовании и лечении, ему
должен быть объяснен режим дня и его место в жизни отделения, чтобы
ребенок был в нужной мере занят игрой, работой, движением и реабили-
тацией, чтобы перемены происходили и у лежащих детей, например, пе-
ренос их на веранду, в сад, а прежде всего в том, чтобы пребывание в ле-
чебном учреждении было как можно более коротким. В настоящих усло-
виях особенно трудно воспитать положительное эмоциональное отно-
шение у медицинских сестер и работников учреждения к детям в первую
очередь потому, что количество детей, нуждающихся в уходе, слишком
велико, и потому, что сестры чередуются при сменах и развитие отноше-
ний не может иметь естественный, плавный, постепенный характер.
А как только ребенок спустя длительное время привыкнет к некоторым
сестрам или работникам учреждения, он переходит в другое медицинс-
кое учреждение, например, из дома малютки в недельные ясли, оттуда
в детский сад, и он бывает фрустрован разлукой со своей «мамой» из
данного учреждения. Поэтому были созданы учреждения , которые по
своей структуре напоминают семью, например, деревни „SOS" в
Австрии, где в домике живет группа, состоящая из 10 детей с «отцом
и матерью» или только с одной «матерью». Аналогичные учреждения
начинают в настоящее время создавать и в Чехословакии. В имеющихся
на сегодняшний день услових необходимо вести всех работников детс-
ких учреждений к тому, чтобы они при текущей работе использовали ка-
ждый случай погладить ребенка, улыбнуться ему, сказать несколько ла-
сковых слов, особенно ребенку робкому, запуганному, молчаливому
и угрюмому. Дети этого типа своим собственным поведением скорее
303
подавляют положительное эмоциональное отношение к ним окружа-
ющих, а вследствие этого тем больше страдают и замыкаются сами,
в результате чего возникает типичный порочный круг отрицательных
или бедных эмоциональных взаимоотношений ребенка с окружающей
средой. Наоборот, живые, веселые и симпатичные дети, которые, собст-
венно и не требует много эмоциональной заботы, притягивают сестер
и врачей и становятся «любимцами отделения», что вызывает у других
детей чувство собственной неполноценности и беспомощную зависть.
С гигиенической стороны забота о больных в наших учреждениях
находится в общем на очень высоком уровне, так что в этой области
с условиями грспитализма мы будем встречаться только в виде исключе-
ния. Также и интеллектуальное развитие детей постоянно все лучше
обеспечивается путем организации школ прямо в больницах.
Проявление госпитализма наблюдается не только у детей. Он может
поражать и взрослых, особенно больных пожилого возраста, находя-
щихся повторно и в течение длительных периодов в больничной среде
в связи с хроническими заболеваниями. Это связано с повышением сред-
ней продолжительности жизни и с недостаточным количеством мест
в учреждениях социального обеспечения, которые при хорошем руко-
водстве предоставляют все-таки больше эмоциональной и психической
стимуляции, чем больницы. Но и там отсутствуют стимулы обычной
жизни и то, что в жизнь старых людей приносит шум и движение моло-
дого поколения. Если старый или хронически больной человек в течение
длительного времени находится в больнице, его жизнь там и само забо-
левание становятся «стилем жизни», он отвыкает от жизни дома и при-
кладывает значительные усилия, чтобы вновь вернуться в больницу.
Среди более молодых больных большую тенденцию к госпитализму
проявляют невротики, некоторые психопаты и, особенно, вылеченные
психотики, которых больница защищает от жизненных потрясений
и ударов.
4. Психология родственников и посетителей больных
Психология родственников бывает обусловлена их личностью, сформи-
рованной прежней жизнью и актуальным отношением к больному, т. е.
теми интересами, которые он преследует в отношении к больному.
Интерес большинства родственников обычно сосредоточивается на
том, чтобы способствовать как можно более быстрому выздоровлению
больного. Родственники часто бывают больше обеспокоены его боле-
знью, чем сам больной. В регулярном режиме больницы большинство
больных принимают на себя определенные роли: поддержать и обно-
вить основные жизненные силы, перенести боль, удовлетвотить основ-
ные потребности, такие, как питание и выделение. Если они доверяют
врачу, то у них возникает ощущение, что больше того, что было сказано,
сделать уже невозможно. Однако родственники часто бывают обеспоко-
ены всевозможными разговорами, проблематичными сведениями как
о болезни, так и о медицинском персонале, об уровне медицинского
304
учреждения, в котором находится их больной и стараются что-нибудь
предпринять в пользу больного. Если принять во внимание, что как
больной, так и его родственники могут переживать ситуацию или спо-
койно, или испуганно, то наименее желательной комбинацией будет еле
дующая: напуганный больной + напуганный родственник. При такой
комбинации врач и персонал у соматического больного потратят боль-
ше времени на разговоры и психотерапевтическое влияние на больного
и его родственников, чем на оказание самой медицинской помощи. Уси-
ленное «давление родственников» на врача, независимо от того, идет ли
речь о проявлениях заботы или недоверия, нередко объясняется «нечи-
стой» совестью родственников, оправданным или неоправданным чув-
ством, что они что-то недосмотрели и теперь стараются это дополни-
тельно и подчеркнуто демонстративно возместить.
В стремлении помочь больному родственники действуют более или
менее приемлемым способом. Подходящим образом ведут себя те, кото-
рые посещают больного так часто, как это позволяет состояние его здо-
ровья, не приносят ему ничего из того, что не разрешает медицинский
персонал, например, еду, напитки, одежду, лекарства, не говорят с ним
излишне много о его болезни и расстройствах, пытаются его отвлечь
приятным и интересным разговором. С врачом они разговаривают ко-
ротко и по существу; если они бывают чем-нибудь недовольны или ну-
ждаются в каком-нибудь объяснении, то обращаются к врачу или к его
начальству, а не беспокоят больного своими сомнениями и предположе-
ниями.
Но старания родственников, даже при добрых намерениях (особен-
но это относится к сверхзаботливым родителям больных) ведут иногда
к развитию неправильных отношений. Ведомые чрезмерной любовью
и заботливостью, не обращая ни на что внимания, они не придержива-
ются времени, выделенного для посетителей, демонстративно проявля-
ют свое недовольство, приносят больному множество продуктов, кото-
рые больной не успевает съесть, что родственники расценивают как осо-
бенно беспокоящий их симптом заболевания.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76