Безусловно, от отношения больного к своему заболеванию,
124
Человек
в роли больвого
сформированности у него адекватной модели ожидаемых резуль-
татов лечения во многом зависит прогноз заболевания и уровень
социализации больного.
" С развитием медицинской социологии свя-
зано возникновение концепции <роли боль-
ного> (sick role), выдвинутой Т. Парсонсом
(Т. Parsons). Человек в роли больного зани-
мает в обществе особое положение. У него
есть обязанности: ожидается, что больной
хочет выздороветь и потому искать помощи, помогать врачу в своем
выздоровлении. Есть и особые права:
1. Он освобожден от обычных общественных обязанностей,
например, от посещения работы или учебы.
2. О нем заботятся другие.
" Конфликты с обществом разрешаются <ролью больного>; это
йфоисходит неосознанно, поэтому предлагается психосоматиче-
ские симптомы рассматривать в ряду неврозов. Некоторым не-
легко принять такой тип зависимости, другие легко расстаются
jte ним. Здесь имеют значение свойства личности. Операция сама
По себе не освобождает больных от прежнего страха произвести
йнеблагоприятное впечатление на окружающих, обременить
Уемью. Дж. Браун, М. Ролинсон (J. Brown, М. Rawlinson) пока-
Гйали, что на выход из так называемой роли больного (sick role)
1 после операции на открытом сердце не влияет сложность опера-
1ции, тяжесть состояния: имеет значение лишь склонность к
!? принятию роли больного. Лица, более устойчивые к вхождению
IB эту роль, легче и выходят из нее после операции.
Существует также понятие <поведение больного> (illness
i behavior), предложенное для описания различных типов поведе-
ния, возникающего у людей в результате восприятия и оценки
симптомов. Часто трудно отграничить истинные признаки бо-
лезни от индикаторов <поведения больного>.

Проблема взаимосвязи личности и болезни имеет длитель-
ную историю. В то же время, до сих пор проблема остается в
значительной степени недостаточно изученной в связи с ее слож-
ностью. Вследствие обилия концепций и понятий отсутствуют
четкие дефиниции личностных переменных как фактора риска
125
болюнж, угрожяющей
XlaBH (в> прямере
пржобретенинх
пороков сердца)
заболеваний. Не определены отвошенне личности к другим фак-
торам риска) мехавизмы взаимовлияний болезни и личности. В
настоящее время на горизонте новая волна исследований рола
личности в здоровье. От вопроса <Влияет ли личность на здо-
ровье?> требуется перейти к вопросу <При каких обстоятельствах
какие аспекты личности и каким образом влияют на здоровье?>
Развитие психологии и выход психологов в соматические клиники
предоставят возможность более глубокого исследования больных в
увеличения эффективности профилактических, лечебных и реаби-
литационных мероприятий.
3. Различные варианты ситуации соматической болезни
С-гуация тяхвлой хро- Сегодня во всем мире сердечно-сосудистые
<вскож соматической заболевания занимают ведущее место в
структуре общей заболеваемости и инва-
лидности. Одной из наиболее частых форм
поражения сердечно-сосудистой системы
являются приобретенные пороки сердца.
Это заболевание органического характера преимущественно ре-
вматической этиологии. Трагичность страдающих заболеванием
в том, что чаще всего порок сердца появляется в молодом
возрасте, разбивая жизненные планы человека, стоящего в самом
начале творческой жизни. Единственным методом радикального
лечения таких больных является хирургическое вмешательство.
Больные обладают специфическими личностными и социальны-
ми особенностями. Психические нарушения, в основном невро-
зоподобного характера, отмечаются, по данным разных авторов,
у 70 - 100 % больных. В отличие от психосоматических заболе-
ваний в узком смысле, т.е. заболеваний, в этиологии и патогенезе
которых психологический фактор занимает одно из главных
мест, соотношение психического и соматического у больных с
приобретенными пороками сердца носит скорее соматопсихиче-
ский характер. Возможные пути влияния заболевания при сома-
топсихических процессах на психическую сферу указываются в
руководстве М. Конечного, Р. Боухала (R. Копеспэ, М. Bouchal):
а) непосредственное действие на нервную систему под влия-
нием инфекции, лихорадки, метаболических изменений, токси-
ческих веществ;
б) рефлекторные реакции, например, изменение кровообра-
щения или мышечного тонуса;
в) нарушение влияния интерорецепции, воспринимаемого
центрально в виде ощущения давления, напряжения, боли,
жжения и т.п.;
г) вторичные расстройства, в первую очередь эмоциональ-
ные, усиленные сознанием болезни и ее возможных последст-
вий.
