стремление человека избавиться от
неприятных эмоций путем неверной оценки некоторых нежела-
тельных явлений прошлого, настоящего или будущего. В иссле-
довании К. Спилбергера (С. Spielberger) и соавт. с помощью
известного опросника тревожности изучались особенности пси-
хического состояния больных до хирургической операции и
спустя три дня после нее. Было выявлено, что средний балл
показателей, свидетельствующих о наличии тревоги, был суще-
ственно ниже, чем средний балл показателей, свидетельствующих
об отсутствии тревоги. Отрицанием можно объяснить ситуацию, в
которой некоторые больные избегали утвердительных ответов от-
146
носительно тревоги в стрессовых условиях хирургической опера-
ции. Эти больные не признают у себя наличия тревоги, хотя она
все же существует на бессознательном уровне.
В психоаналитических исследованиях хи-
Формы отржцмм рургического стресса показаны различные
формы отрицания. Человек может отри-
цать сам факт заболевания, утверждать,
что никогда не был так здоров, как сейчас;
может соглашаться с тем, что болен, но
при этом нелогично упорствовать в том, что он не нуждается в
лечении; с помощью отрицания можно <защищаться> от суровой
реальности в ситуации постановки диагноза или лечения. Даже
если отрицание существует только в фантазиях, грезах и снови-
дениях (Ид-процесс), оно свидетельствует о дезинтеграции лич-
ности. В тех случаях, когда то, что отрицается, жизненно важно
и рассматривается как серьезная угроза личности (а именно это
и характерно для хирургической ситуации), отрицание становит-
ся Эго-процессом.
За несколько дней до операции больной зачастую оставляет
свои страхи и натягивает маску оптимизма. Чем ближе стано-
вится угроза образу тела, тем в большей мере человек стремится
свести к минимуму возможную опасность. При этом готовность
к тревожному реагированию не уничтожается, а лишь временно
блокируется - до тех пор, пока сигналы опасности находятся в
центре внимания, и остается в виде скрытых тенденций реагиро-
вания. Отрицание описывается как сверхоптимистические ожида-
ния, преуменьшающие возможную опасность и преувеличивающие
собственные возможности справиться с опасностью, шансы на по-
мощь со стороны других, свои цели или источники удовлетворе-
ния. Угроза образу тела, в частности, операция, способствует
активизации тормозимых в обычных условиях агрессивных тен-
денций, что осознанно или неосознанно ощущается человеком
как нарушение внутренних стандартов Супер-эго. Перед угрозой
образу тела личность спонтанно пытается снизить уровень трево-
ги постановкой компенсаторных целей, выполняющих ту же
функцию, что и детские фантазии, утешающие ребенка, когда
ему грозит опасность, - фантазии, позволяющие чувствовать
себя активным участником жизни, а не ее пассивной жертвой.
Хирургический стресс, таким образом, провоцирует примитив-
ные реакции, характерные для раннего детства.
147
Отрицание в кардиохирургическоб ситуации имеет свою спе-
цифику. Боязнь операции является общей особенностью всех
больных, ожидающих хирургического лечения. Однако если об-
щехирургические больные надеются на то, что операции все же
можно будет избежать, то больные сердечно-сосудистыми забо-
леваниями, напротив, мечтают о том, чтобы их допустили к
операции - единственному радикальному методу лечения. Тем
не менее, эти больные могут относиться к операции по-разному.
Реалистически воспринимающие заболевание, способствующее
зависимости, снижению уровня личностного функционирова-
ния, могут рассматривать операцию как шанс на возвращение к
прежней нормальной жизни. Хронически депрессивные по при-
чине роста инвалидизации могут относиться к операции как к
<санкционированному убийству>, при котором высока вероят-
ность смерти. Начиная с поступления в стационар и по мере
того, как операция становится все более реальной, первоначаль-
ный конфликт между желанием операции и страхом ее усилива-
ется, и больному приходится дополнять имеющиеся защитные
механизмы новыми из <неприкосновенного запаса> психики. К
началу операции они проявляются достаточно отчетливо, и сре-
ди них непременно присутствует отрицание:
1. Неподвижность во избежание страха дезинтеграции.
2. Возбуждение или приподнятое настроение с целью <пере-
крытия> депрессии и тревоги.
3. Сопротивление лечению, <состояние войны> как послед-
няя попытка отрицания болезни.
4. Общая недостаточность мобилизации <неприкосновенного
запаса>, при которой возникает паника, мысли об остановке
сердца во время операции и о смерти.
Возможно также включение таких защитных механизмов,
как амнезия, острые психотические явления, включая галлюци-
наторные состояния, деперсонализацию, параноид, депрессию.
