У этой женщины в процессе психоанализа возникла алиенофобия
(навязчивая боязнь сойти с ума).
Ятрогения не исключена и при неквалифицированно проводимой
гипнотерапии: например, при неправильно выбираемых постгипнотиче-
ских внушениях, после создания слишком сильной фиксации больного,
чаще всего истерической личности, на терапевта и т. п. Гипнотерапия, не
связанная с более глубокой или с более рациональной формой индивиду-
альной или групповой психотерапии, всегда является проблематичной
в связи с ее изолированным симптоматическим действием.
В процессе лечения может иметь место фармацевтогения, т. е. нане-
сение вреда больному неудачным выражением фармацевта. Больные ча-
сто требуют от фармацевта объяснения качества и действия лекарства,
назначенного врачом. Опасны такие выражения, как: «Это для вас слиш-
ком сильное» или ««Это никуда не годится, у меня здесь есть кое-что по-
лучше». Квалифицированный фармацевт поощрит больного и укрепит
в нем доверие, а неясные вопросы обсудит с врачом.
Прогностическая ятрогения вытекает из неудачно сформулирован-
ного прогноза заболевания. С этой точки зрения достойны осуждения
циничные и открыто травмирующие выражения, как, например: «Вам
остается еще 5-6 часов жизни». Сомнительную ценность, однако, имеют
и прямолинейные и безапелляционно оптимистические высказывания
даже тогда, когда врач считает, что этим он суггестивно в положитель-
ном смысле подействует на больного. Такие выражения, как «через неде-
273
лк> вы будете здоровы, как огурчик, даю вам честное слово», могут ока-
заться ложными и в будущем могут подорвать доверие больного к вра-
чу.
Примером прогностической ятрогении являются переживания
одной медицинской сестры, которой врач после искусственного преры-
вания беременности категорически заявил, что она никогда не сможет
иметь детей. Это произвело на нее очень тяжелое впечатление. Однако
через 2 года она без лечения забеременела. Она считала это большой
случайностью и поэтому продолжала пренебрегать антиконцепцией. Че-
рез 10 месяцев после родов она вновь забеременела; следствием этого
было тяжелое депрессивно-невротическое состояние.
А. Р. Лурия описывает 35-летнюю больную, которая после острого
ревматизма, перенесенного в 15-летнем возрасте, заболела эндокарди-
том с митральной и аортальной недостаточностью. В течение 12 лет она
лечилась у кардиолога, которому очень доверяла, и находилась в состо-
янии умеренной декомпенсации. Когда она заболела гриппом, лечащий
врач пригласил на консультацию кардиолога. Кардиолог, желая под-
нять настроение больной, сказал ей: «Не бойтесь, вы не умрете, а если
да, так вместе со мной». На другой день кардиолог неожиданно умер.
Больная стала беспокойной, уверяла, что она умрет, что слова кардио-
лога исполнятся. У нее появилась тахикардия, аритмия, отек легких
и она действительно умерла.
Другой больной, страдающей прогрессивной алопецией, врач ска-
зал: «Будьте осторожны, к такой алопеции часто присоединяется вя-
лость половых органов».
В наших условиях реже встречается ятрогения, связанная с корысто-
любием, с жаждой славы и популярности. Она вытекает из стремления
врача изобразить состояние больного более серьезным и угрожающим,
чем на самом деле, чтобы больной почувствовал себя скорее «вылечен-
ным» и «спасенным» благодаря врачу. Результатом этого будет более
значительная материальная благодарность со стороны больного и боль-
шая известность врача. Этот вид ятрогении встречается там, где взаимо-
отношения между врачом и больным носят характер купли-продажи
(market transaction), как отмечает Гладкий.
Кроме упомянутых ситуаций и обстоятельств, источники ятрогении
можно искать:
б) в личности медицинского работника, в первую очередь
врача, например, в излишне безапелляционных высказываниях, чрез-
мерном самомнении - всезнающий врач (206). Такая личность легко вну-
шает больному свои мнения и взгляды.
Например, рекомендуя больному режим, он советует ему вести та-
кой образ жизни, навязывает такие интересы и советует создание таких
личных контактов, какие нравятся ему самому, не интересуясь глубоко
привычками, взглядами и жизненной ситуацией больного.
