Поведение и некоторые выражения медицинских работников нахо-
дятся на грани профессиональной адаптации и деформации. По Вондра-
чеку, уже на грани с кощунством находятся сравнения, выражающие эле-
ментарные ассоциативные связи и используемые для описания секретов
и экскретов, как например, «тифозный стул в виде горохового супа»,
«холерный стул в виде рисового супа», «гной в виде сметаны», «плевок
в виде малинового желе», «моча в виде черного пива».
254
Профессиональными деформациями являются и поведение и вы-
ражения медицинских работников, при которых под влиянием привычки
проявляется черствость пр отношению к больным в такой степени, что
у немедиков создается впечатление бездушности и даже цинизма. На-
пример, если врач и медицинская сестра не считают нужным отделить
хотя бы ширмой умирающего больного в двадцатикоечной палате или
врачи, совершая обход, при больном дискутируют о неблагоприятном
прогнозе его болезни. Студентка медицины на экзамене по медицинской
психологии в качестве примера профессиональной деформации студен-
тов-медиков рассказала, что некоторые из них в секционном зале шутят
над трупами, рассказывают анекдоты и курят.
По выражению Грегга, личность больного нельзя считать неудоб-
ным придатком к больному органу, который врач должен обследовать.
Профессионально деформированный лечащий врач, ставящий диаг-
ноз хотя и точно, но при помощи машин, вызывает у больного впечатле-
ние незаинтересованности и безразличия, не осознавая этого.
Имеются и некоторые организационные и экономические обсто-
ятельства, усиливающие деформированный подход к больному. Слож-
ный механизм планирования и управления медицинскими учреждени-
ями, необходимость капитального ремонта многих больниц и поликли-
ник затягивают процесс создания необходимых условий в отделениях,
расположенных в старых зданиях. Медицинским сестрам, а в известной
степени и врачам не мешают большие палаты. В них легче справиться
с работой, больные сами наблюдают друг за другом и помогают друг
другу больше, чем в маленьких палатах. Значительно меньше такое по-
ложение нравится больным. В. Вондрачек афористически описывает по-
добное положение: «Страшно пребывание в палате, где один ест, другой
стонет, третий занимается дефекацией и четвертый умирает». Большин-
ство больных по существу очень легко приспосабливается к подобным
ситуациям, в связи с чем вспоминается высказывание Ф. М. Достоев-
ского о том, что «человек - это существо, которое ко всему привы-
кает».
При планировании всегда больше внимания уделяется приобрете-
нию диагностической и лечебной аппаратуры и лабораторного оборудо-
вания, чем перестройке больничных отделений в соответствии с требо-
ваниями лечебно-охранительного режима, при котором необходимо по-
мнить о том, что больной нуждается в создании хотя бы минимальных
интимных условий. Больные в этом отношении стихийно, без злого
умысла дискриминируются.
Все это связано с характером профессиональной деформации, име-
ющим психологическое значение: причиной являются не плохие намере-
ния или стремления вредить больному, а плохая, в течение длительного
времени по существу неосознанная, привычка. Она проявляется также
в своеобразном профессиональном жаргоне, применяемом без преград
при больных, как об этом свидетельствует разговор двух врачей, переда-
вавших друг другу отделение перед уходом в отпуск: «Что у тебя здесь
имеется?» «Четыре желудка, три желчных пузыря, одна почка». Ряд
255
примеров профессиональной деформации отмечают студенты-медики,
которые сами еще не подверглись деформации.
Ведущий практическое занятие доцент в присутствии больного, упо-
требляя медицинскую, но для образованного и интеллигентного челове-
ка вполне понятную терминологию, описывает течение его безнадежно-
го заболевания вплоть до смерти.
«Больной был перепуган, как кролик, а мы были потрясены», - так
закончил студент свое сообщение.
Студентка-медичка сообщает: «Привели находящегося в полном
сознании больного в операционный зал, полный крови еще от предыду-
щих операций. Я сама там чуть не упала в обморок».
Иногда деформация проявляется в виде профессионального восхи-
щения у врача. Рапант приводит фразу, часто слышимую среди хирур-
гов: «Я сегодня прекрасно пооперировал». Мы сами были свидетелями
того, как один выдающийся хирург демонстрировал студентам медици-
ны ампутацию голени и после технически совершенной операции удо-
влетворенно провозгласил: «Вы видите, что культя выглядит прекрас-
но». Рентгенолог радостно восклицает над снимком: «Уже давно я не
видел такую прекрасную каверну!»
