Речь идет о форме диагностической ятрогении, ко-
гда необоснованный, позднее безуспешно изменяемый диагноз, стано-
вится источником психической травматизации больного.
Афористически это выразил Карл Краус: «Наиболее распростра-
ненным заболеванием является диагноз». В качестве примера приводит-
ся случай с 56-летней женщиной, которая в течение 13 лет лежала в по-
стели, боясь смерти, пока не было установлено, что первоначальный
диагноз миокардита был необоснованным. После проведенной психоте-
рапии она начала ходить (206). Сердце и органы кровообращения часто
268
являются психологическим центром ятрогении. При измерении артери-
ального давления врач часто высказывает подозрение на гипертониче-
скую болезнь, не измерив его повторно и не принимая во внимание, что
больной с функциональной кардиоваскулярной лабильностью при пер-
вом посещении врача в связи с повышенным эмоциональным напряже-
нием может реагировать повышением давления. У некоторых из таких
«гипертоников» один раз в жизни обнаружили артериальное давление.
150/30 мм рт. ст., и с тех пор они чувствуют себя окончательно выклю-
ченными из жизни. Но и для больных с выраженной гипертонией их
субъективные переживания и развитие их жизненных ситуаций являются
небезразличными. По данным А. Р. Лурия (152), многие больные с фи-
ксированной гипертонией с высокими цифрами артериального давления
живут довольно спокойно до тех пор, пока их внимание не концентриру-
ется на высоком давлении.
Он проводит пример одной больной, которая находилась в состо-
янии психической и функциональной компенсации. Молодой врач на ку-
рорте обнаружил у нее повышение артериального давления более 200
мм рт. ст.) и сказал ей: «Как вы можете жить с таким давлением, будьте
осторожны, иначе у вас могут лопнуть сосуды мозга». После этого боль-
ная впала в депрессивное состояние и на долгое время оказалась прико-
ванной к постели.
Некоторых больных совершенно напрасно знакомят с данными
ЭКГ. Их подавляет обнаружение на ЭКГ, например, экстрасистол, кото-
рые могут и не быть признаком серьезного заболевания, но своей выра-
зительностью обращают на себя внимание больного.
В качестве примера больного у которого ятрогения была связана
с выявлением отклонения на ЭКГ, можно привести 41-летнего мужчину,
поступившего в психиатрическую клинику по поводу депрессивного ги-
похондрического невроза. Он чувствовал себя плохо примерно в течение
года, с тех пор, как от рака легких умер его отец. Больной отождествил
себя с отцом и стал бояться, что болезнь наследственна и постигнет его.
Чтобы уменьшить опасность этого заболевания, он перестал курить.
Врач направил его на обследование в терапевтическое отделение боль-
ницы. Сестра, делавшая ЭКГ, сказала ему: «У вас огромный инфаркт».
Больной испугался, обратился к врачу, но и тот не знал, есть там ин-
фаркт или нет, и только через 14 дней больному сказали, что данные его
ЭКГ нормальны. За это время его страх все время увеличивался и, как
он сам выражался, «наконец, я стал находить у себя всевозможные забо-
левания». Каждые 3 недели ему повторно делали ЭКГ. При одном таком
контроле ему сказали, что у него обнаружили склероз коронарных сосу-
дов и запретили ему жирную пищу. Позднее, однако, он сам решил «ис-
пытать сердце» при ходьбе в гору, и когда увидел, что свободно может
это делать, он успокоился и решил, что у него здоровое сердце.
Диагноз артериосклероза не всегда бывает надежно обоснован. По
данным В. М. Банщикова, из 155 больных, выписанных из больницы
269
с этим диагнозом 85 % через 5-10 лет были трудоспособными. Речь у них
шла, очевидно, о неврозе.
Мы знали 34-летнюю невротическую женщину с неудовлетвори-
тельной эротической жизнью и с проблематическим отношением к сво-
ему партнеру, который не торопился с женитьбой. Больная страдала де-
прессивными состояниями, головными болями и головкружениями.
Вр#ч-«специалист» поставил диагноз артериосклероза сосудов головно-
го мозга на основании «типичных признаков». Трудно было убедить де-
прессивную больную в том, что ее опасения напрасны.
Больной 48 лет узнал от специалиста», что у него «сморщиваются
сосуды в голове». До этого сообщения страдал умеренными невротиче-
скими расстройствами, а после сообщения впал в тяжелую депрессию.
Необоснованный диагноз рассеянного склероза головного мозга
также может стать источником ятрогении, особенно потому, что диффе-
ренциальный диагноз этого заболевания часто очень труден, и последст-
вия болезни в связи с ее хроническим течением и рецидивами очень се-
рьезны для больного.
