3. Психосоматические расстройства в более широком, непрямом
221
смысле. Расстройство обусловленно определенным отношением, выте-
кающим из особенностей личности и ее переживаний; это отношение
приводит к такому поведению, результатом которого является наруше-
ние здоровья. Наиболее значительными из этой области являются:
Наклонность к травмам. По Бурешу, обобщившему богатый лите-
ратурный материал более чем 70 авторов, у лиц с повышенной склонно-
стью к травмам, речь идет о свойствах, противоположных тем, которые
в обиходе обозначают как точность и тщательность.
Ожирение. Прием пищи не является только биологическим и физио-
логическим актом. Качество и количество пищи может быть индикато-
ром социальной позиции, престижа; пища играет роль награды; ожире-
ние часто расценивается как знаки солидности и рассудительности.
(Норман Мейлер: «Политики не смеют быть худыми. Худые люди на
ведущих местах не вызывают доверия».) Тенденция к ожирению может
быть защитой против нежелательного супружества, спортивного сопер-
ничества или алиби при неуспехе в социальных отношениях и в жизни.
У ожиревших людей следовало бы рассмотреть вопрос о том, до какой
степени удовлетворены их требования в жизни и исполнены их планы,
например, потребность в самоутверждении, признании, безопасности,
эротическом удовлетворении. Повышеное потребление пищи может
быть заменой, компенсацией недовольства в одной или в большинстве
этих областей, компенсацией довольно надежной, так как в большинстве
случаев она легко доступна. Одна ожиревшая женщина, которую мы об-
следовали, выразилась о такой компенсации короткой, но точной фра-
зой: «Вы удивляетесь, что я так люблю есть? Но разве у меня есть на
свете что-нибудь еще, кроме еды?» Разумеется, что эти компенсации
имеются также и при фактических реактивных психических расстройст-
вах, депрессиях и неврозах.
Третим типом этой группы психосоматических расстройств явля-
ются состояния зависимости от токсических веществ, такие, как табако-
курение, лекарственная зависимость и алкоголизм. В личности и в ней-
ропсихической конструкции, а также в переживаниях и в окружающей
среде лиц, имеющих эти вредные привычки, находятся условия и пред-
посылки для их развития.
Табакокурение вызывает некоторые не слишком серьезные, но не-
приятные локальные заболевания, такие, как катары дыхательных пу-
тей, и способствует развитию рака легких, сосудистых заболеваний. Да-
нек обобщает данные литературы о курении и в этой связи упоминает
о компенсации некоторых неудовлетворенных желаний. В качестве при-
мера он приводит усиленное курение при редукционной диете; далее он
упоминает о курении при недостатке стимулов к жизни (курение от то-
ски). У молодых людей курение часто бывает жестом, которым они пы-
таются подчеркнуть свое равноправие со взрослыми, подстегивает само-
надеянность и провоцирует старшую генерацию без особого риска, что
это проявление кто-нибудь будет пытаться подавить у молодежи.
В основе своей аналогичный, хотя и отличающийся в деталях, быва-
ет психический механизм при других зависимостях от токсических ве-
222
ществ. При злоупотреблении алкоголем большее значение имеет прият-
ное чувство эйфории, устранение преград, сомнений и стыда и прими-
тивное панибратство и солидарность пьяниц, а также бегство от реаль-
ных проблем.
При лекарственной зависимости имеет значение вид принимаемого
лекарства; наиболее частыми приятными симптомами является эйфо-
рия, чувство энергии и оживления, приятное угнетение, связанное с ни
к чему не обязывающим мечтанием. При недостатке и при недоступно-
сти одного токсического вещества такие лица ищут возможности ком-
пенсировать его другим веществом и у некоторых создается круг: алко-
голь - курение - кофе - медикаменты. Например, известны случаи, ко-
гда алкоголики в тюрьме, не имея доступа к алкогольным напиткам,
пытаются доставать какое-нибудь лекарство, которое принимают
в больших количествах. Была описана такая зависимость от антиастма-
тических препаратов, содержащих фенацетин и эфедрин.
Частым психическим сопровождением токсической зависимости
является рационализация: курение «прогоняет сонливость», но также
«помогает уснуть», «избавляет от чувства голода», но также «хорошо
действует на аппетит», алкоголик пьет «для утоления жажды» и пятую
кружку пива; он слышал, что пить - «полезно для почек», что «это реко-
мендуют врачи», что «и врачи пьют», что пьющие и курящие живут до
преклонного возраста, «пил и курил - умер, не пил, не курил - тоже
умер». И лишь меньшее количество лиц, привыкших к некоторым то-
ксическим веществам, выражает свое отношение к ним реально и просто
словами, что прием этих веществ для них приятен, а до остального им
нет никакого дела.
