Переходы от
сознательной к менее сознательной аггравации бывают довольно неза-
метными, а иногда даже трудно уловимыми. Примеры аггравации были
приведены также в главе об аутопластической картине болезни. Напри-
211
мер, больной, у которого были обнаружены небольшие артротические
изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, при приеме
Лассега преувеличивает болевую реакцию. Невротик с прерывистым
сном утверждает, что он вообще не спит. Мотивация аггравации может
быть преимущественно внешней, «объективной» или преимущественно
внутренней, субъективной. Пример внешней мотивации: больной хочет
отремонтировать свой дом, но ему жалко использовать для этого регу-
лярный отпуск, и поэтому он стремится получить листок нетрудоспо-
собности. В связи с этим он преувеличивает свои жалобы на старые хро-
нические ишиалгические признаки, имеющиеся у него в течение многих
лет вследствие выбухания межпозвоночного хрящевого диска, утверж-
дая, что в последнее время боли стали непереносимыми. Пример вну-
тренней мотивации: больной живет одиноко, страдает мигренью, от
врача он ожидал большего участия, хотел бы более часто жаловаться
врачу и поэтому преувеличивает свои жалобы, чтобы добиться этого.
Аггравацию и симуляцию можно установить путем сравнения объ-
ективных данных и субъективных жалоб и наблюдением за поведением
больного в ситуации, когда тот думает, что его поведение не расценива-
ется с медицинской точки зрения. Противоречия часто выявляются
лишь при повторном обследовании.
Симуляция - это притворство, при помощи которого стремятся
создать впечатление о наличии болезни и ее признаков. Она встречается
реже, чем аггравация. Как правило, к ней прибегают очень примитивные
лица, у которых ее можно открыть относительно легко, или, наоборот,
очень опытные и пронырливые и безответственые лица. Большой риск
для симулянта представляет то обстоятельство, что он стремится
к определенной выгоде, причем эта цель рано или поздно бывает обна-
ружена. Если он достигает своей цели, например, получает пенсию, су-
лящую ему обеспеченную жизнь с возможностью побочного заработкг
то это обстоятельство нельзя надолго утаить перед окружающими и пе-
ресмотр дела положит симуляции конец. Не следует торопиться с за-
ключением о симуляции до тех пор, пока врач окончательно не убедится
в правоте своих подозрений. Менее опытный врач всегда в таком случае
должен посоветоваться с более опытным коллегой. Особенно важно обо-
сновать и доказать симуляцию, когда о ней дают письменное заключе-
ние. В медицинском заключении более целесообразно слово «симуля-
ция» заменить формулировкой «сознательная продукция симптомов»
или «попытка сознательного изображения болезни».
Если мы уже сделали это обоснованное заключение, то без промед-
ления стремимся направить симулянта на правильный путь и дать ему
возможность мирного отступления, например, видимостью непродол-
жительного лечения, в процессе которого подчеркиваем важность его со-
трудничества и желания избавиться от болезни. Этот способ для симу-
лянта бывает более легким, чем открытое прекращение симуляции.
Приводим пример.
52-летний кондуктор трамвая поступил в психиатрическую клинику для
212
проведения трудовой экспертизы с жалобами на внезапную потерю па-
мяти, неспособность считать, читать и писать. Больной был подробно
обследован психиатрически и психологически; поведение пациента
и причудливые результаты исследования свидетельствовали о симуля-
ции. Пациенту было сообщено, что его состояние является временным,
рекомендовал ему и в дальнейшем «упражнять» память, счет, чтение
и писание. Было подчеркнуто, что таким образом пациент сам в значи-
тельной степени будет способствовать улучшению состояния своего здо-
ровья и что его состояние ни в коем случае не является поводом «для пе-
ревода на пенсию». Пациент согласился с таким заключением, его состо-
яние день ото дня стало улучшаться и, наконец, он был выписан в нор-
мальном состоянии. Позднее его видели в трамвае, где он оживленно
продавал билеты и шутил с пассажирами.
Лишь в тех случаях, где такой непрямой метод не дает успеха, мы
вполне открыто беседуем с симулянтом, вначале без свидетелей, и на-
стойчиво объясняем ему все общественные невыгоды, которые принесло
бы ему врачебное свидетельство о симуляции, и положительные сторо-
ны при прекращении симулирования. В большинстве случаев один из
этих методов оказывается успешным.
