Цели этой больной достигает редко, поскольку в
подавляющем большинстве случаев врач реагирует на "привязан-ность" пациента
все увеличивающимся количеством рецептов и напра-влений к другим
специалистам. Случается и так, что от пациентов прос-то отказываются.
Врачи, склонные к самопожертвованию, берут на себя роль матери или отца
пациента и в течение долгих лет ухаживают за больным. Од-нако, куда чаще
терапевт относится к человеку, обратившемуся к нему за помощью, достаточно
поверхностно, воспринимая последнего исклю-чительно как объект применения
своих профессиональных навыков.
Современные технические средства, буквально поработившие меди-цину, не
отменяют роль эмоционального участия в процессе лечения.
Разумеется, пациент должен отдавать себе отчет в том, что врач --
человек, в общем-то, "посторонний", и необходимо некоторое старание для
того, чтобы ввести его в курс дела. И все же долг врача -- изы-скивать
необходимое для пациента время и стараться определить, в ка-кой степени и
какая именно душевная боль влияет на процесс сома-тический.
С 1 октября 1987 года, в частности, в Германии вступили в силу еди-ные
параметры, в соответствии с которыми оценивается степень эффе-ктивности
самого процесса лечения (ЕВМ -- Einheitliche Bewertungs-masstab). Из общего
числа предложенных параметров стоит особо отме-тить следующие:
-- обсуждение и планирование терапевтических мероприятий, призванных
повлиять на течение хронического заболевания;
-- обсуждение физического и душевного состояния больного, на-пример,
при наличии у него проблем в сексуальной сфере;
-- установка четкого диагноза, проясняющего сущность того или иного
болезненного психосоматического состояния;
-- систематическое использование в целях повышения эффектив-ности
лечения контактов с пациентом (в частности -- воздействие через разговор).
Подавляющее большинство специалистов сходится на том, что
эмо-циональное человеческое участие и забота, проявленные врачом по
отно-шению к пациенту, значительно увеличивают шансы последнего на
выздоровление. Например, в группах Балинта врачи имеют возмож-ность
обсуждать проблемы, с которыми они столкнулись в общении с пациентом, с
коллегами. Это дает врачу представление о бессозна-тельных процессах,
протекающих между ним и пациентом, и повышает эффективность терапии. Не в
последнюю очередь именно благодаря таким обсуждениям врачи вновь обретают
утраченный вкус к работе, а пациенты начинают ощущать себя на приеме у таких
специалистов уютно. Совершенствуясь таким образом, врач помогает не только
паци-енту, но и самому себе.
Врачам следует не раздражаться на пациентов и продолжать выпи-сывать им
рецепты, а задать себе вопрос -- откуда берется это раздра-жение? Почему бы
не обсудить эту проблему с пациентом? Такая ини-циатива подразумевает,
конечно, определенное мужество, и решиться на обсуждение чувств, скрываемых
не только во врачебном кабинете, но и в обычных обстоятельствах (в обществе
знакомых, на работе и т. п.), сможет не всякий, однако это не повод для
того, чтобы отрицать прин-ципиальную возможность такой инициативы.


