Прежде всего
это упомянутые Карлом Ясперсом "пограни-чные ситуации" (Grenzsituationen)
борьбы, страдания, вины и смерти. От пограничных ситуаций не гарантирован
никто. Казалось бы. они разрывают зарубцованные раны детства и заставляют
человека пережи-вать сложные ситуации так, словно он вновь ребенок.
Порой, невроз -- наименьшее из возможных зол. И хотя радовать-ся и
здесь особенно не приходится, остается уповать на подоплеку защи-щенного
детства и не слишком травмирующую внешнюю реальность.
Различия между отдельными расстройствами

Эдиповы причины классических неврозов поддаются лечению клас-сическим
психоаналитическим лечением относительно легко . С психо-соматическими
больными дело обстоит сложнее, ибо последние стре-мятся избежать угрозы
заполучить ярлык органического заболевания. В случае делинквентного
поведения угроза становится социальным зна-ком -- общественным приговором.
Проблема наркоманов заключается прежде всего в том, что в социальном плане
они оказываются аутсайде-рами в обществе: из-за нелегального распространения
наркотиков его потребитель вынужден стать делинквентной личностью и рано или
позд-но заслужить общественный приговор и его исполнение. Больные пси-хозом
платят за сомнительный выигрыш бегства в фантазии полным разрушением связей
с реальностью, на что общественные учреждения реагируют тем, что в случае
необходимости в принудительном порядке помещают таких людей в
психиатрические клиники.
Таким образом, всякий личностный "грех" обретает свое место в
общественном сознании:
-неврозы -- психоаналитическую клинику, или клинику неврозов
-психозы -- психиатрическую клинику,
-делинквентность -- тюремное заключение, а
-злоупотребление наркотиками или
- перверсивное поведение, если и не тюремное заключение, или
психиатрию, то соответствующую маргинальную среду (см. табл. 13).



Категоря нарушения Тип защиты Тип конфликта Тип страха Тип терапии Место лечения Неврозы Вытеснение, изоляция Эдипов комплекс Страх нака-зания, стыда, оскорблеиия Психоанализ Психоаналити-ческая практика Нарцистичес- кие наруше- ния личности Грандиозная с

Таблица 13. Схема психических нарушений, схематизированная по лечебной
теории, типу защиты, типу конфликта, типу страха, как и типу терапии и месту
лечения.
Таким образом, я продемонстрировал читателю как выглядит безра-достный
мир психических расстройств. Общественность должна быть информирована об
этом, поскольку правдивая информация -- это необ-ходимая предпосылка для
безотлагательных перемен.
Ясно, что отношения, сложившиеся в традиционных обществах, вряд ли
изменятся по мановению волшебной палочки, но важно стрем-ление постоянно
поддерживать осознание происходящего в обществе. При этом вовсе не стоит
предаваться иллюзиям и подобно тому, как это происходило во времена
студенческого движения, строить утопии, не имеющие шанса быть
реализованными, сколь тяжело ни было бы в этом сознаться (ср. гл. IX. 5.1.).
Но из-за этого нам не стоит и впадать в пес-симизм Фрейда, нашедший себе
выражение в работе " Недовольство культурой" (1930 -- Unbehagen in der
Kultur). Мы вполне можем тер-пеливо и целеустремленно анализировать как
предопределенные биоло-гически, так и санкционированные обществом
фактические отношения, т. е. в первую очередь вскрывать, сознательно
понимать и обозначать, не боясь правды. Вторым шагом может стать
перепроверка того. что может быть изменено, а что -- нет. Третьим шагом мы
изменим то. что поддается изменению, например, сложные неврозы отдельного
паци-ента посредством терпеливой "тяжелой работы" психоанализа, безот-радные
семейные отношения лиц с наркотической зависимостью по-средством
последовательной семейной терапии, а причиняющую вред изоляцию лиц
страдающих психозами, делинквентных личностей, нар-команов, алкоголиков и
извращеннее посредством открытой общест-венной работы.