Более сложной бывает ситуация, когда письменное заключение о си-
муляции от специалиста получит участковый или заводской врач, кото-
рый бывает вынужден признать такого пациента трудоспособным. Си-
мулирующий считает свою позицию более прочной, чем в том случае,
если бы он прямо говорил с тем, кто обнаружил симуляцию; переговоры
затягиваются и дело обычно возвращается туда, откуда оно было при-
слано и где появилось заключение о симуляции, и при обстоятельствах
менее выгодных для врача, если симулирующий или аггравант более
основательно продумал свою тактику.
В клиническом"! психиатрии при подозрении на симуляцию особое
внимание следует уделять дифференциальному диагнозу в отношении
некоторых органических церебропатий, особенно с так называемым
фронтальным синдромом, некоторые признаки которого (странные, не-
лепые ответы) создают впечатление симуляции. Иногда такие больные,
например, на основании отрицательных данных соматического исследо-
вания, и опытными специалистами расцениваются как симулянты.
Диссимуляция - это скрывание болезни и ее признаков. Часто
встречается в психиатрии при психозах. В других специальностях она
встречается главным образом при таких заболеваниях, результатом ко-
торых являются некоторые объективные или субъективные невыгоды
для больного, например, при туберкулезе - это длительное пребывание
в санатории, при сифилисе - извещение о заболевании, выявление очага
инфекции, в хирургии - возможность операции.
Чем в большей степени удается избавить больного от страха перед
обследованием, лечением и последствиями болезни, тем успешнее удает-
ся предупредить диссимуляцию.
213
б. Психосоматические отношения
Изучение связей между психическими процессами как функциями нерв-
ной системы и состояниями организма имеет для теории и практики ме-
дицины решающее значение. Несмотря на то, что в этой области было
получено большое количество отдельных наблюдений и эксперимен-
тальных результатов, до сих пор не была создана целесообразная и все-
ми признанная теория. Это объясняется большой сложностью, изменчи-
востью и трудным пониманием процессов, происходящих в этой обла-
сти, а также и методической сложностью их исследования.
А. Психосоматические отношения в пределах нормы дав-
но известны и доступны каждому, по собственному опыту
и по опыту окружающих. Мы можем различать два направления
этих отношений:
1. Психосоматический процесс (Р — S).
Его исходным пунктом является определенное психическое состо-
яние или смена состояний, которые вызывают физиологическую реак-
цию организма. Наиболее выраженной эта реакция бывает при эмоцио-
нальных отклонениях и аффектах, например, при радости, гневе, страхе.
Некоторые авторы в этой связи говорят о «речи органов».
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СХЕМА ПРИСТУПА ГРУДНОЙ ЖАБЫ
УСИЛЕННАЯ
СЕРДЕЧНАЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
КОРОНАРНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Рис. 36 Патофизиологическая схема груд-
ной жабы.
214
В обычной разговорной речи это встречается в ряде словесных обо-
ротов: «это хватает за сердце», «это разрывает сердце», «упал камень
с сердца», «сжалось сердце», «сердце в горле», «что у тебя на сердце»,
«у него нет сердца», «от этого болит сердце», «у него разрывается серд-
це», «доброе, мягкое, широкое сердце», сердечность, сердечный, «раз-
рывающий сердце».
«Посинел от злости. Побледнел от ужаса. Покраснел от гнева. В нем
не было ни кровинки. Покраснела от стыда. Вспыхнула от радости. За-
таил дыхание. Хватал воздух ртом. У него потекли слюнки. От бла-
женства пускал слюни. Не мог это проглотить. От этого переворачивает-
ся у него желудок. От этого мне дурно. Это лежит у меня камнем в же-
лудке. Я отравлен». (В экзистенционалистической философии и литера-
туре мы встречаемся с тошнотой как с одним из основных жизненных
ощущений - см. например, роман Ж. П. Сартра «Тошнота» - La nausfe).
Беспомощно захрипел. От ужаса у него волосы встали дыбом на голове.
Я от тебя поседею. От ужаса у него побелели волосы. Она дрожала от
страха. Он оцепенел от ужаса. У него задрожали колени. Человек без по-
звоночника. Он все время горбится. Он облился холодным потом».
