Так могут себя ве-
сти скорее всего способные врачи, отличающиеся высокой интеллигент-
ностью, большим опытом, знанием людей и высокой степенью психи-
ческой гибкости и чуткости.
Анамнез относится к наиболее важным разделам врачебного обсле-
дования. Для врача он представляет не только начало личного контакта
с больным, вследствие чего он не доверяет его другому лицу, но являет-
ся также источником ценных сведений, которые очень часто определяют
ход дальнейшего обследования, а тем самым и выбор метода лечения.
Иногда диагноз опирается главным образом на анамнестические данные
282
о течении заболевания и на субъективные жалобы больного. Например,
типичный анамнез больного с язвенной болезнью без патологических
данных рентгенологического исследования и без выявления скрытого
кровотечения при исследовании кала, скорее может стать основой для
диагноза язвенной болезни, чем выявление повышенной кислотности
в желудочном соке. При неврозах и при большинстве психических забо-
леваний анамнез и беседа с больным являются главной основой для по-
становки диагноза. Отдельные анамнестические данные часто могут за-
менить собой ряд вспомогательных исследований.
Анамнез проводится по традиционной схеме: семейный анамнез,
личный и анамнез данного заболевания. Но не следует придерживаться
этой схемы слишком догматически. Если начать беседу с больным с со-
бирания семейного анамнеза, то иногда у больного можно вызвать оши-
бочное представление, что речь идет об узко целенаправленных поисках
наследственного предрасположения. Больной затем отождествляет свое
заболевание с семейной патологией, особенно если речь идет об инфар-
ктах, всевозможных кровоизлияниях, раке и т. п. Это отождествление
иногда представляется более важным для общего состояния больного
с функциональной точки зрения, чем сама наследственность: заболева-
ние состоит в том, что больной переживает фобии и гипохондрические
настроения только потому, что некоторыми из этих заболеваний болели
его предки и родственники. В данном случае при помощи семейного
анамнеза можно ознакомиться с состоянием психики больного в насто-
ящее время.
Следует также избегать суггестивных вопросов, особенно в самом
начале не задаем вопросов об определенных жалобах с конкретной лока-
лизацией. Целесообразно начать беседу с общего вопроса, зачем боль-
ной пришел. Не всегда приходят к врачу, чтобы лечиться. Немало посе-
тителей приходят за получением различных справок, выдаваемых вра-
чом на основании определенных признаков, с которыми они в других
случаях и не обращались бы к врачу. Следующий вопрос касается жалоб
больного вообще; при подозрении на аггравацию необходимо задавать
конкретные вопросы о других органах, о которых посетитель не упоми-
нал. Аггравирующие и симулирующие лица нередко «хватаются за по-
мощь» врача и добавляют еще другие жалобы, например: «Почки, да, об
этом я забыл, почки у меня тоже..., там у меня ...» или становятся не-
уверенными, рассказывают неопределенно, не могут быстро решить,
есть у них еще другие жалобы или нет. Депрессивным и невротическим
больным лучше не задавать вопросов о частной локализации для того,
чтобы не вызвать гипохондрических переживаний и фобий. Если боль-
ной увлечен своими жалобами и описывает их настолько подробно, что
требует для этого много времени, следует предложить ему, чтобы он по-
пытался изложить свои жалобы на бумаге или описать их в дневнике,
просмотр которого займет значительно меньше времени, чем длинные
разговоры.
В анамнезе можно применить облегчающий терапевтический фак-
тор психической вентиляции, о которой уже упоминалось выше. Психи-
283
ческая вентиляция иногда нарушается некоторыми организационными
или административными обстоятельствами. Через кабинет проходит ме-
дицинская сестра или она постоянно находится в кабинете; иногда в ка-
бинете находятся другие больные, многие из них полураздетые ждут
своей очереди, в то время как врач разговаривает с одним из них; все это
связано с упомянутой «механизацией труда» в поликлинике, обусло-
вленной с одной стороны, большим наплывом больных, с другой сторо-
ны, нежеланием или неспособностью медицинского персонала решать
ситуацию по-человечески более подходящим способом. Если даже боль-
ной при анамнезе с нашей точки зрения объективно задерживает нас, мы
не упрекаем его и не критикуем его способ рассказывания, а тактично
и незаметно направим его рассказ на те темы, которые необходимы нам
для наших заключений.