7.2. В психологии
В рамках общей психологии теория и методы психоанализа находят себе
применение преимущественно в сферах психотерапии и консульта-ции, связанных,
в первую очередь, с решением супружеских и семейных конфликтов, а также
преодолением профессиональных кризов и стрес-сов. Однако возможности
использования психоаналитических методов гораздо шире. В этом убеждает, в
частности, книга Адольфа Айххорна " Беспризорная молодежь. Психоанализ и
воспитание в детском доме"-(Adolf Aichhom "VerwahrlosteJugend. Die
Psychoanalyse in der Fuersorgeerziehung" 1925), выпущенная в 1925 году
международным психо-аналитическим издательством. Адольф Айххорн использовал
психоана-лиз в консультировании воспитанников приютов уже в 20--30-е годы.
Перед современным Западным обществом уже не стоит проблема
беспризорности, тем не менее актуальность психоанализа в области вос-питания
и помощи, например, безработной молодежи, ощущающей бес-смысленность своего
существования, не убывает7.
Необходимым условием эффективного применения психоанализа в
психологической практике, как и в медицине, является профессио-нальная
компетентность психолога, во многом зависящая от таких факторов, как
самоанализирование и участие в группах самопознания. Кроме того, важную роль
в клинической психологии играет супервизирование и контроль, осуществляемый
над консультационными беседами коллективом специалистов в группах Балинта.
Кстати сказать, наблю-дая за работой студентов факультета психологии в
группах Балинта, невольно поражаешься тому, насколько сложно бывает им
провести границу между профессиональным и личным отношением к пациенту.
Следует, однако, отметить, что существующие в учреждениях, заня-тых
психологической практикой, порядки по большей части не допуска-ют свободного
применения психоаналитических методов в процессе кон-сультации. Внедрять же
психоанализ в психологическую практику т. с. "снизу" против воли учреждения
столь же малоэффективно, что и "насаждать" аналитические методы директивным
путем.
Психолог, рискнувший использовать психоанализ, например, в ра-боте с
конкретным молодым человеком, может столкнуться с неодобре-нием главного
врача клиники или начальника молодежной социальной службы. "Скрытное" же
применение психоанализа, хоть и обеспечивает определенную свободу действий,
однако неблагоприятно отражается на престиже последнего. Поэтому, для того
чтобы рассчитывать на успешное применение пси-хоанализа в психиатрии,
необходимо заручиться не только готовностью пациента и психолога, но и
принципиальным согласием администрации клиники. В подобных учреждениях
существует своя иерархия, свои сте-реотипы и правила, поэтому не стоит
обольщаться на их счет утопически-ми надеждами. Намного целесообразнее
ориентироваться на реально существующие возможности. А они подчас столь
ничтожно малы, что вопрос о применении психоанализа даже не поднимается. В
некоторых учреждениях психоанализ вообще не приветствуют, часто объясняя
свое отрицательное отношение нежеланием разбираться в скрытых конфлик-тах
клиента, нуждающегося по их мнению в успокоении. "Спящую соба-ку лучше не
будить", так можно образно охарактеризовать этот подход.
7.3. В групповой терапии
Метод и теория

Большое количество литературы по психоаналитической и иным формам
групповой терапии позволяет рассмотреть методы и теорию последней в
достаточной мере эскизно. Группа -- это, разумеется, не индивид, однако
индивидуальные внутренние конфликты, присущие членам группы, имеют свойство
рано или поздно проявляться в группо-вых отношениях. Какие бы цели
(политические, педагогические, спор-тивные и др.) группа ни преследовала,
конфликты, доминирующие на ее пространстве, как правило,-- бессознательны. В
связи с этим пред-ставляется недостаточным внешнее исследование группы на
вопрос ее социологической ориентации , функций, соотношения зависимости и
власти, способу принятия коллективных решений и т. д. В психоанали-тической
перспективе предметом исследования оказываются бессозна-тельные процессы,
протекающие между отдельными членами группы и в группе в целом. Под
бессознательными процессами такого рода мы по-нимаем бессознательные
фантазии, которые более или менее разделяют все без исключения участники
данного коллектива. Для психоаналити-ческого исследования таких процессов
существует два способа:
-- изучение отдельного представителя группы, подобное изучению пациента
в психоанализе. В этом случае группа будет общим фоном, способствующим
масштабному анализированию индивида;
-- изучение группы как индивида, в течение которого аналитик име-ет
возможность облегчить процесс понимания коллектива, рассматривая последний
подобно незнакомому человеку.
К сожалению, оба названных способа не способны обеспечить нас полной
информацией о бессознательных процессах, характерных для той или иной
группы, поскольку последняя не является фоном для исследования, и тем. более
-- самостоятельным существом.
Выход из сложившейся ситуации был предложен Зигмундом Генри-хом
Фулкесом (Sigmund Heinrich Foulkes), более известным в англоя-зычном мире
под именем Фоукс; (Fuchs). Фулкес родился в Карлсруэ в 1898 году, работал
вплоть до 1933 года во Франкфуртском психоана-литическом институте в области
социальных исследований совместно с Теодором В.Адорно, Максом Хоркгеймером,
Гербертом Маркузе, Эри-ком Фроммом и Норбертом Элиасом, а затем эмигрировал
из гитле-ровской Германии. Во время второй мировой войны Фулкес занимался в
Нордфилдском военном госпитале, располагавшемся в Бермингеме, лечением
солдат, страдавших душевными расстройствами и столкнулся с непредвиденными
проблемами: количество пациентов не допускало возможности индивидуальных
сеансов. Ему пришлось заняться группо-вой терапией. В 1948 году он
опубликовал свою работу "Introdaction to Group Analitic Psychotherapie",
посвященную практическому опыту анализирования группы, которое, согласно
Фулкесу, непременно вклю-чает в себя анализирование индивида, являющегося
членом исследуемой группы. Рассматривать группу в отрыве от ее отдельных
представителей, равно, как и изучать людей, составляющих группу вне
последней, по мнению Фулкеса, вряд ли логично (Foulkes 1970).
Таким образом, группа рассматривается в психоанализе как совер-шенно
особый предмет изучения, отличный, к примеру, от индивида. Кроме того,
неизменно подчеркивается, что для групп характерны свои психоаналитические
закономерности, не имеющие отношения к социо-логии, теории поля Курта
Левинса (Kurt Lewins) или групповой дина-мике, в заимствованиях у которых
психоанализ упрекали.

