В этом состоит серьезное качественное отличие от невротической
депрессии, при которой грани-цы между "Я" и "Не-Я" (Nicht-ich) все время
строго соблюдаются.


<Рисунок>
Таблица 11. "Пснхотический" тип депрессии: "Я" почти полностью занято,
"поглощено" "Сверх-Я". "Свсрх-Я" словно тень падает на "Я".

В заключение представим депрессивный процесс в хронологической
последовательности.
1. Он начинается с разочарования в себе или другом.
2. Это ведет к нарцистической обиде.
3. Появившаяся беспомощность становится невыносима.
4. В связи с этим больной в качестве компромисса с обидой
бессоз-нательно пытается получить нарцистическую подпитку от объекта.
5. Возникающая при этом зависимость создает дополнительное ощущение
нарцистической обиды, от которой поэтому необходимо отказаться.
6. Невыносимая зависимость от мощного объекта переносится лег-че, если
объект начинают унижать и обесценивать.
7. Последнее приносит удовлетворение (Genugtwng). В конечном итоге
следует наказание себя самого, поскольку обесце-ненный объект не может далее
продолжать предоставлять нарцистическую подпитку. Ведь другой при этом никак
не лучше, нежели больной. Поэтому такое положение вещей все же может вести к
временному при-мирению с собой.
Малейший повод, однако, например небольшие провокации, снова может
нарушить ненадежное равновесие. Реактивный гнев в таком слу-чае способен
разрушить объект, от которого зависит. С одной стороны. это выглядит
триумфом. Однако, с другой стороны, подпиливается сук, на котором сидишь.
Чтобы избежать подобного состояния агрессив-ность направляется на
собственную личность. Последнее воспринима-ется как меньшее зло. но в
результате возникает большее сомнение в се-бе и снижение самоуважения.

Терапия

Названные бессознательные процессы описаны здесь так подробно потому,
что они возникают повторно во время психоаналитического лечения: здесь в
начале лечения анализанд чувствует себя совершенно разбитым, однако, при
переносе на аналитика оживляет как свои защитные агрессивные порывы по
отношению к другим, так и свои желания, чтобы тот восхищался им и признавал
его. Тогда в контрпереносе пси-хоаналитик чувствует, как в одной фазе
лечения он воспринимается возвышенным, идеализированным, являясь предметом
восхищения, в то время, как в другой -- он становится объектом
разрушительных напа-док и язвительного обесценивания.
Если осторожно конвертировать бессознательные процессы, такие, как
идеализация, обесценивание, идентификация, агрессия, самопожер-твование и
связанные с ними страхи, в сознание, то можно добиться улучшения и при
депрессивных психозах.
Вероятность успеха будет тем больше, если соотношение между пережитым в
детском возрасте хорошим обращением и неуважительным неприятием в дальнейшем
бросается в глаза не слишком резко. Кроме того, благоприятным условием можно
считать способность больного поддерживать и сохранять новое, созданное во
время лечения обра-щение. а не разрушать его снова в результате неизбежной
агрессии разочарования.
Если же соотношение между приобретенным из опыта обращением и
презрением наоборот неблагоприятно, то тогда становится ясно, отче-го многие
депрессивные больные желают пресечь муку самоубийством. Ясно, что в
результате самоубийства вместе со страданием прекра-щается и жизнь. Поэтому
здесь трудно утверждать какое-либо легко-мыслие со стороны самоубийцы. Ясно
и другое: если поддерживать интенсивное общение и пытаться при этом понять
этих людей с суицидными идеями, то многих из них можно уберечь от
самоубийства. К сожалению, зачастую времени не хватает именно тогда, когда
не-обходима помощь. Это осложняется еще и тем, что врачи, лечащие пациентов
с суицидными тенденциями, не готовы к взаимодействию с психическими
проблемами суицидного больного. Психоаналитики же, способные это делать, не
имеют возможности контакта, в частно-сти, из-за своих обязанностей перед
другими пациентами, которых они уже лечат.
В жестких самоубийственных действиях, таких, как попытки застрелиться
или повеситься, в значительной степени преобладает самоагрессия. При мягких
самоубийствах, например, с помощью сно-творных таблеток, отчаявшиеся люди
бегут от невыносимой ситуации и ищут гармонии и мира в крайней регрессии,
пусть и ценой собствен-ной жизни. Поэтому попытка самоубийства или
самоубийство как таковое это всегда также и экстремальный нарцистический
криз (Henseler. 1974).