Инертность в развитии профессиональной деформации удерживает-
ся вследствие исторической традиции профессии врача и его положения
в обществе. В прошлом врач-исцелитель бывал священником, чародеем
и магом, а также владыкой. В горных областях Чехословакии еще недав-
но действовали «ведьмы» исцелительницы, которые «лечили» травами
и заговариваниями. В настоящее время магическая сторона отошла в об-
ласть «волшебной», «невообразимой» техники и «фантастического про-
гресса», о которых часто встречаются особенно суггестивные сообщения
в телевизионных передачах и в иллюстрированных журналах. Однако
чем меньше зритель и читатель понимают фактическую сторону этого
процесса, тем более он потрясен его внешней магической стороной. Ма-
гическое отношение, подсознательное ощущение власти над человеком,
который искал и до настоящего времени ищет у врача последней защи-
ты, оставили в психологии врачей пережитки, иногда имеющие даже ка-
стовый характер. Наименее желательные характеры такого типа отно-
сятся к больному со снисходительным пренебрежением, а иногда даже
не замечают больного, как будто он является воздухом. В поведении
и жестах личности такого типа видно явное демонстративное отсутствие
интереса к больному как к человеку («Следующий... не задерживайте
меня ..., не спрашивайте, это мое дело ... не заботьтесь о том, что у вас
есть ... а все равно вы этого не понимаете» и т. д.). Этот тип как бы плы-
вает по больничному коридору с высоко поднятой головой. Иногда он
даже просто игнорирует больного и груб с ним. Унцер сатирически от-
метил (по Данеку), что врач, желающий создать себе авторитет, должен
делать вид, что ему ужасно некогда: «Если его кто-нибудь зовет, то он
должен стать нетерпеливым и воскликнуть: вы думаете, люди, что я мо-
гу разорваться? Пятьдесят человек я уже посетил и обследовал, пятьде-
256
сят других меня еще ждут, а за дверями их стоит еще миллион ... но я
приду». Нельзя отрицать что подобное суровое (кажущееся или действи-
тельное) пренебрежительное и негативное поведение может оказать, осо-
бенно на более простых и примитивных больных, определенное мобили-
зующее, даже и терапевтически положительное влияние, что в прошлом
сознательно или подсознательно использовали шарлатаны. По нашему
мнению, механизм такого действия заключается в автоматическом пред-
положении, что грубость и бестактность безнаказанно может разрешить
себе лишь тот, кто очень много знает и умеет. Это предположение
и ощущение парадоксально вызывают чувство доверия и ожидания по-
ложительного результата лечения. Но в настоящее время подобное пове-
дение врача у большинства больных вызывает отвращение и недоверие.
Поэтому необходимо следить за тем, чтобы подсознательная и бес-
контрольно развивающаяся психическая деформация не стала одним из
факторов ятрогенного поражения больных.
6. Врачебные ошибки
Гиппократ:
«Врач, совершающий лишь небольшие ошиб-
ки, получит мое искреннее одобрение».
Врачебные ошибки можно разделить на два вида: происшедшие по вине
врача и те, в которых врач не виноват. Ошибки, происшедшие по вине
врача, бывают обусловлены безответственностью врача в работе и недо-
статками в его самообразовании. Ошибки, в появлении которых врач не
виноват, возникают вследствие уровня развития медицины в настоящее
время и вследствие того, что некоторые заболевания атипичны как по
своей симптоматике, так и по своему течению. Эту «законную» сторону
врачебных ошибок можно наблюдать на различиях между клиническими
и патологоанатомическими данными и в высококвалифицированных ме-
дицинских учреждениях. Врач должен был бы осознавать, что он имеет
тенденцию всячески оправдывать свои ошибки указанными «объектив-
ными» причинами и обходить субъективные причины, представляющие
его вину. Появлению ошибок способствуют и некоторые нарушающие
работу ситуации и психические факторы: поспешность, усталость,
острые и длительные конфликтные ситуации, временное или хрониче-
ское заболевание врача. В особенности при поспешности возникает
склонность к появлению «диагностических коротких связей», как об
этом упоминается в главе о ятрогении.