В целом, соматопсихические процессы при соматических бо-
дезнях настолько сложны, что по сей день отсутствует теоретиче-
ская концепция, их объясняющая. Повышенная подвижность
системы кардиоваскулярной регуляции по отношению к внешним
воздействиям приводит к особой зависимости между сердечно-со-
судистой системой и характеристиками реагирования со стороны
психики. Изучением психологических особенностей больных при
приобретенных пороках сердца занимались Дж. Браун, М. Ролин-
)сон (J. Brown, М. Rawlinaon), К. Кимбалл (С. Kimball), Г. Хен-
1рикс, Дж. Макензи, К. Алмонд (G. Henrichs, J. Mackenaie,
1 С. Almond), А. Якубик (A. Jakubik), Я.А. Бендет, Г.В. Дзяк,
iB.B. Ковалев, Б.Ю. Коржова, Л.А. Оганесян, С.М. Морозов,
1.К.А. Петров, В.П. Скумин, А.М. Суходольский и др.
1 Личностные компоненты, ситуации. Помимо общих законо-
1мерностей влияния болезни на личность при сердечно-сосуди-
ICTUX заболеваниях имеет место феномен, который Р. Джонсон
IR. Johnson) назвал социокультурной символикой сердца. В
1 своей жизни человек придает сердцу огромное значение. В лю-
1бом языке при описании характерологических особенностей че-
1ловека, различных качеств и черт слово <сердце> употребляется
1 очень часто. Свое благополучие и здоровье каждый из нас связы-
вает прежде всего с состоянием сердца и кровеносных сосудов.
> Целый ряд факторов, оказывающих тяжелое истощающее
воздействие, участвует в гекезе изменения психики у больных с
приобретенными пороками сердца: нарушение гемодинамики,
\ особенно мозговой, влияние ревматического процесса, патоло-
гическая интерорецепция из пораженных органов, нарушение
. всех видов обмена. Влияние длительного отрыва от работы до
операции проявляется в затруднении возникновения компенса-
торно-приспособительных реакций послеоперационного перио-
да, появлении неуверенности в своих силах, а также снижении
психической активности. У больных отмечены инертность, нере-
шительность, утрата волевой активности и жизненной стойко-
сти, потеря интереса к труду и жизни в целом, сужение круга
интересов, эгоцентричность, а также обидчивость, несдержан-
ность, редко встречающая агрессивность, недовольство судьбой,
зависть к здоровым людям, конфликтность, тревожная мнитель-
ность, инертность, пассивность. Наиболее распространенным ти-
пом отношения к болезни являются сензитивный и
эргопатический. Утомляемость больных проявляется прежде
всего в повышенной истощаемости активного внимания. Интел-
лектуальные изменения проявляются в икергоости мышления.
Эмоционально-волевая сфера характеризуется повышенной тре-
вожностью, эмоциональной неустойчивостью, безразличием к себе
и окружающим. В отдельных случаях снижение насыщаемости
крови кислородом ведет к эйфории. Многие больные считают,
что сам факт кардиохирургической операции дает им право на
получение инвалидности (т.н. <рентные> психологические уста-
новки). Это отрицательно воздействует на течение заболевания,
снижает качество жизни, способствует формированию патологи-
ческих черт личности. Отрицательные трудовые установки у
части больных после операции на сердце в значительной степе-
ни обусловливаются их личностными особенностями - пассив-
ностью, зависимостью, склонностью к дезадаптации в сложных
ситуациях. Большинство больных с послеоперационными не-
вротическими синдромами обладают тревожно-мнительным харак-
тером, что имеет особое значение при сочетании с соматическими
осложнениями операции.
В одной из наиболее крупных работ в данной области -
монографии В.В. Ковалева - систематизируются пограничные
нервно-психические расстройства больных, освещается динами-
ка психического состояния больных в отдаленные сроки после
хирургической коррекции пороков сердца. Изменения психики
больных можно объединить в две группы:
1) синдромы пограничных нервно-психических нарушений;
2) состояния, обусловленные органическим поражением го-
ловного мозга, вызванные трансформацией функциональных на-
рушений в структурно-органические.
Многими признается преобладание невротических расстройств
над психотическими, что означает существенную роль личност-
ных особенностей таких больных в ситуации болезни. За рубе-
жом многие исследования личности больных с приобретенными
пороками сердца опираются на положение о решающей роли
психологического фактора в патогенезе послеоперационных пси-
хических отклонений. На рис. 4 достаточно подробно отражено
влияние эмоционально-личностной сферы больного на течение
заболевания и его психологические последствия.