Посладстия хирурпше- Возможны различные сочетания особенно-
ского стресса с точки стой психического и соматического состо-
зрвнм пскоаяалжза яния:
1. Улучшение физического состояния и ухудшение психиче-
ского состояния. Это характерно для лиц, имевших существен-
ные психологические затруднения до операции. Для некоторых
из них операция - психическая травма, с которой они пытают-
ся справиться невротическими приемами. Причина чаще заклю-
чается в специфическом личностном значении хирургического
стресса, а не в реальной угрозе жизни. Другие, адаптировавшись
к болезни и найдя такой стиль жизни удобным, не могут изме-
нить его при объективном выздоровлении.
2. Ухудшение физического и психического состояния. Лич-
ностные особенности больных первой и второй групп сходны.
Однако лица, принадлежащие ко второй группе, адаптируются
еще хуже. Главным симптомом является глубокая депрессия
(иногда аггравация).
3. Физическое и психическое состояние без изменений.
Обычно это хронически больные, считающие операцию беспо-
лезной; наиболее ригидные среди всех больных.
К. Кимбалл (С. Kimball), классифицируя специфические по-
слеоперационные реакции у кардиохирургических больных, об-
наружил наличие связи между особенностями психологической
защиты, отношения к будущему, предыдущей адаптации к жиз-
ненным стрессам, с одной стороны, и типами послеоперацион-
ных реакций, с другой (табл. 7). Выделение четвертой группы
спорно: либо в ней наблюдается принципиально иной способ
адаптации, либо депрессия выступает в качестве бессознатель-
ной защитной реакции на тревогу.
Ниже приводятся психологические особенности выделенных
групп:
1. <Адаптирующиеся> относятся к болезни наиболее реали-
стически.
2. <Симбиотические> сжились с болезнью и имеют связан-
ные с ней так называемые <вторичные цели>. В этой группе
сердечная декомпенсация связана со значительной стрессовой
жизненной ситуацией, например, утратой родителей, супруга
или ребенка, вступлением в брак и т.д.
3. <Тревожные> смотрят на будущее с позиций прошлой
жизни.
4. <Депрессивные> слабо ориентированы на будущее.
Разделение на группы имеет прогностическое значение, по-
зволяя заранее предвидеть реакцию больного на хирургическое
вмешательство.
е-
м

N

>>
К
5
к
g м
S
Й о
И <с
> У
"1
1
о w
>1
11
Ms5
Ф H s s s. < ? " u g. я M к g я a) В в e) 5 a 5 S Ї я S и " я в " 5 В gSg 51 я >> a, g. < > 5 > а <ч о) н U я о5о я ё 1 a a) м я 1 S <1>i<>4
зн5
ямP-0<
гкfcf tФФ
5 gоus
Ё- SnЯu
H SЇ о <> Я ь и м A P; a) ct ai0. и5 S о H s <5sM 1 2 ui Я< H gg s < t?s-В з я о С
0о
и 4п
<Я л
В; A M 0 nS ио я ё 5Я и X s >> 5 ёФ н g gl
И О >!S 1" 3 > S 51 ft8 я 1 S Sс9 a) a 4) B! я к о к stig g. g - Q. u к S? at M > " Я r 4 M i d " >i а) оt> о) Я 1 S S S s 8 а з
nи 0. ЬВ м
M
Я
"u
>4 1 мФ М КФ
tO 3ffSФ3 я
H a i-i1 S 1 Н О3 я 1 > я к u i S
Психологические причины ухудшения послеоперационного
состояния зависят в основном от личности и ее жизненных
проблем. Сразу после операции, помимо сугубо физиологиче-
ских причин, на первый план выступает проблема угрозы цело-
стности образа тела. После операции эмоциональное состояние
больного может варьировать от радостного возбуждения (<Я
выжил!>) до депрессии (<Я не надеюсь выжить>). При выписке
домой он обнаруживает, что окружающие ждут от него <здоро-
вого> поведения. Возникают проблемы экономической ответст-
венности, женитьбы, ранее избегаемой под предлогом болезни,
беременности и т.д. В этот период адаптации к новой жизни
психические отклонения могут заостряться.
После улучшения соматического состояния в послеопераци-
онный период больной вынужден решать жязнениыс проблемы,
которых он мог избежать вследствие болезни. Ухудшение состо-
яния позволяет избегать их и в дальнейшем. Это особенно харак-
терно для больных с детства: заболевание для них - важнейший
фактор формирования личности.
Постепенно потребность в зависимости усиливается, и, буду-
чи взрослым, больной удовлетворяет эту потребность с помощью
болезни. Такая же картина наблюдается в тех случаях, когда
больные регрессируют к зависимым ролям из-за длительности
болезни. Группу <высокого психологического риска> составля-
ют лица с высокой тревожностью (истощенные психологические
ресурсы препятствуют эффективной адаптации) либо с гедони-
стическими личностными особенностями, повышенным уровнем
психической активности и параноидными тенденциями (затруд-
нения в <подчинении> хирургической ситуации, негибкость).