Был проведен ряд экспериментов, выявляющих тематическую реак-
цию на психические эмоциональные процессы. Голлман «обвинил»
группу здоровых студентов медицинского факультета в недобросовест-
ном отношении к учебе. У тех, которые реагировали сожалением, возму-
щением или гневом он определял учащение пульса, повышение кровяно-
го давления, минутного объема крови. Пфейффер и Вольфф наблюдали
повышение кровяного давления у группы здоровых лиц во время дискус-
сии об их эмоциональных проблемах. Срп и Коминек лично отметили
статистически достоверное учащение пульса в результате применения
разных психотравматических раздражителей в области стоматологии,
которыми действовали на детей, взрослых лиц и на стоматологов. Раз-
дражители были следующие: показ шприца для инъекций, щипцов для
удаления зубов, подготовка к манипуляции, укол при введении анестези-
рующего раствора. Другие авторы находили повышение уровня холе-
стерина у студентов во время экзаменов; Фридманн и Розенман опреде-
ляли то же самое у счетных работников в период усиленной работы.
Однако имеются психосоматические реакции, не содержащие выра-
жение эмоционального компонента. Например, вид лимона, т. е. прямой
раздражитель, действующий на орган чувств, вызывает слюноотделе-
ние. Но слюноотделение наблюдается также при одном лишь предста-
влении о лимоне. Оба эти процесса - если выражаться терминами из об-
ласти высшей нервной деятельности - происходят в функциональных
структурах первой сигнальной системы. Но исходным пунктом может
быть и действие через вторую сигнальную систему - словесное описание
лимона, вторично вызывающее представление о нем. Это, наверное,
наиболее простая и технически наиболее доступная демонстрация воз-
никновения простой, эмоционально индифферентной психосоматиче-
215
ской реакции. Мы в этом убеждаемся постоянно, когда при помощи сло-
весного описания вызываем представление о лимоне у студентов на лек-
циях по медицинской психологии. Результат - т. е. слюноотделение -
бывает положительным у 95 % и даже 100 % участников.
Банальную форму такого опыта провели многие малолетние зло-
умышленники так, что во время концерта духового оркестра прогулива-
лись перед музыкантами с хорошо видными лимонами в руках до тех
пор, пока не заставляли музыкантов прервать концерт и вылить накоп-
ленную слюну из своих инструментов.
В приведенных примерах мы имеем дело с результатом условности:
прямые раздражители, воображение и словесное описание вызывают со-
ответствующие условные рефлексы.
Физиологические реакции психических процессов могут происхо-
дить в разных областях и системах организма:
а) сердечно-сосудистые изменения: учащение сердцебиения, измене-
ние кровяного давления, главным образом, повышение его, сужение или
расширение сосудов, видимым результатом которого является поблед-
нение или покраснение кожи.
Методически, кроме обычного изменения пульса и кровяного давле-
ния, применяют плетизмографию для регистрации изменения крово-
снабжения;
б) изменения дыхания: задержка, замедление или учащение дыха-
ния, методически отмечаемые на пневмографе;
в) реакции пищеварительного тракта: усиленная моторика желудка,
склонность к рвоте, повышенная перистальтика кишечника с ускорен-
ным передвижением содержимого и возможной склонностью к поносам;
замедленная моторика с угнетением желудочно-кишечной активности
и с запором. Повышенная секреция слюны или, наоборот, пониженное
слюноотделение с ощущением сухости во рту.
Методически наблюдать эти реакции гораздо труднее, чем сердеч-
но-сосудистые реакции. Наиболее доступным является исследование
слюноотделения, которое использовал И. П. Павлов при изучении зако-
номерностей высшей нервной деятельности. Но при возникновении слю-
ноотделения, как об этом уже упоминалось, относительно мало участву-
ет эмоциональный компонент, который значительно больше выражен
при возникновении желудочных реакций, как это подчеркивает Баркли:
желудок является одним из наиболее чувствительных органов тела и ре-
агирует почти на все эмоции;
г) сексуальные реакции. Готовность к ее возникновению зависит от
развития и состояния гормональной готовности, однако психические
процессы при этом играют роль важного пускового механизма. При ви-
де сексуального партнера или возможного сексуального объекта, или
при физическом контакте с ним происходит эрекция полового члена, на-
бухание клитора и секреция в генитальной области наряду с другими
нейровегетативными сопутствующими явлениями, такими, как измене-
216
ние дыхания, кровообращения и состояния мускулатуры. При более
сильном сексуальном тонусе для возникновения этих реакций достаточ-
но одного лишь воображения сексуального партнера или сексуального
действия.
В методическом отношении был накоплен опыт фалографа, при по-
мощи которого регистрируются изменения эрекции полового члена.
Этот метод можно использовать для дифференциальной диагностики
при определении гомосексуализма:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76