Так, например, врач посоветовал больному заняться постройкой до-
ма, чтобы иметь возможность делать больше физических движений. Не-
274
еретическому больному была на пользу физическая работа на постройке
дома, но со временем он попал в затруднительное психическое положе-
ние потому, что у него не хватило денег, и он с большим трудом доста-
вал материал. Врач не учел, что его ситуация при постройке дома была
несравненно легче, так как у него было больше средств, чем у больного
невротика, которому он давал советы.
Личности безапелляционного типа легко заменяют в своих высказы-
ваниях большую вероятность полной уверенностью. Но однажды соста-
вленное мнение не позволяет им наблюдать в процессе развития заболе-
вания и за другими и потенциальными чертами, которые могут стать
преобладающими, например, при переходе заболевания от бронхитиче-
ского синдрома, диагносцированного вначале как обычное заболевание,
к злокачественному процессу. При диагностике, таким образом, возни-
кают так называемые короткие связи типа: повышенная кислотность +
кровь в желудке — язвенная болезнь; поносы = кишечное заболевание;
кома больного диабетом <- диабетическая кома. Безапелляционный врач
часто ставит диагноз интуитивно, синтетически, а не аналитически с по-
следующим синтезом. Такой метод может быть относительно успешным
лишь в том случае, если врач обладает богатым опытом и высокими
умственными способностями.
Самоуверенный подход и недостаточное самообладание приводит
к тому, что врач при больном открыто критикует своих коллег, лечив-
ших его раньше. С точки зрения больного безразлично, является ли эта
критика справедливой или нет, так как обычно сам он не может судить
об этом. Но результатом такой критики бывает недоверие к лечению
и обследованию больного.
Врач, недовольный хирургическим вмешательством, сделанным его
предшественником, вслух при больном выражает свое негодование:
«Бобровка, Бобровка, что же ты наделала!» (Действительное название
города, где находится больница, в которой больной был оперирован, мы
заменили вымышленным названием.) Больной на основании этого вы-
сказывания подал жалобу, которая затем долго обсуждалась в разных
комиссиях на высоком уровне.
В настоящее время уже не часто можно встретиться с таким прими-
тивным подходом к больному, как это произошло в случае одной боль-
ной, имевшей функциональную, психогенную абазию, которая медлен-
но, но верно улучшалась под влиянием психотерапии и гипноза. В фазе
улучшения больная была направлена на врачебно-трудовую экспертизу,
где врач, посоветовавшись с психиатром, сообщил ей, что через неделю
она сможет выйти на работу. Больная с этим согласилась. Однако на
этой же неделе она дважды была вызвана на контроль к участковому
врачу, который «нервировал» ее, говорил ей о предписаниях и прави-
лах, утверждал что ее состояние «не требует выхода на пенсию», хотя
больная не требовала перевода на пенсию и не говорила об этом, гово-
рил с ней на «ты» при других больных (речь шла о 37-летней замужней
женщине). Больная впала в депрессивное состояние, походка ее опять
275
ухудшилась. После этого нетрудоспособность была продлена еще на не-
делю; после выхода на работу больная чувствовала себя хорошо, катам-
нез в течение 2 лет остался без патологии. В данном случае имело место
временно ятрогенное ухудшение состояния в период его постепенного
улучшения.
Самоуверенный врач злоупотребляет своей властью над больным,
переносит на него свое недовольство и гнев, первоначально возникший
в других ситуациях (перенос аффекта), больной для него становится
«козлом отпущения», которого он наказывает за мнимые или фактиче-
ские погрешности. Иногда врача раздражает тот факт, что несмотря на
все его усилия, состояние больного не улучшается и сознательно или
бессознательно он считает больного виноватым, расценивая это как по-
нижение своего престижа и авторитета.
Неуверенный и сомневающийся врач как тип личности находися на
противоположном полюсе. Больной часто объясняет себе способ его по-
ведения применительно к своей болезни, например, колебания врача он
расценивает как доказательство тяжести или даже неизлечимости его со-
стояния. Врач усиливает это впечатление тем, что «думает вслух», гово-
рит больному о всех возможностях дифференциального диагноза, не за-
канчивает длинный ряд вспомогательных методов обследования и оста-
вляет на это время больного без лечения или передает ему инициативу
в отношении вида лечения, например, с такими словами: «Если бы я
знал, что мне с вами делать!» Врач должен всегда быть немного арти-
стом в правильном понимании смысла слова, он должен уметь скрыть
от больного возможную сложность и в большинстве случаев временную
неуверенность своего диагностического и терапевтического подхода.
Субъективная неуверенность врача не должна отражаться на его объек-
тивном поведении.