4.3. Мания
Психодинамика

В кратком определении, мания -- это " гениальное" (geni ale) отри-цание
всего, что способно вводить в депрессию. В центральном фоку-се мании
заключена реанимация (повторное оживление) всех тех об-ластей, в которых тот
или иной человек ощущает себя великолепным, значимым и всемогущим. Поэтому
общая защита в мании от депрессии точно соответствует защите при
нарцистических нарушениях. В кон-тексте удобной и практичной структурной
модели, это случай, когда. говоря образно, "сверх-Я" "побеждено" "Я": "Я"
стоит выше "сверх-Я" и наслаждается своим триумфом настолько долго,
насколько это возможно.
И тем не менее, мы имеем дело с "большой" иллюзией (защитный механизм
"отрицаниям -- Vemeinung), т. к. реальные обстоятельства совершенно иные.
Рано или поздно соотношение сил (читатель простит мне очередное
милитаристское сравнение) снова приводит к по-беде "Сверх-Я" и низложению
"Я". После опьянения наступает похмелье.
Бертром Д. Левин (В. D. Lewin, 1961) объяснял энтузиазм и повы-шенное
настроение маниакальных людей их верой в то, что давно желае-мое вот-вот
достигнет своего воплощения. Возвышенное чувство в ма-нии. как и исполнение
желания в фантазии, является, однако, непод-линным и обманчивым. Это --
наслаждение заблуждением. Маньяк теряет связь с действительностью в угоду
мечте. Он словно в иллю-зорном самообмане придает своим фантазиям статус
реальной жизни и принуждает тем самым и других людей перенимать
определенные, пред-писанные им его мечтой, роли. Если эти другие люди будут
действовать в согласии с такими предписаниями, то их действия, разумеется,
укре-пят маньяка в его устремлениях. Однако рано или поздно это неизбеж-но
приводит к серьезному столкновению между мечтой и действитель-ностью.
Следствием чего является неминуемая депрессия.

Терапия

Становится ясно, что при подобных условиях маньяки исключи-тельно
тяжело поддаются лечению. Аналитик может лишь показать, что бегство в манию
не представляет собой решение проблемы и тем самым помочь им постепенно
вернуться к реальности, пусть даже и тягостной. Однако именно этого маньяки
и боятся, и поэтому всеми си-лами избегают психоаналитического лечения
(поскольку дела у них -- в воображении -- идут хорошо). Отсюда: лучший
способ обхождения с маниакальным больным состоит в таком посредничестве
между мечтой и реальностью, когда, с одной стороны, терапевтические усилия
напра-влены к тому. чтобы расщепить маниакальный мир пациента, а с дру-гой
-- интересы пациента в терапии представлены и защищены до тех пор, пока он
не окажется в состоянии делать это сам. Конечно, не всег-да легко
одновременно и поддерживать маньяка в его вымышленном мире, и в тоже время
не вызывать у него конфронтации с реальностью. Поэтому не лишено смысла
следующее: подождать с вскрывающими психоаналитическими мероприятиями до
стадии депрессии. Тогда вос-приятие реальности уже не будет столь искаженным
" отрицанием " Ситуация в значительной степени будет восприниматься такой,
какова, она в реальности.


4.4. Шизофрения

Психиатры и психоаналитики

Психиатры видят свою задачу в том, чтобы насколько возможно точно
описать симптомы шизофренического нарушения: иллюзии, обма-ны чувств, ложные
восприятия, аутичное или бессвязное мышление, нарушенную аффектность и
характерную дезориентацию собственной личности. Тем самым многообразные
шизофренические нарушения классифицируются в структурные картины состояний и
симптомов: гебефрения, кататония, параноидальная шизофрения. Постулируются
органические причины в форме нарушения обмена веществ головного мозга. Для
этого действительно есть определенные основания.
Психоаналитики, со своей стороны, интересуются бессознатель-ными
душевными процессами, и здесь основную роль играют т. н. расщепления. С
защитным механизмом "расщепления" мы познакоми-лись в гл. VI. 2.1. Юджин
Блейеру в 1911 году назвал дан-ное психическое расстройство собирательным
именем -- шизофрения, что дословно переводится с греческого как
"расщепленная душа" (Gespaltene Seele).