VII. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ПСИХОАНАЛИЗЕ
1. Предварительные замечания

Важнейшим диагностическим методом в психоанализе является разговор,
диалог. Аналитик начинает говорить с пациентом, зада-ет ему те или иные
вопросы, не упуская при этом ни одной затро-нутой пациентом темы. Таким
образом между пациентом и аналитиком возникает вербальная коммуникация. В
силу же того, что целью такого разговора, как правило, является постановка
диагноза, он оказывается разговором диагностическим.
Диагноз это прежде всего исследование и, учитывая, что разговор в
психоанализе может также выполнять терапевтические задачи, диаг-ностирование
всегда следует начинать с определения конкретной цели беседы. Существуют
значительные различия между личным разговором и диалогом аналитика и его
пациента, поэтому оба собеседника должны ясно отдавать себе отчет, какого
рода беседу они ведут, поскольку от это-го зависят не только внешние рамки,
но и внутреннее содержание их диалога. Для диагностирования могут быть
использованы формы стан-дартизированного интервью, в течение которого
пациенту задают вопро-сы, подразумевающие один категоричный ответ,-- "нет"
или "да",-- или интервью полустандартизированного, допускающего возможность
не ограниченного такими рамками разговора. Кроме того в психоана-лизе
используют нестандартизированные или свободные интервью, ни в чем не
ограничивающие естественное течение беседы. Однако приве-денные ниже примеры
конкретных интервью все же свидетельствуют, что, как правило, инициатива
принадлежит аналитику.
В течение разговора пациент сообщает объективные сведения -- год и
место своего рождения, род своих занятий, живы или нет те или иные члены его
семьи -- и сведения субъективные. К последним отно-сятся личные переживания
пациента, чувства, которые он испыты-вает по отношению к отцу. матери, жене
и другим родственникам. Не менее важной представляется в этой связи и та
информация, кото-рую аналитик получает, наблюдая во время разговора за
поведением пациента.

2. Психоаналитическое интервью
2.1. Метод и необходимые условия
Хотя слово интервью незамедлительно вызывает ассоциацию со сво-его рода
"опросом", какие часто проводятся в прессе и на телевидении,
психоаналитическое "интервью" в действительности весьма редко заключается в
одном лишь задавании вопросов и получении на них отве-тов. поэтому слово это
взято здесь в кавычки. Прилагательное "психо-аналитическое", выставленное
перед ним, призвано показать, что в дан-ном "интервью" применяются методы
психоанализа.
Фрейд ввел психоаналитический метод в науку одновременно и как метод
исследования и как метод лечения людей, страдающих психичес-кими
расстройствами (см. гл. VIII. 4.). Что же касается современных
психоаналитических интервью, то они часто выполняют только диаг-ностические
задачи, поэтому , проводя их. психоаналитик мыслит кате-гориями прежде всего
диагностическими. Соотнося услышанное от пациента с существующей в
психоанализе теорией личности и учением о болезнях он приходит к выводу,
какая психодинамика может скры-ваться за тем или иным симптомом.
Однако в то же время психоаналитик, проводя консультацию, ста-рается
"позабыть" о существовании каких бы то ни было теорий и воспринимать
сидящего перед ним человека со всей возможной непред-взятостью. Кажущаяся
несовместимость этих условий психоаналити-ческого интервью представляет
собой своего рода парадокс, суть кото-рого заключается в одновременном
сосуществовании чисто теорети-ческого и сугубо практического подходов. Если
при консультации пациента главенствующая роль отводится теории, возникает
угроза черезчур поспешной постановки диагноза. На человека сразу
наклеива-ется ярлык того или иного "типичного" невроза. Ценность такой
кон-сультации невысока. С другой стороны, следует отметить, что
психо-аналитик, вообще не утруждающий себя теорией, рискует упустить из
внимания симптомы вполне определенного заболевания. Единствен-ным выходом из
такой сложной ситуации оказывается для психоанали-тика "лавирование" между
научным и непосредственным восприятием говорящего.
Лично я, например, воспринимаю своих пациентов прежде всего чисто
по-человечески, стараюсь проявить душевное участие, завязать знакомство.
Такой не совсем профессиональный подход предоставляет редкую возможность
узнать пациента поближе. Сочувствие, готовность сопереживать позволяют
составить себе впечатление об образе мыслей другого человека.
Огромное значение для успешного диагностирования имеет также степень
доверительности разговора. К сожалению, возможности, ска-жем.
психоаналитика-мужчины адекватно воспринимать чувства паци-ентки весьма
ограничены, тем не менее даже этого , казалось бы, непре-одолимого
препятствия можно избежать, изучая литературу и прилагая максимум
творческого воображения.
Психоаналитику следует вести себя совершенно непосредственно и
естественно реагировать на поведение пациента. Нет ничего ужасного в том,
что психоаналитика раздражает высокомерие пациента или пуга-ют его грубые
манеры. Спешу добавить, однако, что аналитик должен всегда контролировать
(Michael Enid Balint 1961) свои чувства и использовать их для определения
образца отношений, в которые втяги-вает его пациент. В связи с этим личные
ощущения психоаналитика оказываются великолепным инструментом диагностики
расстройства отношений (Beziehungsstoerungen), применение которого в
интервью позволяет получить от пациента сведения личного или интимного
хара-ктера, не доступные никаким другим методам.
Однако успех этого предприятия напрямую зависит от соблюдения некоторых
необходимых условий:
1. Интервьюер должен уметь создавать во время консультации атмо-сферу
доверительности, в которой пациент чувствовал бы себя достаточ-но уверенно
для того, чтобы вести откровенный разговор, а сам психо-аналитик мог бы
непредвзято воспринимать собеседника. Если аналитик добился этого, то
2. Пациенту следует поддержать инициативу интервьюера, содейст-вуя тем
самым успеху разговора. Иными словами, предоставить анали-тику возможность
сконцентрироваться на прослушивании. В этом кон-тексте мы говорим о процессе
активного прослушивания (aktives Zuhoeren), в котором, в частности, Германн
Аргеландер (1970) разли-чает три уровня восприятия.
2.2. Три уровня "интервью"
1. Уровень получения объективной информации, пригодной для определения
логических причинно-следственных связей. Например, аналитик может увязать
возникновение депрессии со смертью одного из родственников анализируемого.
2. Уровень получения субъективной информации, на котором
руко-водствуются принципом психологической очевидности; примером ее может
служить, скажем, уверенность пациента в том, что его печаль свя-зана со
смертью дяди.
3. Уровень получения ситуативной ( situative, szenische ) информа-ции,
действуя на котором, психоаналитик изучает поведение пациента во время
беседы, что позволяет ему определить, в какого рода отноше-ния
бессознательно включает его пациент. Те или иные внешние ситуа-тивные
проявления этого -- пациент может, к примеру, вести себя как ребенок, молить
аналитика о помощи, смотреть на него свысока или пытаться склонить его к
половому акту -- станут лишь тогда очевидны и для пациента и для
психоаналитика, когда оба определят, что именно пытается один "делать" из
другого, и что именно тот "другой" из себя сделать позволяет. Правильной
ориентации в пространстве интервью служит следующая схема:

Приложение 4
Модифицированная схема первого интервью (Balint A Balint 1961)
А. Каким образом пациент оказался у психоаналитика ?
1. Кем направлен? В связи с чем?
2. Какова продолжительность и результаты проведенного лечения?
3. Что думает сам пациент по поводу проведенного лечения и
как он относится к терапевтам?
4. а) согласен с ними;
б) не согласен.
5. Психоаналитик продолжает разговор по своему усмотрению.
Б. Общее впечатление
В. Жалобы
1. Каковы жалобы в настоящий момент?
2. Предыстория заболевания.
3. Что думает сам пациент о психических причинах своего заболевания.
4. Провоцирующая пациента ситуация (возникновение которой связано с
догадкой исследователя).
5. Эмоциональное отношение пациента к болезни.
6. Внешние проявления заболевания.
7. Его вторичные последствия.
Г. Биографические сведения
Д. Как обстоят дела сейчас?
1. Как пациент относится к самому себе?
2. Что он думает по поводу своих родных и близких?
3. Его взгляды на свое будущее.
Е.Как развиваются отношения между пациентов и аналитиком?
1. Перенос пациента на аналитика
2. Контр-перенос аналитика.
Ж. Эпизоды интервью, заслуживающие особо пристального внимания
1. Когда именно пациент обнаруживал те или иные чувства
(в прогнозируемой ситуации или неожиданно)
2.Как ориентируется сам пациент в пространстве интервью?
3. Черты личности пациента, привлекающие к себе внимание.
4. Как реагирует пациент на интерпретацию, данную аналитиком?
3. Результаты нтервью и их оценка
1. Возникло ли стабильное объект-отношение?
2. Каковы функциональные способности Я (в какой степени ограни-чены
возможности Я?).
3. Эмоциональные проблемы.
4. Уровень интеллигентности.
5. Способность к пониманию.
6. Терапевтическая иллюзия.
И. Диагноз: версия о происхождения расстройства в соответствии с его
психодинамикой
К. Терапевтическая пригодность диагноза
1. Для короткой терапии (с обоснованием).
2. Возможные возражения.
3. Для психоанализа (с обоснованием).
4. Возможные возражения.
5. Отказ от любых форм психотерапии (с обоснованием).
6. Допустимы ли какие либо иные формы лечения.
Л. Конкретное предложение по лечению заболевания
М. Определение ограниченной цели лечения (focus), в случае избрания
короткой терапии
Н.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48