Следующим источником ятрогении может быть:
в) личность больного.
Боязливый, испуганный, неуверенный, эмоционально ранимый,
психически негибкий больной узнается по напряженному выражению
мимики, по повышенной потливости ладоней при подаче руки, часто по
мелкому моторному дрожанию. Он имеет склонность боязливо интер-
претировать наши словесные или другие проявления, часто и такие, ко-
торым мы сами не придаем никакого значения. Дополнительно нас мо-
жет удивить, как такой больной объясняет себе наше молчание или уто-
мленный жест рукой, которые он считает более важными, чем слова.
Медицинская сестра может наблюдать, как такой больной беспокойно
ходит в приемной перед тем, как придет его очередь, как он оживленно
участвует в разговоре больных о заболеваниях или тихо и напряженно
прислушивается к ним. Другие перед тем, как пойти к врачу, выпытыва-
ют у сестры не имеющие значени подробности. Необходимо предупре-
дить сестру, чтобы она предварительно информировала врача о таких
больных. Иорее у таких больных говорит о латентном неврозе, обусло-
вленном их конституцией, о предшествовавших психотравматических
276
переживаниях в детстве или в молодости, действие которых затем про-
является под каким-нибудь ятрогенным воздействием.
Иногда роль личности больного в «ятрогенном поражении» бывает
настолько выраженной и решающей, что уже собственно речь пойдет не
о ятрогении, а о псевдоятрогении, которая вовсе не возникла по вине
врача. Псевдоятрогения возникает в тех случаях, если больной приводит
выражения врача, которых он никогда не произносил, или вырывает из
объяснения врача только отдельные части.
В психиатрическую клинику поступила 53-летняя больная, живущая
в конфликтной семейной обстановке. Знакомый терапевт якобы обнару-
жил у нее грудную жабу. Диагноз вызывал сомнения. Больная была под-
робно обследована с терапевтической стороны, при ожидании обследо-
вания у нее произошел обычный приступ, при котором диагноз грудной
жабы не был подтвержден. У больной спросили, что сообщил ей тера-
певт относительно ее состояния. Она ответила: «Он сказал мне, что все
еще-ухудшится». К счастью, это можно было проверить. Оказалось, что
врач на вопрос больной, какая у нее болезнь и что ждет ее в будущем,
сказал: «Это не грудная жаба; неприятные ощущения связаны с вашими
личными проблемами и отчасти с климактерическим периодом; они мо-
гут улучшиться, но временно могут и ухудшиться, в общем же вы може-
те не беспокоиться». Больная из этого объяснения выбрала только при-
веденную «пессимистическую» часть объяснения.
Врач-теоретик жаловался на своих коллег-психиатров, что они трав-
матизировали его знакомых, родителей больного шизофренией тем, что
заявили: эта болезнь является наследственной. Психиатры якобы этим
способствовали тому, что между родственниками отца и родственника-
ми матери больного возникли упорные споры о том, какой род больше
способствовал развитию шизофрении у больного. При разборе ситуации
оказалось, что психиатр собирал от родителей больного обычный семей-
ный анамнез, при котором спрашивал о заболеваниях родственников.
Родители сами по собственной инициативе связали это с болезнью сына,
расширили свои предположения среди родственников, с которыми и до
этого времени были в натянутых отношениях. Все это стало затем ис-
точником описанной псевдоятрогении.
По данным Стоквиса и Пфланца, некоторые больные испытывают
просто «жажду заболевания», особенно в тех случаях, если болезнь, ча-
ще всего невроз, каким-нибудь образом облегчает их жизненную пози-
цию. Вышеуказанная больная, например, своей «грудной жабой» «дер-
жала в страхе» нескольких членов семьи. Следует подчеркнуть, что этот
механизм, хотя и носящий целенаправленный характер, при неврозах
протекает бессознательно и нельзя считать его симуляцией.
Особой, малоразработанной, областью является ятрогения у детей.
Не составляют исключения случаи, когда незначительный функциональ-
ный систолический шум ошибочно принимают за порок сердца. Резуль-
татом этого может быть принудительное ограничение подвижности ре-
бенка, иногда и постельный режим на длительное время, ограничение
его социальных контактов, освобождение от физкультуры, запрещение
277
играть и заниматься спортом, чувство собственной неполноценности,
иногда и вредное лечение кардиотоническими средствами и ятрогения
родителей. Вторично затем могут развиться суггестивно вызванные кар-
диальные функциональные невротические расстройства:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76