Целью этой главы не является подробный разбор возможностей ле-
чения психосоматических расстройств. Н^вые терапевтические напра-
вления обычно комбинируют индивидуальную и групповую психотера-
пию, действие которой подкрепляют соответствующей организацией ле-
чебной среды, по возможности, применяют трудотерапию, используя
и все возможности и достижения биологии, например, фармакологиче-
ское лечение.
Соматические процессы в области патологии
Соматическое заболевание может оказывать влияние на нервные функ-
ции и на психику в нескольких направлениях:
а) непосредственное действие на нервную систему под влиянием ин-
фекции, лихорадки, метаболических изменений, токсических веществ:
б) рефлекторными реакциями, например, изменением кровообраще-
ния или мышечного тонуса;
в) нарушенным влиянием интероцепции, воспринимаемым цен-
трально в виде ощущения давления, напряжения, боли, жжения и т. п.;
223
г) вторичные расстройства, в первую очередь эмоциональные, уси-
ленные сознанием болезни и ее возможных последствий. Подробнее об
этом см. в главе о субъективном переживании болезни.
Отправной точкой этих явлений оказываются патологические сома-
тические процессы. Их последствием являются психические процессы
отклонения и нарушения этих процессов. При оценке психической реак-
тивности проявляется относительность отличия между нормой и пато-
логией. Например, обычная «простуда», т. е. катар верхних дыхатель-
ных путей, особенно сопровождающийся повышенной температурой,
у большинства лиц вызывает чувство апатии, утомления, головную
боль, раздражительность, затрудняет концентрацию внимания, ухудша-
ет настроение, способствует отсутствию интересов и наводит на мрач-
ные и депрессивные мысли (лишь в виде исключения, чаще у маленьких
детей, вызывает приподнятое и эйфорическое настроение). Хотя эти так
называемые псевдоневротические состояния с точки зрения психической
теории представляют собой собственно умеренное психическое рас-
стройство, их ни больные, ни врачи не считают расстройствами, так как
в смысле распространенности они являются обычными и «нормальны-
ми». Они обращают на себя внимание в тех случаях, если их причины не
выяснены и если они продолжаются длительное время.
Безусловно, патологическими с самого начала считают более глубо-
кие и заметные расстройства, например, слабоумие (состояние дезориен-
тации, спутанности сознания жуткости и растерянности с умеренным
беспокойством), или делириум (соятояние, похожее на слабоумие, но бо-
лее бурное и с более выраженными галлюцинациями). Эти расстройства
относятся уже к психиатрическим заболеваниям.
7. Боль
Боль может иметь положительное и отрицательное значения. В положи-
тельном смысле рассматриваем ее как важный и действенный сигнал
опасности для организма. Поэтому, например, хирурги не снимают боль
при так называемом «остром животе» до тех пор, пока обследование
больного не будет закончено, так как в результате этого изменился бы
характер симптомов и затруднилась бы диагностика. Однако иногда эта
сигнальная функция боли отсутствует. Известны случаи, когда жизнь
больного находится под угрозой при отсутствии какого бы то ни было
чувства боли, например, при прогрессирующем туберкулезе легких. На-
оборот, боль иногда несоразмерно сильнее, чем это соответствует се-
рьезности заболевания, например, зубная боль, боль при небольших ра-
нениях, при некоторых коликах и т. п.
Боль обычно воспринимается как отрицательное явление, но иногда
ее восприятие является обоюдным, в крайних случаях даже положитель-
ным, так что с субъективной точки зрения трудно говорить о боли. Для
этого существуют и экспериментальные доказательства. В лаборатории
И. П. Павлова удалось выработать условные пищевые рефлексы при по-
224
мощи электрического раздражения, которое первоначально вызывало
отрицательную защитную реакцию. Постепенно в процессе выработки
условного рефлекса этот отрицательный компонент реакции исчез, соба-
ки стали более спокойными и, наконец, виляли хвостом и выделяли слю-
ну. Американские исследования выявили, что некоторые солдаты США
во время второй мировой войны с удовольствием и без адекватных боле-
вых реакций получали даже серьезные ранения, так как для них это озна-
чало эвакуацию с фронта и временное или окончательное прекращение
опасности. Из друх подравшихся мальчиков, как правило, лучше перено-
сит боль тот, кто победил. Примером положительного восприятия им-
пульсов, обычно вызывающих боль, является мазохизм, при котором
боль воспринимается как форма сексуального наслаждения. Примером
тренировки восприятия болевых импульсов может служить бокс.
