-женщина с ма-
леньким ребенком, аггравируя, может получить пенсию и остаться с ре-
бенком дома. Оценка больных в этом отношении, нелегка; она требует
знания ситуации, в которой живет больной, и психологических знаний
и способностей от врача. Большую помощь в этом может оказать врачу
опытная социальная сестра, которая проведет обследование среды и си-
туации больного.
В связи с социальным положением больного иногда возникает про-
блема VIP (very important person), т. е. проблема оказания медицинской
помощи лицам с выдающимся общественным положением (ответствен-
ным работникам). Оказание помощи этим лицам ставит врача в труд-
ную психологическую и психотерапевтическую ситуацию. В положение
больного такого типа попадает также лицо, само по себе не имеющее
важного общественного положения, но имеющее влиятельных родствен-
ников, друзей или знакомых, которые разговаривают с врачом и персо-
налом в его интересах. Некоторые VIP являются такими людьми, кото-
рые лобились высокого положения упорными усилиями, начиная с ма-
лою преодолевая большие препятствия, но которые не чувствуют себя
уверенными в новой позиции, сомневаются в своем значении, недовер-
чивы и опасаются, что их не признают и при лечении ими пренебрегают.
Свое недоверие они проявляют или намеками, или открыто и пытаются
удостовериться в своей значительности тем, что предъявляют к врачу
и к обследованию непомерные требования. Например, они требуют бы-
строй постановки диагноза и быстрого результата лечения, предъявля-
ют большие требования к рабочему времени врача, которое он должен
уделять им, требуют и ждут более качественного лечения чем то, кото-
рое предоставляется другим больным, требуют более выгодного
устройства при госпитализации, например, в одноместной палате, тре-
буют или ждут для себя исключений из распорядка дня: прогулки в не-
обычное время, курение в палате, свободный доступ к нему посетителей
и т. п. Если эти требования не исполняются, то они пытаются добиться
своего, апеллируя к вышестоящим лицам, например, к директору боль-
ницы. В США, где работа больницы часто зависит от личного благо-
склонного отношения влиятельных особ, например, сенаторов, проявля-
ющегося в виде больших или меньших финансовых дотаций, неудовле-
творение претензий таких особ может означать ухудшение экономиче-
ской ситуации лечебного учреждения.
В наших условиях имела и имеет проблема «ответственных» боль-
ных некоторые черты общие с уже описанными, но также и свои специ-
фические черты.
207
Отношение больного ответственного работника к медицинским ра-
ботникам и к медицинскому учреждению может иметь и определенные
положительные элементы. Такой больной, узнав на собственном опыте
некоторые до сих пор забываемое и недостаточно оснащенное меди-
цинское оборудование, может использовать после окончания лечения
свое личное влияние в интересах улучшения условий в больнице. Вмеша-
тельства такого рода нередко бывают более эффективными, чем повтор-
ное, многолетнее и тщательно административное планирование, в кото-
ром и неотложные требования иногда утрачивают свое значение в беско-
нечной «очередности задач».
Опыт с VIP привел Вайнтрауба к рекомендации некоторых устано-
вок при общении с такими больными:
а) к больному нужно относится внимательно, с уважением, сразу
сделать ему некоторые незначительные уступки (прогулки, доступ посе-
тителей, свободное пользование телефоном);
б) руководитель медицинского учреждения должен установить пря-
мой контакт с теми, кто проявляет нажим в интересах больного и тем
самым создать условия для того, чтобы медицинский персонал мог ра-
ботать спокойно и без опасений. Интерес, проявленный больницей
к больному и к взглядам влиятельных родственников и друзей, снизит
у последних чувство вины и опасения, что сделает родственников более
снисходительными к преувеличенным претензиям больного;
в) при подготовке к приему такого больного необходимо ознако-
мить с ситуацией медицинский персонал, а при необходимости и других
больных, с которыми будет VIP находится в контакте. Исключения, ко-
торые сделаны для больного, следует объяснить главным образом тре-
бованиями состояния здоровья и лечения больного. Тем самым можно
избежать нежелания сестер и вспомогательного персонала пойти на-
встречу требованиям больного;
г) руководитель медицинского учреждения регулярно и спонтанно
информирует свое началство о состоянии больного и о ходе лечения,
имея в своем распоряжении последние точные данные.