Больной 38 лет страдал 11 лет назад расстройствами, которые были
определены как рассеянный склероз. Недавно эти расстройства возобно-
вились в умеренной степени. При подробном неврологическом исследо-
вании диагноз рассеяного склероза был исключен и высказано предпо-
ложение, что больной никогда не страдал им и в прошлом. При психи-
атрическом обследовании было выявлено, что у этого больного имеется
многолетняя внебрачная эротическая связь. Его партнерша ожидала, что
они оба разведутся и будут жить вместе. Больной хотя и «соглашался»
с этим предложением, но откладывал его осуществление, потому что
у него «возобновилось» старое заболевание, «мешающее» ему выпол-
нять желание партнерши. Речь шла о подсознательном целенаправлен-
ном невротическом заболевании.
По Шипковенскому, между реальной опасностью для здоровья
и жизни больного и ятрогенным путем вызванной нозофобией (навязчи-
вым страхом перед заболеванием) и гипоходрией (физическими призна-
ками без органической основы) имеется в принципе обратно пропорцио-
нальные отношения.
Страх перед опасным заболеванием значительно реже испытывают
люди фактически страдающие этим заболеванием, чем депрессивные не-
вротики, не имеющие рациональной причины для своих опасений, фо-
бий и гипохондрии. Автор сообщает что за свою 30-летнюю практику он
встретил лишь одного больного, испытывающего страх перед опухолью
мозга, которая впоследствии у него была обнаружена. Но он встречал
много больных, испытывающих ничем не обоснованный страх перед
опухолью. Большинство больных, страдающих органическими заболе-
ваниями, постепенно привыкают к ним. Нередко у таких больных возни-
кает страх перед другим заболеванием, а не перед тем, которым они
страдают; например, больной с пороком сердца или с язвой желудка бо-
ится рака или психоза.
270
Некоторые слова действуют на больного, можно сказать, «токсиче-
ски», в первую очередь это «инфаркт, паралич, опухоль, рак, шизофре-
ния». Поэтому лучше избегать этих слов. Иногда источником ятрогении
бывают неясные высказывания врача.
Например, больной впал в тяжелое депрессивное состояние после
сообщения о том, что ему будет сделано томографическое исследование.
Причиной этого явился ответ врача, который на вопрос, что такое томо-
графическое исследованание, объяснил больному: «это такой рентгено-
логический разрез легких». Дома больной сказал, что »ему будут резать
легкие рентгеном».
Давиденков описывает случай, когда больной был травматизирован
следующим разговором: Врач: «Будьте спокойны, невроз - это еще не
психоз». Больной: «Еще нет, но значит еще может быть?».
Речь шла о каком-то «профилактическом опровержении опасения»,
фактически напоминающем о возможности, о которой больной даже
и не думал и которая может и не быть вероятной.
Больной пожаловался врачу на неприятные ощущения и привкусы
в ротовой полости. Врач сказал на это: «Вы только не думайте, что
у Вас рак ротовой полости». Больной с удивлением ответил: «Я даже не
знал, что в ротовой полости может развиться рак». Но с этого момента
он стал тщательно следить за собой.
Давиденков, Конечный и др. правильно утверждают, что в разгово-
ре с больным нельзя применять упрощенной терминологии из области
учения о высшей нервной деятельности. Давиденков описывает больно-
го с фобиями перед органическим заболеванием головного мозга, причи-
ной которых было высказывание врача, что у него «сорваны клетки ко-
ры головного мозга».
Р. Конечный встретил больного, которому врач сообщил, что у него
нарушена высшая нервная деятельность. На вопрос больного, что это
обозначает, врач ответил: «Психиатрию».
Экспериментальная ятрогения (Вилер, Вильямсон, Кохен), предста-
вляет собой интересную, но с точки зрения врачебной этики проблема-
тическую дисциплину. Электрокардиограммы были сделаны здоровым
лицам, которым затем сказали, что данные ЭКГ свидетельствуют о на-
рушении сердечной мышцы, хотя последняя была вполне нормальной.
Ятрогенное нарушение (невроз) возникло лишь у тех лиц, которые уже
раньше страдали невротическими расстройствами.
Как уже было сказано выше, искаженное объяснение незначитель-
ных отклонений от нормы может вызвать диагностическую ятрогению
у здорового человека, а тем более у больного. Данные исследования,
имеющие форму «точных цифр», отчетливых кривых или снимков, ока-
зывают на больного почти магическое влияние. Больному они кажутся
объективными показателями, имеющими в его представлении больше
значение и убедительность, чем словесное объяснение врача, сделанноее
часто с определенной осторожностью, оговорками и относительностью.