Существует различие между отношением человека, далекого от ме-
дицины, и отношением врача к неполным или ошибочным диагностиче-
ским данным и лечебным рекомендациям. В то время, как у врача, что
257
было уже отмечено, имеется склонность «объективизировать» источник
ошибок, у больного часто наблюдается противоположная тенденция -
видеть медицинскую науку всемогущей, а источник ошибок - только
в индивидуальной недостаточной образованности врача или в нежела-
нии помочь больному. Больной бывает нередко удивлен, когда не узнает
после первого подробного анамнестического и соматического обследо-
вания точного заключения о болезни. Он полагает, что уже наперед со-
вершенно ясно обусловлено и известно лечение любого заболевания,
а различия в рекомендациях двух врачей.рассматривает как очевидное
проявление ошибочного решения одного из них.
Способ мышления врача обязательно имеет характер диалектиче-
ский и динамический; способ мышления здоровых и больных людей не-
медицинских профессий - характер логическо-механический и статиче-
ский.
7. Обязанность сохранять молчание
Обязанность сохранять молчание вытекает из старого, более узкого по-
нятия так называемой врачебной тайны, сформулированной уже в клят-
ве Гиппократа. Чехословацкий закон .Nsz 20 от 1966 года о здоровье наро-
да вменяет в обязанность медицинским работникам, следовательно, не
только врачам, но и всем работающим в здравоохранении, хранить мол-
чание о фактах, о которых они узнали в связи с исполнением своих обя-
занностей по работе. Целью обязательного молчания является: а) сохра-
нение доверия больного к лечащему врачу; б) охрана законных прав
граждан; в) охрана законных прав медицинских работников. Обязан-
ность сохранять молчание касается не только собственного состояния
здоровья больного, но также и данных о его жизни, полученных из анам-
неза. Следовательно, врач не бывает, как это часто полагают менее
опытные и мало информированные медицинские работники, автомати-
чески лишен права обязательного сохранения молчания в тех случаях,
когда от него категорически и настойчиво потребует информации, на-
пример, госбезопасность, прокуратура или суд. Эти органы правомочно
защищают определенные государственные интересы или интересы дру-
гих граждан, но врач тоже является работником государственного учре-
ждения, которое помогает определенной группе граждан, т. е. больным,
и поэтому обязанностью врача является защита их интересов, что в ко-
нечном счете тоже идет на пользу обществу и государству. Для оказания
успешной лечебно-профилактической помощи необходимо, чтобы гра-
ждане имели доверие к здравоохранению и к медицинским работникам.
Здравоохранение быстро бы потеряло это доверие, если бы оказалось,
что медицинские работники обычно без ведома и согласия больных пре-
доставляют информации о состоянии их здоровья и о личных пробле-
мах.
Медицинский работник не связан обязательством хранить молчание
в тех случаях:
258
1. если он предоставляет сведения о больном с его согласия. Обычно
больной дает такое согласие, если предоставление такого сообщения
в его интересах; например, он был кем-то ранен и теперь требует ком-
пенсации за повреждение здоровья;
2. если обязанность сохранить молчание снята с него вышестоящим
органом (отделом здравоохранения соответствующего национального
комитета) в связи с важными государственными интересами. Это касает-
ся преступных действий, допущенных больным. Это обстоятельство свя-
зано с действием § 168 уголовного кодекса ЧССР, который гласит, что
каждый гражданин обязан сообщить о преступных действиях: убийстве,
саботаже, шпионаже, предательстве; не сообщивший об этом подлежит
уголовной ответственности в связи с укрыванием преступных сведений.
Само собой разумеется, что в отдельных случаях могут возникнуть неяс-
ности, с которыми врач обязан обратиться за разъяснениями к своим вы-
шестоящим органам;
3. если речь идет о так называемой обязанности извещения, напри-
мер, сообщить о травме, инфекции, половых болезнях, злокачественных
опухолях, профессиональных болезнях, результатах обследования лиц,
желающих получить водительские права, и о заключениях трудовой
экспертизы.
Обязанность сохранять молчание в основе своей сформулирована
юридически, но она имеет и свою существенную психологическую сто-
рону. Здесь следует также упомянуть конкретные обстоятельства, кото-
рые могут вести к нарушению обязанности молчать:
а) медицинская редкость и особенность некоторого заболевания;
б) успехи в лечении, которыми врач похвастается перед медицински-
ми работниками и при этом откроет имя и болезнь пациента, чем может
нанести ему вред;
в) то обстоятельство, что больной бывает известной личностью об-
щественной или культурной жизни (артист, ученый, политик);
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76