д.». Врачебную психологию он понимает как
следствие этой концепции: речь идет в ней о решении отдельных вопро-
сов прямой медицинской помощи, об использовании данных психоло-
гии в работе врача и остального медицинского персонала.
Речь идет не о полемике с высоко дискутабельными взглядами неко-
торых авторов, которых мы привели для иллюстрации. Мы предоста-
вляем читателю самому противопоставить их нашей концепции (1957,
конференция в Смоленице, опубликовано в 1959 году).
Психология здравоохранения (психология в здравоохра-
нении) является более высокостоящим понятием, причем клиническая
психология составляет ее основную часть, почти сливающуюся с ней.
Все-таки психология здравоохранения шире ее (к психологии здраво-
охранения будет относится, например, и выбор окраски больничных по-
мещений, архитектурное решение медицинских объектов, устройство
среды, распорядок дня и т. д. с точки зрения их психологического воз-
действия и т. под.).
Клиническую психологию мы понимаем как апликацию пси-
хологии в клинических проблемах во всей их ширине и глубине; следо-
вательно, клиническая психология является теоретической и практиче-
ской апликацией психологических сведений и методов в области клини-
ческой медицины. Клиническая медицина, а с ней, следовательно, и кли-
ническая психология, в заботе о здоровье человека ставит перед собой
задачи: а) теоретическо-научные, б) диагностические, в) терапевтиче-
ские, г) профилактические, д) экспертизные, е) медицинско-воспитатель-
ные.
Психолог (по Добиашу, 1973), во-первых, предоставляет врачу ин-
197
формацию об основных и важнейших чертах личности больного, во-вто-
рых, измеряет и оценивает некоторые психические функции, состояние
которых очень важно для понимания не только психических, но и сома-
тических процессов. Результаты исследования можно выразить коли-
чественно-математически, особенно там, где они информируют о состо-
янии отдельных психических функций, таких как память и интеллект.
Далее клинический психолог может способствовать выяснению патоге-
неза психосоматических заболеваний, созданию лечебных режимов,
психотерапии, реабилитации и медицнскому воспитанию. Как правило,
в этих направлениях он работает как член медицинского коллектива.
Если медицинскую врачебную психологию понимать как психоло-
гию в медицине', во врачебном деле, и если медицину понимать во всей
ее широте, то можно в сущности идентифицировать врачебную,
медицинскую психологию (психологию в медицине) с клини-
ческой психологией.
Совершенно другое дело, если речь идет о психологии врача, ко-
торую некоторые авторы, как мы видели, необоснованно отождествля-
ют с психологией в медицине. Однако психология врача относится к та-
кой же категории исследования, как например, психология летчика, ру-
ководящего работника, учителя и т. под. Она касается изучения лично-
сти врача (а также и его свойств) в связи с его профессией.
Но наша книга не может охватить всю область психологии в меди-
цине. Она ограничивается важнейшими областями, которые находятся
в центре внимания практического и теоретического интереса врачей,
психологов и медицинского персонала.
Для психологического взгляда на больного и на болезнь стимулиру-
ющими являются наблюдения и более широкие обобщения из художест-
венных поизведений. Приведем лишь некоторых авторов: Мольер, Шек-
спир, Золя, Достоевский, Чехов, Л. Н. Толстой, Мунте, Кронин, Книт-
тель, Н. А. Островский, Полевой, Т. Манн, Гашек, братья Чапек, Ион,
Гора, Ярослав Гавличек, Бранальд, Фукс, Дуб.
Причины отставания в развитии психологии здравоохранения
Основную причину того, что психология в здравоохранении стала поль-
зоваться общим вниманием только во второй половине нашего века, не-
обходимо видеть в первую очередь в принципиальных изменениях меди-
цинского мышления.
Еще в первой четверти нашего века врач лечил болезнь (нозоцен-
трическая направленность), а не больного. Больной был носителем бо-
лезни, которая должна была быть преодолена. Врач назначал лечение,
а больной должен был без сопротивления проглотить лекарство или без
вопросов перенести уколы. И только во второй четверти нашего века
этот взгляд был заменен антропоцентрической направленностью -
ориентацией на больного, на его личность, на его судьбу и целую исто-
рию.