Современная медицина не обходится без клинических и лаборатор-
ных вспомогательных методов исследования. Если даже лечащий врач
опирается на эти исследования, он должен вести себя так, чтобы у боль-
ного сохранилось ощущение, что он является «его больным»; он не дол-
жен переносить ответственность на других врачей; в случае неясности
он должен лично советоваться с консультантами, избегать критики их
заключений и рекомендаций при больном, который в данном случае не
может ему оказать помощь и может лишь потеряеть к нему доверие при
таком поведении. Консультанты должны быть сдержанными в своих вы-
сказываниях по отношению к больному, и если он спрашивает о значе-
нии результатов их исследований, то они направляют его к лечащему
врачу, у которого концентрируются результаты всех исследований и ко-
торый может сделать общее заключение. Если в процессе обследования
выявится необходимость лечить больного у врача-ортопеда, а не у тера-
певта, как предполагалось первоначально, целесообразно, не отклады-
вая, заменить лечащего врача после взаимной договоренности. В усло-
виях частной практики врачи не любят передавать больных своим кол-
легам. Мы знали психиатра, который в порядке частной практики диаг-
ностировал и лечил не без успеха и некоторые заболевания почек. В на-
стоящее время, наоборот, врачи скорее отказываются принимать боль-
ных для лечения и находят для этого разные медицинские и другие при-
чины.
Госпитализация больного в некоторых случаях осуществляется по-
сле его доставки на машине скорой помощи. При этом иногда наблюда-
ется неприятный контраст между скоростью, с которой примчалась
в больницу машина скорой помощи и временем ожидания в связи с по-
исками дежурного врача. Надежная сигнализация о нахождении врача
и возможность быстро вызвать его в случае надобности кажется мело-
чью, но она имеет положительное значение для психического состояния
поступающего больного. Ведь именно в этот момент у него создается
первое впечатление о медицинском учреждении, в которое он поступает,
и это впечатление отражается на всем остальном. Но здесь оказывает
влияние вся обстановка учреждения, начиная от вахтера, санитаров, ад-
министративных работников вплоть до сестры, принимающей и записы-
284
вающей больных. При подготовке всех медицинских работников необхо-
димо стремиться соответственно уровню их образования научить пони-
мать смысл психологического подхода к больному и избегать некоторых
профессиональных формулировок, психически травмирующих больно-
го, как, например: «Опять на одну койку больше» или «Вы к нам не от-
носитесь», «Вы не наш больной», «Идите в поликлинику, но там уже ни-
кого нет», «Зачем вас сюда послали, скажите им, что вы уже седьмой
и что хватит уже с нас этой путаницы».
Прием больных ночью является особенно ответственным. Врач не
имеет возможности воспользоваться вспомогательными методами
исследования и также вызов консультантов осуществить труднее. Он вы-
нужден больше надеятся на собственное исследование и свое заключе-
ние. Больше того, он бывает утомлен после рабочего дня, и если его бу-
дят, то потребуется некоторые время, прежде чем он сможет сосредото-
читься. Врачу лучше на некоторое время задержаться (если состояние
больного это позволяет), освежиться холодной водой, привести себя
в порядок, прежде чем появиться перед больным, а не выходить к боль-
ному в таком виде, который не внушает доверия. В общем более целесо-
образно, если врач не ложится спать раньше полуночи, даже если у него
вся работа сделана, так как просыпаться через полчаса после того, как
уснул, особенно неприятно. Врачу не следует проявлять недовольство
из-за того, что его разбудули; он должен понимать, что больной не все-
гда знает, обоснованно ли он вызвал скорую помощь и был направлен
в больницу; разобраться в этом может только медицинское учреждение.
Бывают ситуации, когда уместно больному объяснить, что он необосно-
ванно вызвал неотложную помощь; например, больной в течение недели
испытывал ломоту в руках, из-за которой в прошлом лечился и которая
ночью усилилась, и все равно потребовал оказания немедленной помо-
щи или во время ночного дежурства в стоматологическую клинику явил-
ся посетитель только потому, что у него искривился протез и он не мо-
жет его вставить. Но если у больного впервые появиться ночью приступ
страха, о котором известно, что он может сопровождать серьезные сер-
дечные расстройства, нельзя упрекать больного в том, что он обратился
за помощью, даже если оказалось, что его жалобы обусловлены рас-
стройством депрессивного невротического характера. Отказ в госпита-
лизации такому больному лишь на основании общего впечатления, что
речь идет о неврозе, а на самом деле у больного инфаркт миокарда, мо-
жет иметь неприятные последствия как для больного, так и для врача.