Врач как больной
Сложность вопроса медицинской сознательности можно продемонстри-
ровать на том, как переносят свою собственную болезнь врачи. Знания
о болезнях, с одной стороны, могут быть защитой от извращенного
взгляда на болезнь и могут помогать при индивидуальной профилактике
заболеваний. Но, с другой стороны, знание всевозможных осложнений
лечения, возможностей неблагоприятного течения болезни могут беспо-
коить врача гораздо сильнее, чем неспециалиста, который не имеет
о них ни малейшего представления. Теоретически состояние здоровья
врачей и медицинских заботников должно было быть лучшим, чем
у остального населения. Но практически, по данным различных исследо-
ваний, ситуация является противоположной. Как правило, врачи недо-
оценивают начальные признаки заболевания. Жена врача-писателя сооб-
щила: «Чехов не любил лечиться. Необходимо было прибегать к разным
208
уловкам, чтобы он дал себя обследовать». В течение 4 лет А. П. Чехов
страдал упорным кашлем, на который обратил внимание лишь тогда,
когда выкашлял с мокротой небольшое количество крови, в чем, как он
сам выразился, «он увидел нечто зловещее». Его «оптимистическая ло-
гика», однако, подсказывала ему, что речь идет не о туберкулезе, по-
скольку «если бы выделение крови с мокротой при кашле было бы ту-
беркулезной этиологии, то меня уже давно не было бы в живых». Вместо
обследования и лечения он предпринял утомительное путешествие на
Сахалин; в возрасте 44 лет он умер.
По данным американских авторов, врачи, заболевшие раком, дела-
ют первое обследование явно гораздо позже, чем другие больные.
Но врач ответственен за свое здоровье не только перед собой, но
и перед обществом и в первую очередь перед теми, которые нуждаются
в его помощи. Как правило, врачи переносят на ногах ангину, грипп, вы-
ходят недолеченными на работу, лечатся симптоматически. Какими бы
уважительными ни были причины такого поведения врача, как напри-
мер, ответственность за больных, которых он не хочет надолго оста-
влять, результаты его всегда бывают вредны как для врача, так и для его
больных. Эту сторону проблемы В. И. Ленин выразил следующими сло-
вами: «Здоровье человека является не личной а общественной ценно-
стью».
После периода недооценки начальных проявлений заболевания, по-
зднее, когда врач бывает вынужден заниматься серьезно своей болезнью,
обследоваться и лечиться появляется другая крайность: переоценивание
серьезности признаков и пессимистический взгляд на заболевание и его
прогноз. В тот период, когда врач не занят оказанием помощи другим,
он может интенсивно переживать свою болезнь и рассуждать о диффе-
ренциальном диагнозе и прогнозе вплоть до самых неблагоприятных
последствий, может предполагать серьезный инфаркт, эндокардит, зло-
качественное новообразование, _цирроз печени. Это, однако, не следует
понимать слишком абсолютно: некоторые врачи переносят свою бо-
лезнь в состоянии психического равновесия и используют ее для самона-
блюдения, как, например, К. М. Быков.
Сложная субъективная позиция врача обусловлена еще и тем, что
врач знает ограниченные возможности современной медицины и не мо-
жет иметь в себе ту меру надежды, которую имеет больной-неспеци-
алист, нередко полагающий, что медицина располагает лекарствами от
всех болезней. Такая точка зрения Общественности наиболее полно про-
явится в виде общего удивления при известии о том, что какой-то врач
умер, несмотря на всевозможную специализированную помощь, от тя-
желой болезни в молодом возрасте.
Далее субъективная позиция врача затруднена еще и тем, что как
врач он был вынужден не говорить больным правду о серьезной болезни
и теперь предполагает, что его коллеги тоже скрывают от него правду
о действительном состоянии его здоровья. Речь идет о психической про-
екции, т. е. о непроизвольном предположении собственной мотивации
и отношения у других.
209
Больной врач очень часто склоняется к несовершенной аутодиагно-
стике и аутотерапии и не придерживается основного принципа, который
весьма практически выразил Н. А. Белоногов: «Так же как никто не мо-
жет быть судьей при собственном судебном процессе, так же никто не
может быть и своим собственным врачом».
Но и забота о больном коллеге зачастую не достигает требуемого
уровня. Не является исключением «диагноз на ходу», который один
врач поставит другому в коридоре больницы; часто бывает так, что
больного медицинского работника вначале лечат, а потом обследуют.
Для обеспечения и лечения больного врача полезно придерживаться
определенных 'правил:
1. Следует поступать, исходя из таких же критериев, как и у других
больных. Обследование и лечение проводить по заведенному порядку.