По данным разных авторов, независимо от соматического состо-
яния, после операции на сердце ухудшение психического состо-
яния наблюдается в 1/4 - 1/3 случаев.
Выделяется пять психологических факторов развития т.н.
<хирургического заболевания>, т.е. заболевания, подлежащего
хирургическому лечению:
1. Склонность индивида к невротическим расстройствам,
включая ипохондрию, к симуляции хирургического заболевания.
Этот тип довольно редок.
2. Устойчивые типы поведения, способствующие возник-
новению хирургического заболевания (обычно травматическо-
го происхождения, например, в результате автокатастрофы).
Данный тип часто наблюдается у лиц, стремящихся к разреше-
нию психологических конфликтов игрой с опасностью, открыто
выражая агрессивные импульсы.
3. Психологический конфликт как фактор физиологических
нарушений. Выделение этого редкого типа предполагает изуче-
ние раннего детства и событий, предшествовавших заболеванию.
4. Наличие психологических факторов, вызывающих аггра-
вацию как модификацию хирургического заболевания. Для это-
го наиболее распространенного типа характерно неосознанное
стремление ухудшить свое состояние с целью получения опреде-
ленных психологических привилегий, например, повышенного
внимания и заботы со стороны окружающих.
5. Соматизация психологического конфликта, т.е. психологи-
ческий конфликт, проявляющийся соматическими симптомами.
Очень распространенный тип. Так, К. Кимбалл ведущим механиз-
мом возникновения психических осложнений после операции на
сердце называет конверсию, отмечающуюся в тех случаях, когда
наблюдаются атипичность симптомов, их причудливость; несоот-
ветствие эмоций их вербальному выражению; наличие <ключа> к
симптомам в истории жизни; развитие симптомов, символизирую-
щих тревогу, страх перед возвращением к семейным и профессио-
нальным ролям, реальную или воображаемую, в связи с болезнью,
потерю чего- (кого-) либо; наличие выраженных психопатологиче-
ских процессов (депрессия, расстройства мышления и др.).;
вторичные цели; сходство послеоперационных симптомов с
предоперационными. Например, распространенной конверсион-
ной реакцией является гипервентиляция легких, посредством ко-
торой больной, особенно склонный к отрицанию как попытке
справиться с тревогой, выражает свои бессознательные конфлик-
ты. Роль больного становится хронической, инвалидизируя паци-
ента. Она бывает особенно устойчивой в тех случаях, если
поддерживается семьей, друзьями и сослуживцами. Наиболее яр-
ко это можно наблюдать у лиц с прежде активной жизненной
позицией, превращающихся в пассивных, зависимых, постоянно
сосредоточенных на болезненных симптомах.
152
Отвивегм-ые
селедок-я
В отечественных исследованиях приобре-
тенных пороков сердца (см. гл. 5) показа-
но, что хирургическая травма многих
тканей, наркоз, потеря крови, использо-
вание аппарата искусственного кровооб-
ращения, нейрогуморальные нарушения,
рефлекторные влияния, кратковременное понижение дезинток-
сикационной функции печени приводят к тому, что даже мит-
ральная комиссуротомия без осложнений, проведенная на
закрытом сердце без применения искусственного кровообраще-
ния, сопровождается различными психическими нарушениями,
вплоть до выраженных психозов, особенно при наличии сомати-
ческих осложнений. Операция оказывает на больных мощное
стрессовое воздействие. Психотравмирующей становится карди-
охирургическая ситуация в целом: больной вынужден либо
немедленно согласиться на операцию, либо отказаться, понимая,
что в последнем случае его состояние будет ухудшаться. Психи-
ческие нарушения после операции носят преимущественно функ-
циональный характер. В послеоперационном периоде отмечается
несколько этапов. Например, В.В. Ковалев выделяет следующие
этапы:
1) астено-адинамический (1-3 сутки);
2) неврозоподобный (3-13 сутки);
3) период обратного развития астенических явлений (1-3
месяца).
В более отдаленные сроки после операции при улучшении
физического состояния нарушения в эмоциональной и личност-
ной сферах сохраняются или усугубляются, нарастает социаль-
ная дезадаптация, углубление ипохондрических черт характера,
фиксация на заболевании и страх перед возможными осложне-
ниями.
В проведенном нами сравнительном психодиагностическом
исследовании предоперационных больных с приобретенными по-
роками сердца, ожидающих в клинике операции на сердце,
больных непосредственно послеоперационного периода и боль-
ных с отдаленным послеоперационным катамнезом показало,
что однозначные тенденции в изменении психического состоя-
ния больных на этих разных этапах лечения отсутствуют:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34