198
Кортиковисцеральная медицина и психосоматическая медицина
сосредоточили огромный материал (см. об этом также главу о психоте-
рапии), свидетельствующий о глубоких взаимосвязях между тяжелыми
жизненными конфликтами и ситуациями, сопровождающимися эмоци-
ями страха, болями и психическим напряжением: между стрессом и фру-
страцией (нагрузкой и неуспехом) и между хронической гипертонией, ко-
ронарными заболеваниями, желудочно-кишечными язвами, колитом,
астмой, диабетом, дерматозами и, конечно, неврозами.
И в настоящее время мы являемся свидетелями внимания к другому
фактору, каким является социальная, интерперсональная обусловлен-
ность жалоб пациента. Речь идет о социоцентрической направленно-
сти.
Для этой направленности является характерным, что на передний
план выходит социальная психиатрия, в психотерапии коллективная
психотерапия, терапевтическое сообщество и т. д. И теоретически мы
понимаем то, что Мясищев обращает внимание на личность больного
в общественных отношениях, и что Салливен определяет личность как
систему интерперсональных отношений, а психиатрию как науку об ин-
терперсональных отношениях. Психиатр в этом смысле становится ско-
рее социальным психологом.
Кроме этих теоретических доводов во многих случаях это были
и сословные предрассудки по отношению к психологам (опасения вне-
дрения психологов в медицину), опасения идеализации и психологиза-
ции медицины.
Гарди говорит о «психологической скотоме» медицинских работни-
ков, которые не принимают во внимание психическую жизнь больного
и в своих рассуждениях останавливаются на уровне вегетативной нерв-
ной системы. Он приводит некоторые причины предубеждения меди-
цинских работников против психологии:
1. Традиционное преобладание физических, химических, патолого-
анатомических знаний, которые они считают решающими.
2. Существенным они считают лишь то, что можно надежно зареги-
стрировать органами чувств: идеальным образцом, например, является
рентгеновский снимок кости.
3. Видимые физические признаки всегда скорее вели людей к тому,
чтобы они обратились к врачу.
4. Эти тенденции особенно поощряются в век технического прогрес-
са.
5. Понятие^.«болезнь» у врача скорее совпадает с представлением
органических данных,' а не с нарушением функции.
,6. В подготовке врачей и медицинских сестер психологическое я пси-
хиатрическое образование не находится на должной высоте, что в боль-
шей или меньшей степени относится и к дальнейшему повышению ква-
лификации в процессе работы.
7. Могут иметь влияние также и более глубокие черты личности ме-
дицинского работника, психическое потрясение, состояние тревоги и не-
вротизации. Невротизированный врач не всегда будет склонен лучше
199
понимать невротизированного больного. Иногда даже, если он компен-
сирует и справляется со своими затруднениями, он ожидает того же и от
больного и иногда выражает это, не скрывая: «у меня то же самое, но я
не обращаю на это внимания». Здесь действует механизм психической
проекции.
Различия между точкой зрения врача и больного
Врач склонен искать прежде всего объективные признаки заболевания.
Он старается ограничить анамнез до определения предпосылок для
дальнейшего соматического исследования. Но для больного в центре
внимания и интересов всегда стоит его субъективное, личное пережива-
ние болезни. Врач должен рассматривать эти субъективные ощущения
как реальные факторы, уловить переживания больного, понять и оце-
нить их, искать их причины, поддерживать их положительные стороны
и использовать их для содействия больного при обследовании и лечении.
Различия между точками зрения врача и больного закономерны и предо-
пределены их различной позицией в данной ситуации, различными ро-
лями. Однако врач обязан следить за тем, чтобы эти различия не переш-
ли в более глубокие и стойкие противоречия, которые ставили бы под
угрозу взаимоотношения медицинского персонала и больных, а тем са-
мым затрудняли бы оказание помощи больному.
I. ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНОГО
1. Аутопластическая картина болезни
Аутопластическая картина болезни в сущности является картиной су-
бъективного восприятия ее больным (Гольдшейдер, Лурия). В общем
она имеет следующие стороны:
- сензитивную (локальные боли и расстройства - по закону распро-
странения импульсов в более периферических отделах нервной систе-
мы);
- эмоциональную (страх, тревога, надежда, т. е. эмоциональные пе-
реживания);
- волевую (усилие справиться с болезнью, позаботиться об обследо-
вании и лечении);
- рациональную и информативную (знания о болезни и ее оценка).