Врачи-консультанты, рентгенологи и лаборанты попадают в затрудни-
271
тельное положение, когда они знают только частичные результаты,
а больной настаивает, чтобы они ему сообщили окончательный резуль-
тат исследования. Особенно лаборанты должны быть максимально сдер-
жанными в своих высказываниях о результатах лабораторных исследо-
ваний и их оценке как в случае подозрения на заболевание, например,
воспаление почек или альбуминурия, так и при заключении о том, что
больной здоров, потому что данные лабораторного исследования были
нормальными. Если лечащий врач говорит о болезни иначе, чем лабо-
рант, больной начинает сомневаться в его искренности, заботливости
или даже в его квалификации. Пример неуместного высказывания лабо-
рантки приводит Зеленый.
Больная с легким бронхитом и с подозрением на аллергию была на-
правлена на исследование реакции оседания эритроцитов. Через два дня
она позвонила доктору и с ужасом сообщила ему, что у нее туберкулез
легких. Врач пытался разуверить ее в этом, но больная заявила: «Вы ме-
ня не убеждайте, лаборантка мне об этом сказала, у меня РОЭ 38 мм/ч.»
В следующую ночь у больной произошел первый в жизни приступ брон-
хиальной астмы. В этом случае, вероятно, имела место психосоматиче-
ская реакция на основе функционального ослабления дыхательных пу-
тей воспалительным процессом в бронхах.
Иногда больной по своему требованию или случайно узнает у рент-
генолога о наличии гастроптоза или другой аномалии, которая до этого
времени не вызывала у него никаких неприятных ощущений (А. Р. Лу-
рия). Например, диспепсия у одной больной появилась уже после того,
как она узнала о наличии у нее гастроптоза. На это она реагировала сло-
вами: «Как я могу есть, если я знаю, что у меня желудок опустился по-
чти до матки». А. Р. Лурия формулирует правильные взаимоотношения
между лечащим врачом, рентгенологом и больным следующим обра-
зом: «Рентгенолог является консультантом лечащего врача, а не больно-
го». Там, где рентгенолог и лечащий врач работают в тесном контакте,
не возникают ятрогенные осложнения. Даже кажущиеся безвредными
выражения в рентгенологическом кабинете при больном приводят к не-
ожиданной травматизации больного, особенно если они произносятся со
значением или с удивлением. Писарев описывает случай, когда больная
после рентгенологического исследования впала в состояние депрессии.
Она объяснила, что ее жизнь кончена, так как у нее на рентгене обнару-
жили злокачественную опухоль. Оказалось, что за диагноз злокачествен-
ной опухоли она приняла выражение рентгенолога, который показывал
студентам часть толстой кишки со словами: «Вот сигма».
Терапевтическая ятрогения развивается в процессе лечения. Сома-
тическую ятрогению, о которой мы упоминали ранее, оставим пока
в стороне. Примером психической терапевтической ятрогении может
служить применение лекарства, о котором больной знает, что в про-
шлом оно ему не помогало. Здесь имеет место отрицательное действие
плацево. Поэтому рекомендуется до начала лечения проследить в анам-
272
незе применявшееся ранее лечение с точки зрения его эффективности.
Как правило, из-за недостатка времени об этом часто забывают. Тера-
певтической ятрогении способствует так называемый терапевтический
нигилизм, т. е. пессимистический взгляд врача на предполагаемые ре-
зультаты лечения.
Студентка медицинского института привела пример ятрогенного
нигилизма со стороны врача, который она сама испытала. В 16 лет она
заболела язвенным блефоритом. Врач после осмотра сказал ей: «Я на-
значаю вам мазь и полоскание ромашкой, но оно все равно не поможет,
а если и поможет, то болезнь будет рецидивировать. Плохо это выгля-
дит». Это произошло как раз в период посещения ею школы танцев,
и она впала в депрессивное состояние, считая себя обреченной на всю
жизнь. Болезнь обычно рецидивировала зимой, но в последний зимний
период уже не возобновилась. Больная вновь обрела надежду, что бо-
лезнь все же можно будет вылечить.
По мнению некоторых авторов (Жане, Шипковенский) психоанали-
тическая терапия, особенно незаконченная (Дернер), тоже может оказы-
вать ятрогенное влияние. В психоанализе имеется опасность, что неко-
торым переживаниям больного приписывают психотравматизирующее
значение, даже если оно не установлено. Франкл описывает женщину,
которая первоначально не предъявляла никаких жалоб; она была при-
влечена к анализу женщиной без врачебного образования, предупре-
ждавшей ее, что без анализа ее подсознание могло бы овладеть ее созна-
нием.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76