Остальных медицинских работников тоже следует приучать, чтобы они
к таким больным относились с пониманием и не проявляли открыто не-
довольство, усталость и пренебрежение.
С организационной стороны прием больного в стационар должен
проводиться так, чтобы как можно меньше нарушать покой и сон других
больных. Необходимо назначить лечение, хотя бы симптоматическое.
Если нет необходимости назначать лечение или по каким-либо сообра-
жениям необходимо выждать, то следует объяснить это больному, что-
бы он не думал, что об этом забыли.
285
Административная сторона приема больного должна быть поста-
влена так, чтобы как можно меньше напоминала обстановку допроса
или казенного акта. Необходимо отличать гражданина, подающего про-
сьбу в исполком, оформляющего заказ в ремонтной мастерской или че-
ловека, допрашиваемого соответствующими органами, от больного.
Больной в первую очередь занят своей болезнью, он неуверен, несосре-
доточен, наверняка забыл взять с собой что-либо, что ему будет нужно
при поступлении в больницу. Необходимо относится к нему доброжела-
тельно. Поучать больного, чтобы он носил с собой те или иные докумен-
ты и анализы, можно и нужно в другое время а не при поступлении
в больницу, например» при врачебном обследовании перед направлени-
ем в больницу. По правилам общественного этикета врач должен пред-
ставиться вновь поступившему в отделение больному, приветствовать
его и пожелать ему, чтобы он чувствовал себя в больнице хорошо и бы-
стрее поправился. В таком духе следует воспитывать и остальных меди-
цинских работников.
При поступлении в больницу наиболее уместно сообщить больно-
му, что в больнице определенный режим дня и, если это позволяет со-
стояние больного, дать ему возможность ознакомиться с ним.
Уже при поступлении в стационар бывает очевидно, что некоторые
больные не смогут приспособиться к новым условиям. В качестве приме-
ра неприспособленности (маладаптации) можно привести следующее:
а) больной сам страдает от перемены обстановки, но не проявляет
этого слишком открыто. Врач или медицинская сестра должны устано-
вить, что ему мешает, и попытаться устранить это, если возможно. Этот
тип больных не создает особых затруднений для остальных больных;
б) больной страдает от перемены обстановки и открыто заявляет об
этом; например, выражает недовольство, страх или опасения. .Такому
больному необходимо объяснить, что его неприспособленность может
стать источником страданий для остальных больных. В психиатричес-
ких отделениях такие проявления разбираются с терапевтической целью
в коллективе больных, что оказывает благоприятное влияние на тех,
к кому это непосредственно относится, и профилактическое влияние на
всех остальных больных;
в) больной в общем не страдает от перемены, но не желает приспо-
собиться к ней, не считается с остальными больными, которые в резуль-
тате такого поведения страдают. Например, он не соблюдает послеобе-
денный и вечерний покой, приглашает к себе посетителей в неположен-
ное время, курит в отделении. В таком случае необходимо вежливо, но
энергично в интересах больных и нормальной работы отделения при-
нять соответствующие меры. В проблематичных случаях, если имеются
сомнения в нормальном психическом состоянии такого больного, следу-
ет обеспечить психиатрическое исследованание или пригласить психоло-
га.
Уже при поступлении в больницу важно создать в основном одина-
ковые условия для всех больных в соответствии с правилами внутренне-
286
го распорядка больницы, не разрешать, чтобы больные оставляли у себя
много лишних предметов, еды, одежды и т. д. Если эти требования не
соблюдаются, то у больных появляется недовольство, возникают споры,
жалобы врачу, и то, что было упущено при поступлении, возвращеется,
но в более широком объеме и с осложенниями.
Обследование и манипуляция в станционарном отделении. Обследо-
вание в данном случае отличается от амбулаторного в нескольких на-
правлениях: оно более длительное, более сложное, требует большего ко-
личества вспомогательнх исследований, сопровождается большим коли-
чеством неприятных и болезненных манипуляций, больные чаще и более
подробно, хотя и не всегда точно, информируют друг друга о разных ме-
тодах исследования (см.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76