Социальные компоненты ситуации. Большинство больных
не связывают с операцией надежды на возвращение к активной
жизни, к труду, на поддержание и укрепление социального
статуса, расценивая ее лишь как возможность сохранения жиз-
ни. Несмотря на улучшение физического состояния, у больных
снижается уровень социально-трудовой адаптации. На возвра-
щение к труду у больных сильное влияние оказывает образова-
ние, квалификация, время возникновения заболевания. Вели
человек заболевает до 20 лет, т.е. до начала трудовой деятельно-
сти, он ориентируется на получение высшего или среднего спе-
циального образования, с последующим интеллектуальным или
легким физическим трудом. Поздно диагностированные пороки
неблагоприятны для трудового прогноза: лица среднего и тяжело-
го физического труда плохо переучиваются. Г.В. Дзяк, А.М. Сухо-
дольский определяли прогноз восстановления трудоспособности
больных ревматизмом, оперированных по поводу пороков сердца с
использованием психодиагностических методик и клинической
беседы. В результате факторного анализа полученных данных
было выделено два фактора, характеризующие уровни трудовой
адаптации больных ревматизмом в отдаленном послеоперацион-
ном периоде. Оказалось, что способствуют успешной трудовой
адаптации больных положительная трудовая установка, высокий
исходный профессиональный статус, а также высокий уровень
активности личности, самостоятельности, направленности на пре-
одоление болезни (см. рис. 4).
Среди препятствий восстановлению трудоспособности боль-
ных - отрицательная трудовая установка, низкий профессио-
нальный статус и ряд личностных особенностей: подчиняемость,
зависимость от окружающих, безынициативность, неуверенность в
себе, высокая чувствительность к стрессовым воздействиям. Таким
образом, отчетливо выделяются индивидуально-психологические
и социальные предпосылки трудовой адаптации больных. А. Нази-
ловской-Баруд и М. Маркиевичем (A. Nasilovska-Barud,
М. Markiewich) показано, что в стрессовых ситуациях больные с
трудом приспосабливаются к повседневным условиям жизни, об-
ладают низким порогом фрустрационной толерантности и склонны
к агрессивным реакциям.
h
5
Hi о
n м
и "
о ф
5 В
8 х
"
а) ><
М
1"
1
I
e
о о)
" <о. в <а
5 5 5
м мФо >вф
5 1
sg lss л1
feRS po
tf ФьСб EtiOf
<5 ё-её roSS
S5
1
ф о H
Я я я
и ? S
S И Ё.
S о
в
s
5
5 Ь в
р ! В
ф О
> И
S Ф И
?? Я Ї
5g
Ю о
g в
5 а

х

s
ggB
ц ь
t
м
5>
ф м и ф В X < 1 н о о Я >> сг в 5 а п > > See Я о Б 1 ф О 1 Я п Ф о a SS о м и\ /
4s plU 5 д 0 м с Н Ф 5 и Д х РГ я м х п и < в п Ф В а 5 aJ? S д, д о 3 s ы Я 5 5 й и ф ьф м 5 ц s я м о
5й g.8 ST я 1" 1a о 1 t=t
к d д К в Ф М з ч " я 1 1
5 s ! в) иS 1 3 1 f я S S
Ситуация психосоматиче- Ишемическая болезнь сердца и острый ин-
ского заболевмия, фаркт миокарда как крайняя форма ее
угрожающего жмих (на проявления - одно из наиболее распрост-
примеревшемпескож раненных сердечно-сосудистых заболева-
оолвзвн соояпа к OCTDO и г и
нии. Его часто называют эпидемией
го вфapктa миокард) цv е
XX века. Существует очень большое коли-
чество исследований личностных особенностей этих больных. При-
чина этому - очевидность связи психического и соматического:
психический фактор является одним из главных в возникновении
и течении болезни, а также выходе из нее. Однако многочисленные
исследования (например, Д. Бирн (D. Byrne), Дж. Блюменталь
(J. Blumenthal), В. Зикмунд, (V. Zikmund), В. Прайс (V. Price),
А. Фридман и Р. Розенман (A. Friedman, R. Roaenman), А.А. Гош-
таутас, Ю.М. Губачев, Н.В. Гуменюк, О.С. Копина, Р.В. Рожанец,
З.И. Янухпкевичюс) проведены с различных методологических по-
зиций, их данные часто противоречат друг другу и носят описатель-
ный характер. Поэтому в настоящее время можно говорить лишь о
накоплении эмпирического материала. Теоретического осмысления
данных все еще нет.
Личностные компоненты ситуации. Как ни парадоксально,
при ближайшем рассмотрении оказывается, что исследованиям
собственно личности не повезло: изучаются, как правило, от-
дельные социальные факторы, психопатологические особенности и
характеристики поведения. Поиски типа коронарной личности
начались еще в прошлом веке. В 1938 г. он был выделен и описан
в рамках концепции <профиля личности>, специфического для
каждого из семи психосоматических расстройств (<чикагской
большой семерки>). Впоследствии изучались отдельные психо-
логические характеристики вне связи с общей структурой лич-
ности. Преморбидные личностные особенности трудно было
отграничить от приобретенных под влиянием болезни, и был
сделан переход от категории <личность> к категории <поведе-
ние>, которая чаще всего и используется сейчас в исследованиях
ишемической болезни сердца.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34