Большое значение для перенесения боли имеет традиция и воспита-
ние. Говорят о психогенном компоненте боли или прямо о боли психо-
генного происхождения. Сюда относятся традиционные родовые боли,
которые удается ослабить или совсем устранить психопрофилактиче-
ской подготовкой родов. С другой стороны, известны отдельные племе-
на в малоразвитом обществе, где родовые боли, когда жены рожают, ис-
пытывают их мужья. Существуют семьи, в которых дочери страдают
дисменореей, так как мать на любую ситуацию реагирует бурными про-
явлениями боли.
Боль вызывает ряд функциональных изменений, особенно через ве-
гетативную систему. Объективно мы оцениваем интенсивность боли
именно по этим изменениям, например, по таким, как расширение зрач-
ков, побледнение лица, холодный пот, «маска Гиппократа», тахикардия,
повышение кровяного давления. Но точная оценка была невозможна по-
скольку субьективное перенесение боли зависит от индивидуальной
чувствительности. В медицине мы иногда нарочно вызываем боль для
того, чтобы оценить состояние и функции какой-нибудь системы или ча-
сти организма. Это, например, прием Лассега, хирургическое исследова-
ние брюшной полости, стоматологические исследования при помощи
металлических инструментов, струя холодного воздуха, холодной или
теплой воды.
Большое значение для психологии боли имеет ее характер, измене-
ние по времени и локализация. Как правило, более тяжело больные пере-
носят острую приступообразную боль спастического характера (коли-
ки), исходящие из желчного пузыря или из почек, при которых иногда
и очень сдержанные лица громко стонут. Дополнительно некоторые ли-
ца описывают свое стремление избежать боли следующими словами:
«Мне хотелось лезть на стены и на потолок». Хроническая боль неопре-
деленной локализации обычно ведет к пониженной субъективной реак-
ции вследствие определенной привычки, снижения восприятия боли
и переключения интересов в других направлениях. Но это относится
только к умеренной боли, к интенсивной боли привыкнуть невозможно.
Интенсивная хроническая или повторяющаяся боль может вести боль-
ного к потере надежды на выздоровление и к внезапной попытке само-
225
убийства, например, при невралгии тройничного нерва. При утомлении
и истощении уменьшается способность переносить боль.
Некоторые виды боли бывают связаны с острым переживанием
чувства беспокойства и.страха смерти, например, стенокардии при груд-
ной жабе или при инфаркте миокарда. Неожиданная боль неизвестной
этиологии вызывает более сильную психическую реакцию, чем повтор-
ная боль, причина которой известна.
Из гуманных соображений врач обязан снимать боль, если это не во
вред сигнальному значению боли. Но больного необходимо предупре-
дить о том, что самое эффективные болеутоляющие лекарства могут ве-
сти к привыканию, например, дериваты морфия, синтетические аналге-
тические средства типа дольсина. Иногда больные требуют их уже после
одноразового применения, приведшего к снятию боли. В психиатрии из-
вестны случаи наркомании, вызванные ятрогенно несоответствующим
применением наркотиков при повторяющихся болях, например, при
желчных коликах.
Боль можно подавить на четырех уровнях:
1. Местным обезболиванием, что чаще всего применяется при диаг-
ностичесих методах исследования (цистоскопия) и в малой хирургии.
2. Прерыванием первого нейрона при сводовой или эпидуральной
анестезии, или при спинномозговой анестезии. Этот способ чаще всего
применяется в хирургии, но также и в других областях, где бывает необ-
ходимо прервать порочный круг при хронической боли.
Оба эти способа ни количественно, ни качественно не изменяют соз-
нания больного, на что необходимо обратить внимание с точки зрения
его психологии. Несмотря на то, что больной бывает сознательно подго-
товлен к уменьшению боли и к анестезии, он испытывает страх и трево-
гу, которые иногда бывают более мучительными, чем сама боль. Иногда
эти ощущения бывают усилены неприятностью самой (в большинстве
случаев инъекционной) анестезии. Поэтому при таких формах анестезии
необходим щадящий подход медицинских работников к больному и по
возможности уменьшение числа травматических импульсов из окружа-
ющей среды (см.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76