Нарушение этого «стереотипа», например, пренебрежение исследовани-
ем мочи и другими «банальными» методами, может привести к упуще-
нию серьезных данных.
2. Замечания и предложения больного врача расценивать как суб^ек-
тивные высказывания, а не как настоящее врачебное сотрудничество
и помощь. (Поэтому мы не разрешаем больному врачу изменить наш
план лечения, если считаем его обоснованным и оправданным.)
Необходимо считаться с тем, что больной врач будет стремитьсЦ
создавать видимость рациональности и обосновывать «разумно и как
специалист» свои предложения и пожелания, которые на самом деле
имеют эмоциональный характер. (Он боится, например, какого-нибудь
вспомогательного исследования и старается с помощью специальных»
аргументов избежать его или отдалить).
3. Врач, проводящий обследование и лечение, должен пользоваться
полным доверием больного врача. Поэтому лучше, если он не намного
моложе и более опытный. Необходимо считаться с человеческой сторо-
ной заботы о больном враче, проявляющейся в том, чтобы врач, произ-
водящий обследование, был того же пола, что и больной, особенно, если
дело касается какого-нибудь особенного метода исследования (гинеко-
логическое, урологическое, некоторые виды хирургического исследова-
ния, например, ректоскопия). Традиция скорее облегчает ситуацию жен-
щине-врачу, подвергающейся, например, гинекологическому исследова-
нию, производимому врачом-мужчиной; наоборот, большее смущение
испытывает врач-мужчина при урологическом исследовании, проводи-
мом врачом-женщиной.
5. Отношение больного к болезни
Это отношение отчетливо характеризует В. Вондрачек с точки зрения
того, какую цену имеет болезнь для больного; большей частью она бы-
вает отрицательной, но иногда и положительной, будь то сознательно
или подсознательно. Важно, чтобы врач знал о таком отношении паци-
210
ента к болезни и избирал соответствующий психологический подход
к больному и тем самым предупреждал возможность ятрогении.
Отношение к болезни может быть следующим:
а) нормальным, т. е. соответствующим состоянию больного или то-
му, что было сообщено ему о заболевании;
б) пренебрежительным, когда больной недооценивает серьезность
заболевания, не лечится и не бережет себя, в отношении прогноза болез-
ни проявляет необоснованный оптимизм;
в) отрицающим, когда больной «не обращает внимания на бо-
лезнь», не обращается к врачу, отгоняет от себя мысли о болезни и рас-
суждения о ней. Сюда относится диссимуляция;
г) нозофобным, когда больной несоразмерно боится болезни, по-
вторно обследуется, меняет врачей. Он в большой или меньшей степени
понимает, что его опасения преувеличены, но не может бороться с ними;
д) гипохондрическим, когда больной догадывается или убежден
в том, что он страдает тяжелым заболеванием или когда он переоцени-
вает серьезность менее тяжелой болезни. Нозофобия и гипохондрия ка-
саются опасений и убеждений в заболевании сердечным инфарктом, зло-
качественными процессами, опухолями мозга и другими тяжелыми за-
болеваниями. О своих гипохондрических опасениях больной иногда не
говорит, так как боится быть смешным или боится услышать подтверж-
дение диагноза тяжелого заболевания, например, рака;
е) нозофильным, связанным с определенным успокоением и прият-
ными ощущениями при болезни. Оно вытекает из того факта, что боль-
ной должен выполнять свои обязанности: дети могут играть и мечтать,
взрослые - читать или заниматься каким-нибудь любимым делом. Се-
мья внимательна к больному и больше заботится о нем;
ж) утилитарным, что является высшим проявлением нозофильной
реакции. Оно может иметь тройную мотивировку;
аа) получение сочувствия, внимания и лучшего обследования;
бб) выход из неприятной ситуации, как, например, заключение, во-
енная служба, ненавистная работа, обязанность платить алименты;
вв) получение материальных выгод - пенсия, отпуск, свободное вре-
мя, которое можно выгодно использовать и экономически.
Утилитарная реакция может быть более или менее сознательной;
она может основываться на нетяжелом или на серьезном заболевании,
а иногда может наблюдаться и у здорового человека.
С этой точки зрения мы различаем следующие типы реакций:
Аггравация - преувеличение признаков заболевания и субъектив-
ных жалоб. Такое преувеличение может быть полностью сознательным,
но иногда скорее обусловлено эмоциональными мотивами более глубо-
кого происхождения, например, страхом, недоверием, чувством одино-
чества, безнадежности, ощущением, что врач ему не верит.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76