Решающая психодинамика

Характерные для шизофрении процессы "расщепления", в отли-чие от
пограничных случаев, выражены более экстремально в количест-венном
отношении, но отличаются от них и в качественном смысле. По-средством
процесса "расщепления" разъединенные области без резких границ переходят
одна в другую. Границы между разделенными облас-тями частично проницаемы.
Чтобы понять происходящее в личности, страдающей шизофренией,
необходимо постараться представить себя в собственной фантазиях. Наиболее
значим текущий личный образ. Сюда же относятся личные образы, созданные нами
в детстве. Кроме того. у нас есть еще и свой идеальный образ, т. е. образ,
которому мы хотели бы соответствовать в идеальном смысле. Для полноты
"реальной" картины следует учесть, что порой человек переживает себя как
существо злое, плохое, неполно-ценное, в другие времена -- как великолепное
и совершенное. С подоб-ными крайностями мы уже сталкивались при описании
пограничных личностей (ср. гл. VI. 3.2.).
Чтобы действительно проникнуться душевным состоянием больно-го
шизофренией, следует учесть, что различные перечисленные образы фантазий при
шизофрении не отделены друг от друга сколь-нибудь отчетливо, а существуют
все одновременно и к тому же активны в своих проявлениях. Они толпятся в
сознании, и у шизофреника нет никакой возможности от них защититься. Образы
настоящего теснятся рядом с образами прошлого и т. п. Если принять во
внимание и тот факт, что помимо всего перечисленного "в толпе" присутствуют
и раз-личные образы других людей, то можно себе представить (умозри-тельно)
сумятицу переживаний такого человека. Здесь и образы идеа-лизированных и
разочаровавших людей, людей, вызывающих гнев и гневающихся, несущих зло и
злящихся. На них наслаиваются образы, которые мы создали о людях, ценивших и
любивших нас, но впоследст-вии возненавидевших или преследующих нас.
Вообразите: все эти обра-зы равноценно активны и наслоены друг на друга без
четких различий между собой. Таков приблизительный портрет беспорядочного
много-образия. которое учиняет в голове шизофрения.
В нормальном состоянии у нас есть более или менее ясный образ
определенного человека; мы оцениваем его сообразно с тем, каков он сейчас. В
случае, если мы вспоминаем о каких-то ранних пережива-ниях, связанных с этим
человеком, то нам представляется образ, изо-бражающий эту личность в
соответствующем временном отрезке. При шизофрении разделенные в нормальных
условиях образы не только одновременно представлены в сознании, но и носят
вирулентный характер. По этой причине человек неизбежно запутывается,
дез-ориентируется и становится рассеянным. Образы самости и объекта
(Selbstbilder, Objektbilder) подавлены, что лишает человека возмож-ности
концентрироваться на происходящем непосредственно сейчас, будь то разговор с
другим человеком, интеллектуальная или какая-либо иная работа. Из-за этого
серьезно нарушаются поведенческие, мыслительные и чувственные функции. Их
уже невозможно привести в порядок. Изобилие переполняющих внутренних образов
драматичес-ки приводит к тому. что реальный внешний мир перестает
восприни-маться таким, каков он в действительности. Образы внутреннего мира
чрезмерно подавляют образы мира внешнего. Проекции внут-ренних образов на
внешний мир доходят до того, что расщепленная фантазия оживляет внешний мир
мнимыми образами. А образы реаль-но переживаемых "внешних" личностей
наоборот, "овнутряются", интроецируются (verinnerlich), входят в состав
структуры собственной личности.
Однако эти проективные и интроективные процессы еще не являют-ся
признаком шизофренического психического расстройства, поскольку встречаются
и в случаях пограничных состояний. Типичный формальный момент
шизофренического психического расстройства -- это, наряду с "расщеплением",
текучие границы между отдельными образами само-сти и образами объекта, между
внешним и внутренним мирами. Таким образом, как гласит заголовок одного из
произведений Хаидке: "Внутрен-ний мир становится внешним миром внутреннего
мира" и наоборот3.
Предназначенные для защиты от путаницы образов защитные меха-низмы
"расщепления" отчаянно пытаются содержать перетекающие друг в друга образы в
разграниченном состоянии, стремятся прежде всего сохранить хорошие и
защититься от разрушающих. При этом существует возможность достигнуть
мимолетной стабильности, при которой доминирует либо (как, к примеру, при
нарцистической лич-ности) великое "Я" (Grossenselbst) -- я совершенно
великолепен), либо господствуют (как при депрессиях) ощущения собственной
ничтож-ности и ненависти к себе.
Находясь в подобных душевных состояниях, мы, соответственно, весьма
легко впадаем в ревность, если важный для нас участник отно-шений обращается
к кому-нибудь другому. В другой ситуации над нами доминируют важные
авторитеты, которые не только обсуждают нас, но одновременно и осуждают,
обвиняют, преследуют.
По мере проникновения в переживания больных шизофренией, все более
проясняются и такие непонятные явления, как мания величия (Grossenwahn),
мания собственной неполноценности (Minderwertig-keitswahn), мания ревности
(Eifersuchtswahn) и мания преследования (Verfolgungswahn).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48