Слойная и процессуальная модели

Для ориентации в многообразных бессознательных групповых про-цессах
разработан ряд психоаналитических моделей, которые можно разделить на модели
"слойные" и " процессуальные". Подавляющее


Bw Рабочий союз "Договор" Рабочая группа Актуальная плоскость Плоскости груп-повой динамики: статус, роли Нормативная регуляция отношений, итог (интерактивная групповая терапия) Рефлексив-интегра-тивная плоскость Vbw Новью зальные отношения Динамическая м

Таблица 17. Слойные модели психоаналитической групповой психотерапии.
большинство слойных моделей (см. таблицу 17) опирается на
топогра-фическую модель, предложенную еще Зигмундом Фрейдом (см. V.2.2.).
Стадии группового процесса рассматриваются в моделях про-цессуальных.
Например, согласно W. G. Bennis и Н.А. Shepard (1956), существуют две
основные стадии группового процесса: стадия зависимо-сти, в частности, от
терапевта, проводящего сеанса, характеризующая-ся скованностью участников
группы, и стадия независимости, в течение которой начинают проявляться
межличностные отношения. Крайним выражением последней является желание
возместить былую зависи-мость путем освобождения от влияния любых
авторитетов, будь то тера-певт или абстрактная власть " старших". против
которой выступали в 1968 году участники студенческого движения.
Своевременное распо-знавание и конструктивное решение скрытых
бессознательных группо-вых конфликтов обеспечивает возможность избегать
чрезмерных про-явлений коллективной деструктивности.
В другой процессуальной модели, разработанной Филипом Слатером (Philip
Slater 1970), различаются три основные стадии группового процесса:
-- первая стадия -- обожествление руководителя группы;
-- вторая стадия -- соперничество с руководителем;
-- третья стадия -- обретение компромисса путем установления новых
групповых отношений.
Модель Слатера во многом созвучна принципу трех условий суще-ствования
группы, предложенному Уилфредом Р. Байоном (W. R. Bion 1961). Условия эти
формируются под влиянием бессознательных групповых процессов. Например,
члены группы, не желающие подчи-няться руководителю или склонные с ним
бороться, как правило, бес-сознательно объединяются, образуя своего рода
"подгруппу" едино-мышленников.
В этом контексте необходимо упомянуть также процессуальные мо-дели
Дитера Занднера (Sandner 1978) и Петера Куттера (Kutter 1976) Следует,
однако, учитывать, что вне зависимости от ориентации на ту или иную модель в
психоанализе неизменно подчеркивается значение сексуальных и агрессивных
стереотипов отношений, часто скрытых за очевидным поведением, причины
которого могут показаться на первый взгляд более сиюминутными.
Слойные модели подразделяют групповой процесс на несколько одновременно
сосуществующих уровней (слоев -- Schicht), первый из которых --
межличностный или групподинамический, включает в себя обычные, общепринятые
достаточно поверхностные отношения между участниками группового сеанса. На
втором уровне, находящемся как бы этажом ниже, протекают бессознательные
процессы, в которых домини-руют конфликты, связанные с Эдиповым комплексом
(см. гл. VI. 2.2. и VI. 2.4.). На более глубоком третьем уровне происходит
повторное ожи-вление нарцистических конфликтов, характерных для ранних
отноше-ний матери и ребенка и хронологически предшествующих конфликтам
эдиповым (см. гл. VI. 3.1.) В соответствии с преобладанием в групповой
динамике одного из названных стереотипов отношений, подразделя-ются и сами
группы.
Зная об этом, многие терапевты предпочитают набирать группы,
характеризующиеся более или менее однородным составом участников.
Однако более предпочтительным представляется в этой связи выбор
"золотой середины". Терапевтические процессы, протекающие в чересчур
гомогенной (однородной) или гетерогенной (пестрой по составу) группе,
уступают по эффективности -- сеансам с группой "усредненной".

Показания к применению групповой терапии

Целесообразнее всего применять данный вид терапии в том случае, когда
требуется решить конфликты, назревшие в какой-либо группе.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48