Такое «горизонтальное расчленение» аутопластической картины
болезни, однако, является схематическим, в действительности психичес-
кие процессы всех этих областей переплетаются в различных комбина-
циях. Примером «вертикальной» связи является факт рационализации,
где рациональный компонент в большей или меньшей степени бессозна-
тельно управляется эмоциональными процессами. Например, больной
уклоняется от хирургического вмешательства и «объясняет» это тем,
что не верит в успешный исход операции, и при этом не признается что
главной причиной является страх перед операцией.
200
В аутопластической картине болезни весьма существенна связь ме-
жду субъективным и объективным.
Такая связь довольно сложна и далеко не так пряма, как это описы-
вается в учебниках по различным специальностям, т. е. в том смысле,
что будто бы определенному объему и тяжести объективного патологи-
ческого процесса соответствуют адекватно субъективные ощущения
больного. Роус сообщает о наблюдениях Салача, который в течение
3 лет проводил наблюдение за группой людей, посещавших участкового
врача, и не имевших никаких субъективных неприятных ощущений.
Однако почти все они имели какие-нибудь объективные клинические
симптомы. Цукшверт также подчеркивает, что большие сколиозы часто
протекают бессимптомно. Но, с другой стороны, он упоминает о том,
что некоторые, не имеющие значения ортопедические данные легко ста-
новятся для врача основой для быстрого объяснения симптомов, несмо-
тря на то, что жалобы больного этиологически бывают не связанными
с этими данными. Особенно это относится к разновидностям перехода
позвоночника от поясничного в крестцовый и к так называемым «шипи-
кам» на рентгеновских снимках позвоночника. Далее автор обращает
внимание на то, что «модерные» заболевания, такие, как, например,
остеохондроз, обладают магическим притяжением, особенно для ла-
бильных лиц. Вместе с Винценридом он обследовал 500 больных с ха-
рактерным несоответствием между длительными сильными болевыми
ощущениями и небольшими объективными изменениями. Психиатри-
ческое обследование и лечение у многих больных ускорили улучшение
состояния. Цукшверт сообщает о своих наблюдениях над молодыми
людьми, у которых «межпозвоночный диск» является большой модой.
Они очень изобретательно использовали свои агравированные, а иногда
и симулированные жалобы для того, чтобы получить освобождение от
занятий и физкультуры и иметь возможность чаще собираться своими
компаниями. В одном классе были исследованы трое 17-летних юношей
с незначительными объективными симптомами, которые жаловались на
боли в позвоночнике. Один из них признался, что он научился симулиро-
вать эти симптомы от своих одноклассников.
Интересное заключение вытекает из работы Йореса, который разо-
брал субъективные симптомы 200 больных, лечившихся в его терапевти-
ческой клинике, и пришел к выводу, что чем более органическим являет-
ся патологический процесс, следовательно, без функционального компо-
нента, тем меньше количество субъективных жалоб, т. е. между органи-
кой заболевания и количеством симптомов (за исключением метастази-
рующих процессов) имеется обратная пропорциональная зависимость.
Гадерман анализировал симптоматологию болезней кровообраще-
ния и пришел к заключению, что больные с действительной сердечной
недостаточностью имеют скорее склонность к диссимуляции, хотя,
с другой стороны, у некоторых лиц с хроническими заболеваниями по-
является повышенный эгоцентризм и продукция преимущественно пси-
хогенно обусловленной симптоматологии. Компенсированное органи-
ческое заболевание часто меньше отягощает обширные регуляторные
201
системы организма, чем функциональное расстройство без выявленного
органического основания.
2. Амбивалентные элементы при переживании болезни
Традиционное представление о болезни несет в себе характер чего-то
безусловно негативного. Однако данные психотерапевтических наблю-
дений указывают на то, что в субъективном переживании болезни неред-
ко имеет место и противоположная сторона, положительная и приятная
для больного, вытекающая из тех выгод, которые предоставляет бо-
лезнь пациенту. В этом аспекте Делиус оценивает сложную патогенети-
ческую обусловленность приступообразных расстройств сердечного
ритма, при которых могут совместно действовать наряду с небольшими
органическими и локальными нарушениями также психовегетативные
импульсы. Психогенетический механизм иногда проявляется и повторно
в том смысле, что дословно «одним ударом» вытесняются все собствен-
ные и окружающие переживания из субъекта человека, приступ избавля-
ет заболевшего от необходимости принимать решения, все разнообраз-
ные заботы и неуверенность уходят на задний план, а в центр внимания
субъекта попадает больное сердце.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76